EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA EN EDAD EDULTA

DEPRESIÓN
Blanca Martínez-Albelda Castillo
Blancapsicologia.martinez@gmail.com

EVALUACIÓN

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

1.- ENDÓGENA-REACTIVA

Distinción señalada por Moebius en el siglo XIX que alude a la distinción entre
depresiones biológicas (endógenas) y depresiones psicosociales (reactivas).
Aunque esta distinción etiológica no tiene ningún apoyo empírico, se usa para
distinguir 2 subtipos de depresión que difieren en sus síntomas, pero no en su
etiología:

• Depresión endógena: Actualmente se la conoce como “melancolías”. Son

aquellas con mayor sintomatología vegetativa (pérdida de peso, insomnio,
etc.) Y más síntomas graves (suicidio) y más recurrentes. Presenta una mejor
respuesta a los psicofármacos.
• Depresión reactiva: Término inadecuado por su vaguedad, y sin apoyo
empírico. Se ha empleado indistintamente para designar depresiones
neuróticas, debidas a estresores, o menos graves. La presencia detectable
de un estresor causal de un trastorno anímico debería considerarse
inicialmente dentro de la categoría diagnóstica de “trastorno de ajuste.”

2.- PSICÓTICA-NEURÓTICA

Depresión neurótica: Término inadecuado, por su imprecisión conceptual, cuyo

significado más habitual es el de la distimia. “Neurótico” se refiere a un
trastorno en el que no hay delirios o alucinaciones, de gravedad ligera o
moderada.

Depresión Psicótica: Cualquier episodio depresivo, se dé en un trastorno

depresivo o en un trastorno bipolar, en el que aparezcan alucinaciones y
delirios. No debe emplearse como sinónimo de depresión grave o con
cualquier otro sentido que no sea puramente sintomatológico.

Las clasificaciones DSM no presentan esta diferencia psicótica- neurótica.

1
3.- UNIPOLAR-BIPOLAR (clasificación actual)

Esta es la clasificación que se emplea actualmente en los sistemas de clasificación

oficiales. La distinción es descriptiva y sintomatológica no causal.

Trastorno bipolar: trastorno del estado de ánimo en el que exista o haya existido
alguna vez un episodio maníaco o hipomaníaco (existan o no episodios
depresivos). Un paciente que tenga un episodio de manía y nunca haya tenido
uno de depresión, también se diagnostica como “bipolar”.

Trastorno unipolar: El sujeto tiene episodios de depresión sin que nunca haya
padecido un episodio maníaco. Los unipolares son 10 veces más frecuentes que
los bipolares.

4.- PRIMARIA-SECUNDARIA

Esta clasificación fue planteada por el grupo de la Universidad de San Luis de

Missouri

Trastorno afectivo primario: No hay presencia actual o pasada de otro cuadro

distinto al afectivo. Las personas con trastornos primarios o “puros” están bien entre
cada episodio, pero tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios. Las
terapias usadas son más directas.

Trastorno afectivo secundario: trastorno afectivo en el que existen historias de

enfermedades médicas o cuadros psicopatológicos que complican el cuadro
afectivo y su manejo clínico. Tienen menor riesgo de suicidio, excepto en el caso
de que se dé alcoholismo. Las terapias indicadas intervienen simultáneamente el
problema afectivo y los otros trastornos del paciente, por lo que son de manejo
clínico más complicado.

La distinción primario-secundario alude sólo al orden de presentación, depresión

como trastorno principal o como desencadenante de otro trastorno.

5.- CLASIFICACIÓN DEL DSM-IV Y DEL DSM-5

El concepto clave para comprender el diagnóstico de los trastornos del estado de

ánimo es el de “episodio”.

Estos episodios no se diagnostican como entidades independientes, pero

constituyen la base de los trastornos. Son la esencia de los diagnósticos de los
trastornos, nos sirven para el posterior diagnóstico de los trastornos.

El DSM-IV y su revisión posterior (DSM-IV-TR) distinguen 4 tipos de episodios

afectivos: El episodio depresivo mayor, el episodio hipomaniaco, el episodio
maniaco y el episodio mixto.

2
Criterios para el episodio depresivo mayor DSM-IV-TR

A. Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un período de 2

semanas, que presentan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los
síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdidas de interés o de la
capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a

enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes
con el estado de ánimo.

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo
indica el propio sujeto (p.ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada
por otros (p.ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede
ser irritable.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas

o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según
refiere el propio sujeto u observan los demás).

3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p.ej., un

cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del
apetito casi cada día. Nota: En los niños hay que valorar el fracaso en lograr los
aumentos de peso esperables.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los

demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden

ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por
el hecho de estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi

cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación

suicida recurrente sin plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse.

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (p,e., una
droga, un medicamento o una enfermedad médica (p.e., hipotiroidismo))
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p.e., después
de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o
se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones

3
mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento
psicomotor.

Clasificación del DSM-IV y del DSM-5

Los trastornos depresivos desde el DSM-5:

• Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo.

• Trastorno de depresión mayor.
• Trastorno depresivo persistente (distimia).
• Trastorno disfórico premenstrual.
• Trastorno depresivo inducido por una sustancia o medicamento.
• Trastorno depresivo debido a otra afección médica.
• Otro trastorno depresivo especificado.
• Otro trastorno depresivo no especificado

DESCRIPCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

SÍNTOMAS DEPRESIVOS

A) SÍNTOMAS ANÍMICOS

La tristeza está presente en todas las personas que presentan depresión. Aunque
los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad son los más
habituales, a veces predominan la irritabilidad, la sensación de vacío o
nerviosismo. En casos de depresiones graves, el paciente puede negar
sentimientos de tristeza, suelen comunicar que son incapaces de tener ningún
sentimiento.

B) SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES

• Estado de inhibición es uno de los aspectos subjetivos que más dolor

produce en los pacientes.
• Apatía, indiferencia y anhedonia.
• A nivel conductual:
o Retardo psicomotor, la inhibición conductual más grave. Se trata de
un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el
habla, el gesto y una inhibición motivacional casi absoluta.
o En casos extremos puede llegar al “estupor depresivo” estado
caracterizado por mutismo y parálisis motora, es similar al estupor
catatónico.

C) SÍNTOMAS COGNITIVOS

• Puede estar afectada la memoria, la atención y la concentración.

4
 • El contenido de las cogniciones que pueden tener éstos pacientes es que
la valoración que hacen de sí mismos, de su entorno y de su futuro suele ser
negativa.
• Autoculpación, autodepreciación y pérdida de autoestima.

D) SÍNTOMAS FÍSICOS

• Problemas de sueño, como es el insomnio (problemas para quedarse

dormido, despertares frecuentes, o despertar precoz). En un pequeño
porcentaje se da hipersomnia.
• Fatiga, la pérdida de apetito y disminución de la actividad y deseos
sexuales. En hombres puede darse dificultad en la erección.
• Molestias corporales difusas, dolores de cabeza, de espalda, náuseas,
estreñimiento, micción dolorosa, etc. Los síntomas físicos se consideran a
veces, como línea divisoria entre la depresión normal y la clínica. Estos
síntomas son los que suelen provocar que la persona se decida a buscar
ayuda.

E) SÍNTOMAS INTERPERSONALES

• Deterioro en las relaciones con los demás

• Disminución del interés por la gente.

Por éste motivo, los pacientes deprimidos sufren el rechazo de las personas que les
rodean, haciendo esto que se aíslen aún más.

CLASIFICACIÓN Y CUADRO CLÍNICO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Episodio Depresivo Mayor

Desde el DSM-IV, cualquier episodio depresivo, ya se dé en el trastorno depresivo

mayor o en el bipolar, puede ser calificado adicionalmente con los adjetivos:
melancólico, atípico o catatónico.

El DSM-IV-TR, al igual que el DSM-IV, plantea distintos niveles de gravedad:

• LIGERO: pocos síntomas más que los mínimos requeridos; bajo deterioro
social o laboral. - MODERADO: deterioro sociolaboral moderado.
• GRAVE NO PSICÓTICO: bastantes más síntomas de los mínimos necesarios,
deterioro sociolaboral alto. CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS: delirios y
alucinaciones. El tipo de síntomas psicóticos existentes pueden afectar al
curso del trastorno (ver si son congruentes/incongruentes con el estado
anímico).
• EN REMISIÓN PARCIAL: entre ligero y remisión total.
• EN REMISIÓN TOTAL: sin síntomas pasados dos meses

Especificadores de gravedad y curso que propone el DSM-5 para el episodio único

y el recurrente:
• LEVE: pocos o ningún síntoma más que los necesarios para cumplir los
criterios diagnósticos, la intensidad de los síntomas causa malestar pero es

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 manejable y los síntomas producen poco deterioro en el funcionamiento
social o laboral.
• MODERADO: el número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el
deterioro funcional están entre los especificados para “leve” y “grave”.
• GRAVE: el número de síntomas supera notablemente a los necesarios para
hacer el diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran malestar y
no es manejable, y los síntomas interfieren notablemente en el
funcionamiento social y laboral.

Con características psicóticas: se presentan delirio y/o alucinaciones:

• Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo:

contenido en consonancia con los temas depresivos típicos de
incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, delirio nihilista (la
persona cree estar muerta) o castigo merecido.
• Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo: el
contenido no implica los temas depresivos típicos de incapacidad
personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido; o el
contenido es una mezcla de temas congruentes e incongruentes con el
estado de ánimo.

EN REMISIÓN PARCIAL: Los síntomas del episodio de depresión mayor

inmediatamente anterior están presentes pero no se cumplen todos los criterios o,
tras un episodio de este tipo, existe un periodo de menos de dos meses sin ningún
síntoma significativo de episodio depresivo mayor.

EN REMISIÓN TOTAL: durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas
significativos del trastorno.

NO ESPECIFICADO.

TIPOS DE EPISODIOS (especificadores sintomatológicos)

• Episodios depresivo mayor con síntomas melancólicos: Un síntoma entre

pérdida de placer y falta de reactividad a los estímulos placenteros; más
tres de: cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo, empeoramiento
matutino, despertar precoz, enlentecimiento/agitación psicomotora,
anorexia o pérdida de peso, culpabilidad excesiva o inapropiada.
• Episodios depresivo mayor con síntomas catatónicos: Dos de los siguientes:
inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo,
peculiaridades del movimiento y ecolalia/ecopraxia.
• Episodios depresivo mayor con síntomas atípicos:
o Reactividad del estado de ánimo (mejora en respuesta a situaciones
positivas); dos síntomas de: aumento de peso/apetito, hipersomnia,
abatimiento (= parálisis plúmbea), sensibilidad al rechazo
interpersonal (de larga duración, no limitado al episodio).

6
 o Tiene un significado histórico (atípica en contraposición con las
presentaciones más clásicas de depresión agitada, “endógena”,
que eran la norma cuando la depresión se diagnosticaba
raramente en pacientes ambulatorios y casi nunca en adolescentes
o en adultos jóvenes) y actualmente no connota una presentación
clínica inhabitual como el término podría implicar.
• Episodios depresivo mayor de inicio en el postparto: Se trata de un
especificador que se puede aplicar al episodio actual o, si actualmente no
se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, o al
episodio depresión mayor más reciente si el inicio de los síntomas del
estado de ánimo se produce durante el embarazo o en las 4 semanas
después del parto. Los episodios del estado de ánimo se pueden iniciar
durante el embarazo o en el posparto.
El 50% de ellos comienzan en realidad antes del parto. Las mujeres con
episodios de depresión mayor en el periparto con frecuencia sufren
ansiedad grave e incluso ataques de pánico.

• Episodios depresivo mayor con patrón estacional: Este especificador se

aplica al trastorno de depresión mayor recurrente. Los criterios B, C, y D son
los mismos que los del DSM-IV-TR. En el criterio A, ahora (DSM-5) es: Ha
habido relación temporal regular entre el inicio de los episodios de
depresión mayor en el trastorno de depresión mayor y un momento del año
particular, por ejemplo, en otoño o invierno. Este especificador se puede
aplicar al patrón de episodios de depresión mayor en el trastorno de
depresión mayor recurrente. La característica esencial es la aparición y
remisión de episodios de depresión mayor en momentos del año
característicos. En la mayoría de casos los episodios comienzan en otoño o
invierno y remiten en primavera.
Este patrón de aparición y remisión de los episodios tiene que haber
sucedido durante un periodo de al menos dos años, no se tienen que
haber dado episodios no estacionales durante este periodo. Con
frecuencia se caracteriza por una importante presencia de energía,
hipersomnia, sobrealimentación, aumento de peso y anhelo de
carbohidratos.

• Trastorno depresivo con ansiedad (nuevo en DSM-5): Necesaria la

presencia de dos o más de los síntomas siguientes durante la mayoría de los
días de un episodio de depresión mayor o trastorno depresivo persistente o
distimia:

o Se siente nervioso o tenso.

o Se siente inhabitualmente inquieto.
o Dificultades para concentrarse debido a las preocupaciones.
o Miedo a que pueda suceder algo terrible.
o El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.

7
 Especificar la gravedad actual:
o Leve: dos síntomas.
o Moderado: tres síntomas.
o Moderado-grave: cuatro o cinco síntomas.
o Grave: Cuatro cinco síntomas y con agitación motora.
La ansiedad se aprecia como característica destacada tanto del trastorno
bipolar como de depresión mayor.

• Trastorno depresivo con características mixtas (nuevo en DSM-5):

Al menos tres síntomas maníacos/hipomaníacos siguientes están presentes casi
o todos los días durante la mayoría de los días de un episodio de depresión
mayor:

1. Estado de ánimo elevado, expansivo.

2. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a
gran velocidad. Aumento de la energía dirigida a un objeto (social, en
el trabajo o la escuela, o sexual.).
5. Aumento de la energía dirigida a un objeto (social, en el trabajo o
sexual)
6. Implicación aumentada o excesiva en es que tiene muchas
posibilidades de consecuencias dolorosas (ej: dedicarse de forma
desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones
de dinero imprudentes)
7. Disminución de la necesidad de sueño (se siente descansado a pesar de
dormir menos de lo habitual)
Los síntomas mixtos son observables por parte de otras personas y
representan un cambio de comportamiento habitual del individuo.

En individuos cuyos síntomas cumplen todos los criterios de manía o

hipomanía, el diagnóstico será trastorno bipolar I o II. Los síntomas mixtos no se
pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej.: una droga, un
medicamento u otro tratamiento). Las características mixtas asociadas a un
episodio de depresión mayor son un factor de riesgo significativo para el
desarrollo de trastorno bipolar I o bipolar II.

Episodio depresivo mayor:

Se emplea para describir a una persona que presenta un Episodio depresivo

mayor y además cumple una serie de condiciones adicionales:

a) Nunca ha tenido un episodio de manía o de hipomanía (si lo hubiese sería

un “Trastorno bipolar”).

b) No se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo u otro

trastorno psicótico. Se pueden diagnosticar dos tipos de trastornos depresivo
mayor: Puede ser de episodio único (son los casos en los que el episodio
actual es el 1º que ha tenido en su vida). Y puede ser recurrente, recidivante

8
 (casos en los que ha habido por lo menos algún otro episodio depresivo mayor
en su vida).

Curso: Es muy variable. La mayor parte de las personas se recuperan en uno o dos
años y un 15% serán crónicos (duración de dos o más años).

EPIDEMIOLOGÍA

• Más frecuente en mujeres que en hombres.

• Nivel socioeconómico no tiene un efecto relevante en las tasas de
depresión clínica, aunque, también se observa que estas tasas se triplican
en personas en paro laboral.
• La depresión es dos veces más frecuente en ambientes urbanos que en
rurales.
• Mayor riesgo en adultos jóvenes (25 a los 44 años), a partir de esa edad el
riesgo de padecerlo disminuye, tanto en hombres como en mujeres.
• La edad media de inicio: 35 años. Siendo los trastornos depresivos 10 veces
más frecuentes que los bipolares.

Factores de riesgo para la cronificación:

-Tardanza en buscar tratamiento

-Nivel socioeconómico bajo
-Existencia de síntomas psicóticos, se recuperan más lentamente

Factores que incrementan la probabilidad de recurrencia/recaídas (Vázquez y

cols., 2005):

-Que existan episodios maníacos o hipomaníacos

-Antecedentes de cronicidad previa
-Mayor número de episodios previos
-Mayor gravedad del episodio inicial
-Que exista una mala respuesta al tratamiento agudo
-Comienzo tardío del primer episodio
-Mayor edad actual
-Pocas semanas o meses transcurridos desde el último episodio
-Presencia de estresores psicosociales crónicos

Edad de aparición, los datos recientes cuestionan los resultados anteriores: la

edad de inicio ha decrecido en las últimas 4 generaciones y parece que cuanto
más precoz es el inicio, la probabilidad de recurrencia es mayor.

En el DSM-5, dentro de los criterios para el trastorno de depresión mayor, se

incluyen los criterios para el episodio de depresión mayor y recurrente.

Criterios para el trastorno de depresión mayor DSM-5

A. Cinco (o mas) de los siguientes han estado presentes durante el mismo

periodo de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o

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 (2) pérdida de interés o de placer: (*nota: no incluir síntomas que se
puedan atribuir claramente a otra afección médica):
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del dia, casi todos los
días, según se desprende de la información subjetiva (ej.; se siente
triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras
personas (ej.: se le ve llorando). Nota: en niños y en adolescentes, el
estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas
las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se
desprende la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso
(p.e.: modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o
disminución o aumento de apetito casi todos los días. Nota: en
niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por
parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o
de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada
(que puede ser delirante) todos los días (no simplemente el
autoreproche o culpa por estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para
tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información
subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
9. Pensamientos de muertes recurrentes (no solo miedo a morir), ideas
de suicidio recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o
plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o
de otra afección médica (*nota: los criterios A-C constituyen un episodio de
depresión mayor)(*nota: las respuestas a una pérdida significativa (ej.:
duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una
enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de
tristeza intensa, rumiación a cerca de la pérdida, insomnio, pérdida del
apetito y pérdida de peso que figuran ene l criterio A, y pueden simular un
episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o
considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar
atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además
de respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere
inevitablemente el criterio basado en la historia del individuo y en las
normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la
pérdida)
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno

10
 delirante u otro trastorno no especificado del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco (*nota: esta
exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o
hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de otra afección médica)

Procedimientos de codificación y registro: el código diagnóstico del trastorno de

depresión mayor se basa en si es un episodio único o recurrente, la gravedad
actual, la presencia de características psicóticas y el estado de remisión. La
gravedad actual y las características psicóticas sólo están indicadas si se cumplen
actualmente todos los criterios para un episodio de depresión mayor. Los
especificadores de remisión solo están indicados si actualmente no se cumplen
todos los criterios para un episodio de depresión mayor.

Especificador de gravedad/curso:

• Leve
• Moderado
• Grave
• Con características psicóticas
• En remisión parcial
• No especificado

Episodio recurrente: debe haber un intervalo mínimo de dos meses consecutivos

entre los episodios, durante el cual no se cumplan los criterios para un episodio de
depresión mayor.

Si existen características psicóticas, codificar el especificador “con características

psicóticas” independientemente de la gravedad del episodio. A la hora de
registrar el nombre de un diagnóstico se enumerarán los términos en el orden
siguiente: trastorno de depresión mayor episodio único o recurrente,
especificadores de gravedad/psicótico/remisión y a continuación todos los
especificadores siguientes sin código que sean aplicables al episodio actual.

Especificar:

- Con ansiedad.
- Con características mixtas.
- Con características melancólicas.
- Con características atípicas.
- Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.
- Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo.
- Con catatonia.
- Con inicio en el periparto.
- Con patrón estacional

11
 Diagnóstico diferencial

Trastorn Tr. Enfermedad Duelo Demencia Tr bipolar Tristeza Ansiedad

os Adaptativo médica
s

Diferen Aconteci- Provocada Pérdida Al menos un Sentimiento Estado de

cias miento vital fisiológicam de un Desorienta- episodio proporcion ánimo
estresante ente por una ser ción maníaco o al a causa centrado en
enfermedad querido hipomaníac desencade el futuro
Deterioro o por abuso Presencia o (logorrea, nante (hipervigilant
recuperabl de Persiste de pensamient e, sin ritmos
e tras el sustancias menos síntomas o acelerado, Incumple circadianos)
estrés de 2 cognitivos ideas de criterios de
Asociación meses. (Yetsavage grandeza, duración o Insomnio de
Rara vez temporal – intensidad conciliación
excede de disminución
con el inicio Minimental) del sueño)
6 meses de una Sueños
enfermedad Deterioro angustiosos
laboral,
síntomas
psicóticos

Ejempl Cambio Alcoholismo, Grandes Suspenso TAG

o biográfico: cáncer, dilapidacion de
separación hipertiroidism es de dinero asignatura, Temores,
, jubilación, mo, hepatitis en compras ruptura de preocupació
paro, o proyectos pandilla n
cambio de insensatos
domicilio

Complicaciones

- Alteración del funcionamiento social y laboral; estas consecuencias son

más fuertes en depresiones mayores recurrentes que en depresiones
mayores de episodio único
- La complicación más grave de la depresión es el suicidio

TEORÍAS

Teorías psicodinámicas

• Karl Abrahm: exacerbación constitucional heredada del erotismo oral;

intensificación de las necesidades y frustraciones

12
 • Freud: diferenció reacciones depresivas normales (melancolía) de
reacciones por la pérdida. de un ser querido (duelo). Superyó
excesivamente exigente que crea culpa.
• Teoría de las relaciones objetales: autoestima se determina por las
relaciones madre-hijo.

Teorías psicodinámicas más recientes: Las personas depresivas habrían perdido un

objeto amado (separación, muerte o rechazo) y se volverían muy sensibles a la
pérdida (diátesis).

• Blatt, Bowlby, Arieti y Bemporad: 2 tipos diferentes de depresión:

o Depresión anaclítica è dominada por el otro o dependiente.
o Depresión introyectiva è dominada por las metas o autocrítica.

Teorías conductuales

Tienen su base teórica en las teorías del aprendizaje, en especial en el

condicionamiento operante. Según Skinner, la principal característica de la
depresión es una reducción generalizada en la frecuencia de las conductas.

• Ferster: reducida frecuencia de conductas reforzadas positivamente y

exceso de conductas de evitación o escape. Opina que muchas de las
conductas depresivas permiten al individuo evitar los estímulos aversivos o
situaciones desagradables en que podría esperar una reducción de
refuerzos positivos, de manera que tales conductas se mantienen por
reforzamiento negativo (no levantarse de la cama).
• Lewinsohn: pérdida o falta de refuerzos positivos contingentes a la
conducta en los principales dominios vitales, con baja autoestima y
desesperanza como consecuencias. La depresión se mantiene ACP por
refuerzo social positivo, y ALP porque el rechazo implica reforzamiento
reducido que mantiene la depresión.
• Costello: pérdida general de la efectividad de los reforzadores que sería
causa suficiente y necesaria y llevaría a la pérdida de interés por el medio.

Teorías centradas en el procesamiento de la información:

• Teoría de Beck: Distorsión en el procesamiento de la información; tríada

cognitiva negativa (causa suficiente próxima). Son cogniciones que
implican una visión negativa del yo, del mundo personal y del futuro y que
formarán parte intrínseca de la depresión constituyendo, además, una
causa suficiente próxima al trastorno:
o Visión negativa de sí mismo: como alguien inútil, indeseable, sin valor
y culpable de las circunstancias negativas que le rodean.
o Visión negativa del mundo: percibe las demandas de su medio
como excesivas o llenas de obstáculos insuperables.
o Visión negativa del futuro: en el futuro aumentarán las dificultades o
el sufrimiento.

13
El tipo de estresor que activa un esquema depresógeno varía según la estructura
de personalidad del individuo. En la teoría cognitiva, los rasgos de personalidad
son esquemas cognitivos de un orden jerárquico superior a los otros esquemas.

Error cognitivo Definición

Inferencias arbitrarias Proceso de llegar a una conclusión sin

evidencia que la apoye o con evidencia
contraria a la conclusión.

Abstracción selectiva Valoración de una experiencia centrándose

en un detalle específico fuera de su contexto
e ignorando otros elementos más relevantes
de la situación

Generalización excesiva Proceso de extraer una conclusión o elaborar

una regla general a partir de uno o varios
hechos aislados y aplicarla tanto a situaciones
relacionadas con el hecho en cuestión como
no relacionadas.

Magnificación y minimización Errores cometidos al evaluar la magnitud o la

significación de un acontecimiento
incrementando o disminuyendo su
significación.

Personalización Tendencia y facilidad para atribuirse sucesos

externos sin base firme para realizar esta
conexión.

Pensamiento absolutista y Tendencia a clasificar todas las experiencias

dicotómico en una o dos categorías opuestas,
seleccionando las categorías del extremo
negativo para describirse a sí mismo.

La cadena de acontecimientos que desencadena la depresión en la teoría de

Beck adopta la forma del modelo diátesis – estrés, modelo no estadístico y no se
centra en experiencias pasadas.

• Hipótesis de la activación diferencial de Teasdale:

A partir de la Tª de Beck y del modelo de redes asociativas de Bower. Es un

modelo de vulnerabilidad-estrés. El inicio de la depresión tras la ocurrencia de un
suceso estresante. Esta activación se propaga a los nodos o constructos cognitivos
asociados. Se producen bucles cognitivos, relación recíprocamente reforzante
entre estado de ánimo deprimido y procesamiento cognitivo negativo.

Para Teasdale, las claves de la depresión son los constructos cognitivos activados
una vez el sujeto está deprimido (activación diferencial).

14
Teorías cognitivo – sociales
• Indefensión aprendida (Seligman):

Expectativa de incontrolabilidad (pérdida percibida de control del ambiente). NO

modelo de diátesis – estrés (posible pregunta de examen)

• Teoría reformulada de la indefensión aprendida (Abramson, Seligman y

Teasdale):

Estilo atribucional: interno/externo, estable/inestable, global/específico.

Abramson y su equipo reformularon la teoría y hacen un análisis atribucional que

apela a 3 dimensiones atribucionales:

o Internalidad – extrernalidad: Si en esa explicación sobre la causa de

la incontrolabilidad se atribuye la falta de control o factores internos,
se produce un descenso de la autoestima; Si se hace la atribución a
factores externos, aumenta la autoestima.
o Estabilidad – inestabilidad: Atribuir falta de control a factores
estables conduce a una expectativa de incontrolabilidad en
situaciones futuras; la indefensión y los déficits depresivos se
extienden en el tiempo
o Globalidad – especificidad: Atribuir falta de control a factores
globales provoca expectativas de incontrolabilidad en otras
situaciones; la indefensión y los déficits depresivos se generalizan a
otras situaciones.

Se plantea un conjunto de posibles mecanismos distantes de “inmunización” al

trastorno, entre ellos al poseer un estilo atribucional específico pero inestable para
sucesos negativos.

• Teoría de la desesperanza (Abramson, Metalsky y Alloy):

Depresión por desesperanza: expectativa negativa sobre la ocurrencia de un

suceso valorado como muy importante junto con indefensión sobre la posibilidad
de cambio.

• Teoría de los estilos de respuesta (Nolen-Hoeksema):

Explica el curso de la depresión; respuestas rumiativas produce depresión más

tiempo y más intensamente.

Teorías conductuales – cognitivas

• Teoría del autocontrol de Rehm:

Integra otras teorías en el modelo de autocontrol de Kanfer; la depresión es

consecuencia de la pérdida de una fuente de reforzamiento externa. Déficits en
las habilidades de autocontrol.

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 • Teoría de la autofocalizacion de Lewinsohn

Los factores ambientales son responsables primarios, los cognitivos median y lo

principal es el aumento de autoconciencia (factores de vulnerabilidad y de
protección)

Teorías interpersonales

Estas teorías enfatizan la importancia de los factores interpersonales (sociales y

familiares) en la etiología, mantenimiento y tratamiento de la depresión.

EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN

Es importante tener en cuenta una serie de aspectos:

1. Nivel de actividad actual de la persona:

Hay que cuantificar y caracterizar el nivel de actividad actual de la persona, ya

que es el principal punto de referencia de la intervención. La actividad debe
entenderse en su sentido más comportamental: cosas que hace, respuestas ante
las demandas concretas, movilización y energía.

Para evaluar el nivel de actividad actual de la persona se utiliza la información de

la entrevista. Contextualizar el nivel cuantitativo y cualitativo en la historia del
sujeto, antes y después, delimitar la actividad haciendo un análisis funcional de
ésta.

Recomendaciones y habilidades que se han mostrado más eficaces para realizar

una entrevista clínica:

- Mantener el contacto visual con el paciente.

- Actitud empática.
- Empleo de preguntas abiertas.
- Escucha activa.
- Ritmo sosegado.
- Clarificar el motivo de consulta.
- No excesiva preocupación por tomar notas.
- Estar alerta a las claves sutiles de malestar psicológico.
- Estar atento al lenguaje no verbal (expresión facial, corporal, etc.).
- Apertura social: comenzar utilizando preguntas sencillas, como: ¿Cómo van
las cosas en casa, en el trabajo, con la familia, etc.?; ¿Hay alguna cosa
que te preocupe?; ¿Has vivido alguna situación difícil o conflictiva?

Escalas diarias de registro de actividades agradables y desagradables: recogen

tanto actividades concretas como no concretas, así como el estado de ánimo
que sienten y la importancia subjetiva que le dan.

Estímulos reforzadores disponibles:

- Se ha de hacer un análisis detallado del comportamiento actual y pasado

de la persona y de su medio ambiente general y actual.

16
 - La búsqueda de reforzadores útiles para movilizar su comportamiento
debe centrarse en su conducta pasada.
- Hacer un inventario de posibles estímulos reforzadores rescatándolos de su
merma actual de capacidad reforzadora.

Respecto al análisis del medio ambiente general actual del paciente debe
prestarse atención a su riqueza estimular y en qué medida la percibe el paciente.

2. Habilidades del individuo: personales y sociales

o Hay que explorar distintos ámbitos del sujeto: laboral, familiar,
aficiones, etc.
o Identificar de forma más completa posible sus recursos generales no
ligados a la depresión u otro problema.
o Atención a las habilidades sociales en su capacidad para obtener
refuerzos. Esta evaluación no se dirige a la evaluación del déficit sino
de competencias, ha de ser positiva.

3. Evaluación de las estrategias de afrontamiento en relacion con el

problema:

Se dirige a los aspectos más directamente relacionados con el origen y

mantenimiento del trastorno: la incapacidad para manejar y resolver dicho
problema. Para ello se debe evaluar: Habilidades sociales, recursos de control
emocional, estrategias de solución de problemas, esquemas cognitivos,
cogniciones depresógenas, etc. Instrumentos de evaluación:

• Entrevista: es el medio más adecuado para evaluar los distintos contenidos

relevantes al problema de la depresión
• Autoinformes: facilitan la evaluación de algunos aspectos cognitivos
o Cuestionario de Pensamientos Automáticos: (Hollon y Kendall, 1980):
Evalúa la ocurrencia de pensamientos negativos y positivos en
relación con la depresión.
o Cuestionario de estilo Atribucional Ampliado: (Peterson y Villanova,
1988): Evalúa el tipo de atribuciones de la persona ante distintas
situaciones negativas.
o Escala de Creencias (Malouff y Schutte, 1986): Evalúa las creencias
irracionales de acuerdo con la terapia cognitiva.
o Inventario de tríada Cognitiva (Beckham y cols., 1986): Evalúa los
componentes de la tríada cognitiva según el enfoque de Beck.
• Cuestionarios:
o Inventario de depresión de Beck (BDI): es el más ampliamente
utilizado, a pesar de que evalúa más los componentes cognitivos
que los conductuales, fisiológicos o emocionales. Existe una versión
posterior (BDI-II) que intenta paliar estas limitaciones.
o CES-D: Center of Epidemiological Studies Depresssion Scale (Radolff).
o Escala de Ansiedad y Depresión en Hospital (Zigmond y Snaith):
diseñada para evaluar la ansiedad y la depresión en pacientes no
psiquiátricos, sino con trastornos somáticos.

17
 o Escala modificada de Hamilton para la Evaluación de la Depresión
(Millet)

INTERVENCIÓN

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES

Los tratamientos conductuales son los primeros programas desarrollados para el

tratamiento de la depresión. Se centran en promover cambios ambientales que
aumenten la recepción de estímulos positivos.

Los objetivos y características de los programas conductuales son:

- Pretenden que el paciente mejore su exposición a estímulos positivos, con

lo cual se produce una mejoría de su estado de ánimo ya que favorecen
cambios ambientales, se mejora su exposición y se le sensibiliza a estímulos
y emociones positivas.
- Pretenden mejorar las habilidades del paciente para obtener más y
mejores estímulos positivos. Utilizando el entrenamiento en habilidades
sociales, favoreciendo la búsqueda del refuerzo social y entrenando el
control de la ansiedad que puede interferir en la puesta en marcha de
habilidades existentes.
- Se dirigen a cubrir los déficits concretos del paciente según el análisis
funcional.

Activación conductual (AC)

Se trata de una terapia de tercera generación, con un procedimiento bien

estructurado, flexible y con un carácter ideográfico lo que pretende es lograr que
los pacientes deprimidos aprendan a organizar sus vidas y cambiar su entorno
para que se establezca su contacto con fuentes de reforzamiento positivo. Pone el
énfasis en el análisis funcional y en planteamiento contextual.

Ideas generales:

- Para ayudar a cambiar cómo se sienten las personas hay que ayudarles a
cambiar lo que hacen.
- Distintos cambios vitales pueden llevar a la depresión, y las estrategias
inmediatas que se emplean para afrontarlos pueden bloquear
indefinidamente a la persona.
- Lo que ayuda a averiguar lo que será antidepresivo para el paciente en
particular es saber que precede y que sigue a las conductas importantes.
- Tratar de estructurar y programar actividades de acuerdo con un plan, no
según su estado de ánimo.
- El cambio es más sencillo si se empieza poco a poco. - Se priorizan las
actividades que tengan un reforzamiento natural.
- El terapeuta actúa como un entrenador.
- No solo hables: ¡actúa!

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 - Trabajar para solucionar las barreras actuales a la activación.

Registro de actividad:

- Proporcionar una línea base.

- Ofrece información funcional sobre las actividades que deben de ser
promovidas o extinguidas.
- Permite al paciente aprehender de forma aplicada la lógica del
tratamiento.
- Puede servir como estrategia a reactivar, tras la finalización de la terapia, si
se produjera una recaída

Evaluación de conductas a activar – valores personales:

- Ver las distintas áreas importancia de su vida.

- Elegir los valores (objetivos).
- Determinar las conductas correspondientes con esos objetivos.
- Ordenar de forma creciente las conductas y apuntarlas.

Técnicas:

- Programación y estructuración de actividades.

- Extinción de las conductas de evitación.
- Reforzamiento positivo de las conductas antidepresivas.
- Manejo del pensamiento rumiante: la atención a la experiencia.
- Entrenamiento en habilidades necesarias para la obtención de
reforzadores.

TERAPIA COGNITIVA

Es uno de los tratamientos más utilizados en la depresión, concretamente la

terapia cognitiva de Beck. Su alto grado de estructuración facilita su aplicación.
Su punto fundamental está en considerar la depresión como derivada de la
distorsión que se hace de la realidad, debido a la activación y puesta en marcha
de unos esquemas cognitivos que generan dichas distorsiones y pensamientos
automáticos. Utiliza técnicas cognitivas para cambiar los esquemas cognitivos y
desenmascarar los esquemas subyacentes.

El sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia (CBASP) (McCullought,

2000, 2006): se trata de una alternativa a la terapia cognitiva, sobre todo cuando
la depresión es crónica. Es una terapia muy estructurada orientada a las
relaciones interpersonales y que incluye tanto las relaciones del paciente fuera de
la terapia como la que se establece con el terapeuta en las sesiones de
tratamientos. Es útil en pacientes con depresión crónica y baja motivación.

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TERAPIA INTERPERSONAL

Fue desarrollada por Gerald I. Klerman y se trata de una psicoterapia centrada en

los problemas psicosociales e interpersonales del enfermo mental o de la persona
en demanda de tratamiento.

Las principales características de la ITP original son:

- Su racionalidad supone una causa bio-psico-social y una limitación en la

capacidad de adaptarse o manejar el estrés psicosocial o interpersonal.
- Indicada en pacientes ambulatorios con Depresión Mayor con o sin
tratamiento asociado.
- El foco se centra en problemas sociales o dificultades interpersonales
actuales, concomitantes al inicio de los síntomas.
- Presenta un enfoque pluralista y una ideología multicultural.
- Utilización del y adaptación del modelo médico (compatible con
fármacos).
- El terapeuta ocupa un rol activo, de apoyo, esperanzador y no- neutral.
- Se organiza en sesiones semanales e individuales.
- El tratamiento de fase aguda es de duración breve (12-20 sesiones).
- Relacionada con trastornos específicos, no con escuelas determinadas.
- Presenta un manual conciso y un programa de entrenamiento concreto.
- Ampliamente evaluada, con criterios operativos claros.
- Con eficacia demostrada empíricamente.

El tratamiento es altamente estructurado donde el número y el contenido de las

sesiones del tratamiento se planean cuidadosamente.

TERAPIAS DEL SUEÑO

Privación selectiva de la fase REM: es sabido que la mayoría de los antidepresivos

actúan suprimiendo esta fase. La privación del sueño REM tiene efectos
antidepresivos porque aumenta la sensibilidad de los receptores NA. El
acortamiento de la latencia REM y el aumento de la duración de las fases del
sueño REM son fenómenos típicos de la depresión mayor.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se considera que aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes con
depresión responden aceptablemente al tratamiento con antidepresivos. La
respuesta es gradual y suele manifestarse entre la segunda y sexta semana del
inicio del tratamiento.

- Antidepresivos tricíclicos: presentan una elevada eficacia, aunque por su

potencial de producir efectos secundarios como sedación, sequedad de
boca, estreñimiento, temblores, hipotensión, etc. Se tienden a utilizar en
casos graves de depresión. Por su perfil sedante, alguno de ellos se indica
también en depresión con elevado nivel de ansiedad.

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 - Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs): Son los primeros
antidepresivos en aparecer, y son actualmente los antidepresivos menos
utilizados por sus efectos secundarios graves. Se trata de medicamentos
menos efectivos que los tricíclicos, aunque pueden serlo más en
depresiones atípicas, en las que se cursan con ataques de pánico y las que
no han respondido a los tricíclicos.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Tienen un
mecanismo de acción más selectivo. Al poder indicarse desde el primer día
a dosis terapéuticas es posible que necesiten menor tiempo de inicio de la
acción antidepresiva.

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