Professional Documents
Culture Documents
Diajukan oleh:
M. Dony Hermawan J510185089
Dyah Fitriyana Sari J510185109
Moch. Iqbal Maulana J510185110
Pembimbing
Oleh:
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing:
Dipresentasikan di hadapan
ii
Daftar Isi
BAB I ...................................................................................................................................................... 1
STATUS PASIEN ................................................................................................................................. 1
A. IDENTITAS PENDERITA ..................................................................................................... 1
B. ANAMNESIS ............................................................................................................................ 1
C. PEMERIKSAAN FISIK .......................................................................................................... 3
D. RESUME................................................................................................................................... 5
E. DIAGNOSA .............................................................................................................................. 6
F. PROGRAM REHABILITASI MEDIK ................................................................................. 6
G. PENATALAKSANAAN .......................................................................................................... 6
H. PROGNOSIS ............................................................................................................................ 8
iii
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. AMH
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Madiun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tangal Pemeriksaan : 26 Desember 2018
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri punggung kiri yang menjalar hingga kaki kiri
1
Aktivitas sehari-hari pasien seperti berpakaian, berjalan ke toilet, sembahyang
(sholat), dan naik turun tangga terganggu karena nyeri punggung.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Serupa (+) 2 tahun lalu dan membaik setelah diterapi di bagian rehabilitasi medik
- Trauma (-)
- Hipertensi (-)
- Asam Urat (-)
- Kolesterol (-)
- Jantung, DM (-)
- Alergi (-)
Riwayat Kebiasaan
Kadang ketika pasien melakukan aktivitas rumah tangga seperti memasak, mencuci pakaian,
dan membersihkan rumah, pasien sering membungkuk ataupun jongkok dalam jangka waktu
yang cukup lama. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Status Fungsional
1. Mobilitas : terganggu
2. Aktifitas Sehari-hari : terganggu
3. Kognitiff : baik
4. Komunikasi : baik
2
Status Psikologis
Penderita merasa cemas dengan nyeri yang dirasakan, karena mengganggu aktivitas
kehidupan sehari-hari dan kegiatan rumah tangga.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5
Tanda Vital : Tekanan darah = 120/70 mmHg; Nadi = 60 x/menit; Respirasi = 20
x/menit; Suhu = 36,5 oC
VAS skor :4
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor
kiri=kanan
Leher : Trakea letak tengah, tidak ada pembesaran KGB
Thorax Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri
Perkusi : Batas jantung dbn
Auskultasi : S1S2 reguler, bising jantung(-)
Paru
Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi :suara dasar vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, lemas
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Tympani
3
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-
Status Lokalis
Regio Lumbosakral
Inspeksi : alignment vertebra lurus, edema (-), kemerahan (-), massa (-)
deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) setinggi L2 – S1, spasme otot (-)
Movement : Nyeri gerak (+), Krepitasi (-), fals movement (-)
Pemeriksaan neuromuskular
Status motorik dan sensorik extremitas inferior
Ekstremitas Inferior
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra
Gerakan Normal Normal
Kekuatan Otot 5/5/5 5/5/5
Tonus Otot Normal Normal
Atrofi Otot - -
Refleks Fisiologis Normal Normal
Refleks Patologis - -
L2 (fleksor panggul) 5 5
4
L3 (ekstensor lutut) 5 5
L4 (dorsofleksor
5 5
pergelangan kaki)
L5 (ekstensor jempol kaki) 5 5
S1 (plantarfleksor
5 5
pergelangan kaki)
Sensibilitas Normal Normal
Tes Provokasi
TEST Dekstra Sinistra
Lasegue - +
Patrick - -
Kontra Patrick - +
Valsava - -
Nafziger - -
D. RESUME
Pasien seorang wanita berusia 43th datang ke poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan utama
nyeri pada punggung sebelah kiri yang menjalar hingga kaki kiri. Nyeri dirasakan sejak ± 2
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul ±5-10 menit dan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri terutama dirasakan saat pasien mulai bergerak (misalnya saat memulai berdiri dan
shalat) dipagi hari. Nyeri berkurang dengan istirahat. Pasien memiliki riwayat seperti ini
sebelumnya ±2 tahun yang lalu, kemudian membaik setelah terapi di bagian rehabilitasi
medik. Vital sign dan pemeriksaan fisik dalam batas normal dan skor VAS 4. Pada status
lokalis regio lumbo-sacral nyeri tekan (+) setinggi L2-S1, spasme otot (-), LGS trunkus dbn,
LGS flexi hip joint 100°, pemeriksaan motoric dan sensorik dbn, test provokasi nyeri lasegue
dan kontra-patrick sinistra +
5
E. DIAGNOSA
Diagnosis klinis : Low Back Pain
Diagnosis topis : Discus intervertebralis lumbosacral
Diagnosis etiologi : Mekanik Kronik
F. PROGRAM REHABILITASI MEDIK
1. Impairment : nyeri punggung kiri yang menjalar ke kaki kiri
2. Disabilitas : kesulitan saat berpakaian, berjalan ke toilet, sembahyang (sholat),
dan naik turun tangga
3. Handicap : mengganggu pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
G. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa : Paracetamol 500 mg tablet 3x1 sehari
Non medikamentosa :
Fisioterapi
Evaluasi: kesulitan saat berjalan dan naik turun tangga karena nyeri punggung yang
menjalar ke kaki
Program: - Infrared di regio lumbosakralis ±6x/evaluasi
- TENS
- Massage regio lumbosacral
- Stretching exercise (Back exercise)
Okupasi Terapi
Evaluasi: -Gangguan sembahyang karena nyeri Punggung kiri (VAS 4)
- Gangguan aktivitas kehidupan sehari shalat.
Program: - Edukasi pasien untuk melakukan latihan peningkatan lingkup gerak dengan
aktivitas sehari-hari
6
Ortotik Prostetik
Evaluasi: apabila masih terasa nyeri pada punggung
Program: LSO (Lumbosacral orthose) saat ini belum diperlukan.
Psikologi
Evaluasi: Keadaan mental stabil, tidak ada gangguan kecemasan
Program: Saat ini belum diperlukan
Sosial Medik
Evaluasi:
Menilai kasur yang digunakan dan kursi.
Menilai cara penderita menggangkat dan membawa barang.
Program:
Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang padat dan datar.
Edukasi penderita untuk menggunakan kursi dengan punggung kursi berbentuk
huruf S.
Edukasi penderita cara sebelum shalat, mengangkat dan membawa barang
Edukasi
Waktu beraktivitas:
Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu
berat.
Waktu berdiri:
Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada lutut.
Waktu berjalan:
Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.
Waktu duduk:
Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.
Waktu tidur:
Sebaiknya menggunakan alas yang padat.
7
H. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam