FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Subhan

NIM : 010030170 B
Ruangan : ICU (GBPT)
Pengkajian Tanggal : 2 Juli 2002 Jam : 08.00

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 24 – 06 -2002 Jam masuk : 23.20 WIB

Ruang : ICU GBPT Lantai II No. Reg Med : 101 532 045
Pengkajian : 2 – 06 - 2002

A. Identitas
Nama Pasien : Ny. NH Nama Suami : Tn. ZA
Umur : 36 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidoarjo Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang ke RSUD Dr Soetomo dengan rujukan dari RS Delta Surabaya
dengan diagnosa suspect tumor paru kiri , Di RS Delta sudah dilakukan
pemeriksaan FOB (Fiber Optic Bronchoscopy) dengan hasil tumor paru ekstra
laminer posterior dan dilakuakan biopsi + washing. Kemudian klien mengalami
respiratory failure dan oleh keluarga minta di rujuk ke RSUD Dr Soetomo.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut keluarga, klien sejak 3 bulan yang lalu sering mengalami batuk-batuk
yang kadang-kadang disertai sesak nafas, kemudian berobat ke dokter diberi obat
dan keluhan berkurang. Kemudian 2 minggu yang lalu klien mengalami sesak
yang sangat berat sehingga harus dirawat di RS Delta Sidoarjo.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien menyatakan klien tidak menderita penyakit jantung,diabetes ,asthma, dulu
sering batuk- batuk, kemudian di obati dan sembuh.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien,
penyakit jantung. Tetapi ayah klien mempunyai riwayat batuk-batuk.
5. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis. Pada klien
dilaksanakan pemasangan ventilasi mekanik.
Tanda-tanda vital :
Suhu : 37,5 C (axilla)
Nadi : 120 x/menit
Tensi : 134/70 mmHg
RR : 23 x/menit
6. Body Sistem
a. Breath (pernafasan)
Pernafasan 23 X/menit, , Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT,
discart (-), pernafasan cuping hidung (+). Suara nafas vesikuler tetapi sebelah
kanan agak lemah. Stridor (-). Whezing (-), pernafasan dibantu ventilator model
BIPAP dengan frekwensi 8 x/menit, FiO2 30 %. Terpasang ETT pada hidung kiri.
Bentuk dada simetris, dan pada auskultasi didapatkan bunyi ronchi pada lobus
kanan paru. Pada saat suction didapatkan sekret kental dan banyak. SaO2 97
%.gerakan nafas sesuai irama vcentilator,ekspansi kanan kiri simetris.
b. Blood (Kardiovaskuler)
Nadi 120 X/mnt, reguler kuat;TD : 134/70 mmHg, Suara Jantung S 1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit. tidak didapatkan
edema, Pasien berkeringat banyak, Pemasangan IV line pada tangan kiri.
c. Brain (Persyarafan)
Kesadaran compos mentis, GCS(E: 4, V: -, M:6) ,Refleks pupil (+) isokhor,
koordinasi gerak tidak terkaji,
Kepala : Bentuk normal, tidak ada benjolan
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor.
d. Bladder (Perkemihan)
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine cc/24 jam, warna kuning jernih.
Terpasang dewer kateter
e. Bowel (Pencernaan)
 Mulut bersih,bibir kering, terpasang ETT, Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+)
tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.Os baru mendapat terapi
New Daitab. (sekarang di stop )
f. Bone (Muskuloskeletal)
Klien mampu menggerakkan sendi ektremitas, deformitas ekstremitas tidak
ditemukan,Klen mampu mobilisasi miring ki/ka dengan dibantu, tidak ada
perlukaan pada ektremitas. Perfusi hangat dan kemerahan, tidak ada cianosis,
akral hangat, turgor cukup
g. Sosial
Saat dikaji klien sudah menunjukkan reaksi kooperatif terhadap tindakan.
Hubungan thd pasien lain tidak bisa terkaji, Klien mampu berkomunikasi verbal,
tapi tidak dapat terdengar, sehingga komunikasi dilakukan dengan isyarat dan
tulisan.
h. Spiritual
Klien beragama islam, klien dapat dibimbing oleh perawat untuk selalu berdoa
dan tetap melaksanakan kewajiban sholat dengan keterbatasannya (Sholat
dengan isyarat ). Persepsi terhadap penyakit tidak dapat dikaji.

