María del Pilar Cuellar Escobar

Psicóloga - Especialista en Neuropsicología Infantil - Pontificia Universidad Javeriana

Magíster en Psicología Educacional – Pontificia Universidad Católica de Chile

HISTORIA CLINICA ADULTO

Fecha:

1. DATOS PERSONALES
Nombre: Edad: fecha ncto:
Dirección: Cel:
Nivel Educativo: Correo:
Lugar donde trabaja Tel:

2. MOTIVO DE CONSULTA (explique e indique como se ha desarrollado este prob en el transcurso del tiempo)

3. COMPOSICION FAMILIAR (personas con quien vive)

Parentesco Nombre Edad Ocupación Nivel educativo

Observaciones:

3.1. GENOGRAMA

4 . ANTECEDENTES
Médicos Enfermedades______Accidentes______Hospitalizaciones______Cirugias______ Principales problemas de salud

Evaluaciones o Ttos Psicológicos, Neuropsicológicos, Neurológicos, otras terapias, etc.; previos:

SPA o alcohol

Familiares (Enf padecidas por familiares, Esquizofrenia, depresión, alcoholismo, SPA, diabetes, RM, txs del aprendizaje, tras mental o emocional o nervioso)

Observaciones:
 María del Pilar Cuellar Escobar
Psicóloga - Especialista en Neuropsicología Infantil - Pontificia Universidad Javeriana
Magíster en Psicología Educacional – Pontificia Universidad Católica de Chile

5. INFORMACION VOCACIONAL (en que trabaja, se siente satisfecho, cuales son sus metas, estudios realizados)

Observaciones:

6. RELACIONES
Casado/a_______ Unión Libre ______ tiempo_____ Novio/a_____ tiempo_______ Soltero/a_______
Información del conyugue o pareja Nombre Edad Ocupación

Observaciones:

7. VIDA SOCIAL (pertenece algún grupo social, tienes amigos, con quien habla frecuentemente, actividades sociales)

8.

Observaciones:

INFORMACION FAMILIAR Y PERSONAL

Padre ( descripción de la personalidad, aun vive, tipo de relación actual y pasada)

Madre ( descripción de la personalidad, aun vive, tipo de relación actual y pasada)

Hermanos (mas afines, menos afines, convive con alguno, tipo de relación actual y pasada)

Infancia (ambiente, situación económica, tipo de castigos, acontecimientos relevantes, personas significativas)

Adolescencia (inicio de relaciones sex, eventos destacados, como se describe en esta etapa)

Madurez ( satisfacción personal, metas alcanzadas, como se ve esta etapa o como la vive) Que cree que opina su padre y su madre se usted

Observaciones

OBSERVACIONES Y EXPECTATIVAS FRENTE A LA CONSULTA: