FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Taller: Tecnotic 2018

Lugar y fecha del taller:…………………………………………………………………………

I. DATOS PERSONALES
Código modular
DNI
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt
Urbanización/AA.
HH/Asoc.Vivienda
Domicilio de Residencia
Distrito
Provincia
Región
Teléfono Fijo Teléfono Referencia
Teléfono Celular RPM RPC
Correo electrónico
Especialidad en la que
se formó el participante

II. DATOS LABORALES

Institución Educativa o
Institución Laboral
Código Modular de la IE
Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt
Centro Poblado/
Anexo/Comunidad
Ubicación de la Distrito
Institución Educativa o
Provincia
Institución Laboral
Región
DRE
UGEL
Docente de Aula ( ) Docente por horas ( ) Docente del AIP/CRT ( )
Cargo Laboral Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador ( )
Especialista ( ) Estudiante ( ) Tutor ( ) Otro ( )
Nivel Educativo Laboral Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
Situación Laboral Nombrado ( ) Destacado ( ) Contratado ( )
Área Curricular Laboral -
Teléfono de la IE -
Director de la IE
Encargado del AIP/CRT

Declaro que la información proporcionada es veraz.

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Firma del Participante
DNI:………………….