BAB III :Tinjauan Kasus

A. Hasil Pengkajian Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. S DENGAN DX. UTAMA NYERI ACUT ISK
DI RUANG RAHMAT RSU PURBOWANGI
1) Identitas Pasien
Nama : NN. S
Alamat : Kalierang 6/8 Buniayu, Tambak.
Umur :22th
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :SMP
NO RM : 103120
Tgl masuk :17 0ktober 2016 ,Jam 07.15 WIB
Tgl pengkajian: 17 Oktober 2016, Jam 09.30 WIB
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. T
Alamat :Kalierang 6/8 Buniayu, Tambak
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Hub. Dengan klien : Anak kandung
3) Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah
4) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk IGD RS Purbowangi dengan mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 3
hari yang lalu. Di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm,injeksi cefotaxim 1
gr, injeksi ranitidin 50 mg, injeksi ketorolac 30 mg, dan terapi oral Urinter 1tablet,
paracetamol 1tablet . Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
hilang timbul, BAK terasa nyeri dan anyang anyangen.
P : nyeri bertambah pada saat BAK dan nyeri berkurang pada saat tidak BAK
Q : Nyeri seperti terbakar
R : perut bagian bawah ( supra pubik )
T : nyeri hilang kambuh tiap kali BAK
5) Riwayat Pnyakit Dahulu
Klien mnengatakan belum pernah mengalami sakit seperti yang sekarang ini
6) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti
Hipertensi dan menular seperti TBC
7) Pola Pengkajian menurut Virginia Henderson
1. Bernafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal

Saat dikaji :Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal tanpa

menggunakan alat bantu RR : 34x/menit

2. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat makan dengan normal 3 xsehari,
minum 10 gelas/hari
Saat dikaji : Pasien mngatakan dapat makan 3x sehari hanya makan ½ porsi
dan minum 10 gelas/hari
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dan BAK 4- 5 X sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak,
pasien BAK anyang anyangen tiap kali BAK
4. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Tidur malam cukup 6-7 jam/hari
Saat dikaji : pasien tidur siang 2 jam, dan tidur malam 5 jam

5.Bergerak

Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan mandiri

Saat dikaji : Pasien mengatakan aktivitas yang dilakukan terbatas hanya
tiduran
6. Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat memakai baju dengan mandiri
Saat dikaji : Pasien mengatakan memakai baju di bantu oleh keluarga
7. Suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan saat panas memakai kipas angin dan saat
dingin memakai jaket
 Saat dikaji : pasien memakai baju panjang dan selimut
8. Personal hygine
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2 xsehari dengan baik
Saat dikaji : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan bantuan
keluarganya.
9. Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
Saat dikaji : Pasien kurang dapat berkomunikasi dengan baik karena cemas
10. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan kondisi sebelum
sakit
Saat dikaji : Pasien merasa tidak nyaman karena merasakan nyeri seperti
terbakar tiap kali BAK.
11. Pola Ibadah
Sebelum sakit: Pasien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu dengan baik
Saat dikaji : Pasien mengatakan ibadan 5 waktu sambil tiduran
12. Bekerja
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan pekerjaan sehari hari.
Saat dikaji : Pasien tidak dapat bekerja seperti biasa
13. Bermain dan rekreasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk menghibur dirinya dengan pergi ke

tempat rekreasi.
Saat dikaji : Pasien ditemani keluarga
14. Belajar
Sebelum sakit : Pasien belum mengetahui tetang penyakitnya
Saat dikaji : Pasien selalu menanyakan kondisinya pada perawat dan tenaga
medis lainnya,pasien takut akan penyakitnya.
8) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : composmetis
2. TTV : TD : 120/70 mmhg N : 84x/menit S : 36,6 oC RR : 16 x/menit
3. Kepala : Rambut lurus berwarna hitam , kulit kepala tidak ada lesi
4. Wajah : simetris
 5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis
6. Mata : Konjungtiva anemis, sklea an ikterik
7. Hidung : Tidak ada polip, bersih
8. Mulit : Simetris, tidak ada sariawan
9. Telinga : Simetris, tidak ada serumen
10. Dada
a) Paru-Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
Palpasi : Vocal vremitus
Perkusi : Sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan
b) Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Tidak ada bising
c) Abdomen
Inspeksi : Perut cembung
Auskultasi : Bising usus 14 x/menit
Palpasi : nyeri tekan pada perut bagian bawah
Perkusi : Timpani
11. Genetalia : Tidak terpasang kateter
12. Ekstermitas :
Atas : Tangan kanan terpasang infus RL 20 x tpm
Bawah : Tidak oedem, kaki dapat di gerakan
9) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17-10-2016
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 12,8 g/dl 12-16 g/dl
Leukosit 17.500 mm3 4.800-10.800 mm3
Trombosit 310,000 150.000-450.000/mm3
Hematokrit 40% 37-47 %
 Ureum 13,1 mgr/dl 10-50
Kreatinin 0,9 mgr/dl 0,5-1,1
GDS 65 100-130
Hasil Urin :
Warna Kuning muda Kuning
Kejernihan Kuning Jernih
Protein (-) negatif Negatif
Reduksi (-) negatif Negatif
Bilirubin (-) negatif Negatif
Urobilirubin (-) negatif Negatif
Sedimen :
Lekosit Fuul Negatif
Eritrosit 15-18 4-5/LPB
Epitel Positif 1-2/LPB
Kristal (-) negatif (-) negatif

10). Terapi

Terapi yang diberikan pada tanggal 17-10-2016

Oral Parenteral
Urinter 3x1 tablet Radin 2 x 80 mg
Paracetamol 3x1 tablet Ketorolac 3 x 30mg
Cefotaxim 2x1 gr

B. Hasil Analisa Data Kasus

Nama : NN. S
Ruangan : Rahmat
Tanggal/jam Data Problem Etiologi
17-10-2016 DS : Klien mengatakan Agen Cidera Nyeri Akut
09.00 nyeri. Biologis
1. P : nyeri dirasakan
pada saat BAK dan
 nyeri berkurang saat
tidak BAK
2. Q : Nyeri seperti
terbakar
3. R : Perut kanan bawah
4. S : 6
5. T : nyeri tiap kali
BAK.
DO :
1. TD : 120/70
mmHg
2. N : 84 x/m
3. S : 36,6 oC
4. RR : 14 x/mnt
5. Ekspresi wajah
tampak menahan
sakit
17-10-2016 DS : klien mengatakan Infeksi saluran Gangguan
09.00 tiap kali BAK nyeri kencing Eliminasi Urin
,anyang- anyangen.
DO :
1. Pada pemeriksaan
Laboratorium :
Lekosit 17.500 mm3
2. Pada hasil Urin :
Lekosit : Fuul
17-10-2016 DS : Pasien mengatakan Nyeri `Distres spiritual
09 30 takut kalau sedang
merasakan nyeri.
DO : Pasien tampak
cemas, gelisah.

Prioritas Diagnosa
 1. Nyeri akut b.d agen cidera Biologi.
2. Gangguan Eliminasi Urin b.d Infeksi saluran kencing
3. Distres Spiritual b.d Nyeri

C. Intervensi Keperawatan
tanggal No Tujuan dan hasil Intervensi
Dx
17-10- 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
2016 selama 1 x 24 jam diharapkan status nyeri 1. Lakukan pengkajian
pasien membaik dengan kriteria hasil : nyeri secara
Indikator awal tujuan komprehensif
Mengenali kapan nyeri 2 4 2. Gali pengetahuan
terjadi dan kepercayaan
Menggambarkan faktor 3 5 pasien mengenai
penyebab nyeri
Melaporkan nyeri yang 2 4 3. Bantu keluarga
bertambah dalam mencari dan
Menggunakan 2 4 menyediakan
analgetik yang dukungan
direkomendasikan 4. Ajarkan penggunaan
Ket : teknik non
1: tidak menunjukan farmakologik
2: Jarang menunjukan (distraksi relaksasi)
3: Kadang meunjukan
 4: sering menunjukan 5. Berikan obat-obat
5: secara kontinyu menunjukan penurun nyeri yang
adekuat

17-10- 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor cairan

2016 selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi 2. Manajemen
gangguan eliminasi urin dengan kriteria cairan
hasil : 3. Latihan otot
1. Pola BAK tidak anyang anyangen. polos
2. Hidrasi. 4. Bantuan
3. Mengenali manajement infeksi berkemih
5. Bantuan
pemenuhan diri
eliminasi.
6. Manajemen
pengobatan.
17-10- 3 Setelah dilakukun tindakan keperawatan 1. Gunakan
2016 selama 1x24 jam diharapkan : komunikasi
Status Kenyamanan teraupetik
Indikator Awal Tujuan dalam
Kecemasan 3 5 membangun
Ketakutan 3 5 hubungan
saling percaya
dan carring.
2. Dengarkan
perasan lkien.
3. Tunjukan
empati terhadap
ekspresi
perasaan klien .
4. Pastikan pada
klien bahwa
perawat selalu
 ada untuk
mendukung
individu
melewati masa
menyakitkan .
5. Ajarkan metode
relaksasi dan
Imajinasi
terbimbing.
6. Rujuk pada
penasehat
Spiritual yang
dipilih klien .

IMPLEMENTASI
Tgl No DX Iplementasi Respon TTD
17 -10 -2016 1 Monitor KU dan TD: 120/70
JAM 11.00 TTV mmhg, Nadi:
88x /mnt, RR :
18X/mnt,
Suhu: 37 c
17-10-2016 1 Mengkaji Skala nyeri 6
Jam 11. 15 tingkat nyeri

17-10-2016 1 Mengajarkan Klien merasa

Jam 11.17 tehnik releksasi lebih nyaman
distraksi setalah
diajarkan
relaksasi
distraksi
17-10 -2016 1 Kolaborasi Obat injeksi
Jam 13.00 dengan dokter ketorolac 30
untuk mg iv bolus
pemberian
analgetik .
17-10-2016 2 Memonitor Terpasang
Jam 10.30 caiaran infus RL 20 tpm
Pasien minum
air putih 9-10
gls/hr.
17-10-2016 2 Menganjurkan Pasien setiap
Jam 10.30 pasien untuk kali BAK agar
Latihan Otot mengalirkan
Polos kran kamar
mandi terlebih
dahulu untuk
memperlancar
BAK.
17-10-2016 2 Memberikan Injeksi
Jam 13.00 antibiotik cefotaxim 1gr
17-10-2016 3 Menggunakan Pasien
Jam 13.20 komunikasi kooperatif
teraupetik
untuk mencapai
hubungan
saling percaya.
17-10-2016 3 Menunjukan Pasien
Jam 13.25 Empati kooperatif
terhadap
 ekspresi
perasaan klien
17-10-2016 3 Mengajarkan Pasien tampak
Jam 13.30 metode memahami
relaksasi dan dan mengerti
Imajinasi metode yang
terbimbing. diajarkan.

EVALUASI

Tgl NO DX Catatan TTD

Perkembangan
17-10-2016 1 S:Klien mengatakan
Jam 14.00 nyeri berkurang.
P:Nyeri berkurang
saat BAK.
Q: Nyeri seperti
terbakar
R: Perut bagian bawah
S:4
T : Nyeri timbul saat
BAK.
O: Klien tampak
menahan nyeri
A : Masalah nyeri
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi.
17-10-2016 2 S: Klien mengatakan
Jam 14.05 masih nyeri tiap kali
BAK.
O:Pada hasil Lab.
Menunjukan Lekosit
meningkat, hasil
Sedimen urin Lekosit
:Fuul
A: Masalah belum
teratasi
P:Lanjutkan
intervensi.

17-10-2016 3 S:Pasienmengatakan
Jam 14.15 sudah tidak takut
kalau merasakan
nyeri.
O : Pasien tampak
tenang dan Rileks.
A : Masalah teratasi.
P:LanjutkanIntervensi.