Therapi :
- BIPAP FiO2 30 %, dengan frekwensi 8 x/m
- Infus Kaen Mg 3 500 cc/24 jam
- Bricasma 4 x 1 amp sc
- Cefotaxim 3 x 1 gram IV
- Gentamycin 2 x 80 mg
- TKTP 6 x 250 cc
- Susu 1 x 250 cc
- Juice 1 x 250 cc
ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

S:- Ca Paru Bersihan jalan nafas tidak
O: - terpasang ventilator efektif
dgn ETT, mode BIPAP Gagal Nafas
dg frek 8 x/m, FiO2 30
%. Ventilator
- hasil suction sekret
kental dan banyak Peningkatan sekret
- Ronchi (+)
- RR : 23 x/m, SaO2 96
%
S:- Pemasangan ETT Resiko tinggi infeksi
O : - terpasang ETT
- Sputum kental, Port D entree kuman
banyak
- Suhu 37, 8 C Resiko infeksi
(Axilla)
- Klien banyak
keringat
Terapi cefotaxim 3 x 1gr
S:- Ventilator / ETT Resiko terjadinya trauma/
O : - terpasang ventilator cedera
dan ETT Komplikasi
- Pasien tampak
cemas Resiko trauma/ cedera
- Pasien difiksasi
S:- Selang ETT Kerusakan komunikasi
O:-Klien mapu berbicara verbal
tapi suara tidak terdengar Pita suara terganggu

Gangguan Komunikasi
verbal

Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas )

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret sekunder akibat
pemasangan tracheal Tube.
2. Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.
3. Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.
4. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret sekunder
akibat pemasangan tracheal Tube
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 3 x24 jam diharapkan keefektifan jalan
napas tetap terjaga
Kriteria hasil:
 Bunyi napas terdengar bersih.
 Ronchi tidak terdengar.
 Tracheal tube bebas sumbatan.
Rencana Tindakan Rasionalisasi TTT
Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
kalau diperlukan.
Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi
dengan cara:
a. jelaskan pada pasien tentang tujuan a. Dengan mengertinya tujuan
dari tindakan pengisapan. tindakan yang akan dilakukan
pasien bisa berpartisipasi aktif.
b. Berikan oksigen dengan O2 100 % b. Memberi cadangan O2 untuk
sebelum dilakukan pengisapan, menghindari hipoksia.
minimal 4 - 5 X pernapasan.
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan c. Mencegah infeksi nosokomial.
sarung tangan steril, kateter pengisap
steril.
d. Masukan kateter kedalam selang ET d. Aspirasi lama dapat
dalam keadaan tidak mengisap menimbulkan hipoksia, karena
(ditekuk), lama pengisapan tidak lebih tindakan pengisapan akan
dari 10 detik. mengeluarkan sekret dan O2.
e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - e. Tekaan negatif yang berlebihan
120 mmHg. dapat merusak mukosa jalan
napas.
Pertahankan suhu humidifer tetap hangat Membantu mengencerkan skret
(35 - 37,8 o C
Monitor statur hidrasi pasien Mencegah sekresi menjadi kental
Kaji suara napas sebelum dan sesudah Menentukan lokasi penumpukan
melakukan tindakan pengisapan. sekret, mengevaluasi kebersihan
tindakan.
Observasi tanda-tanda vital sebelum dan Deteksi dini adanya kelainan
sesudah melakukan tindakan.
Diagnosa 2 : Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.
Tujuan : selama perawatan bersama klien komunikasi tetap dapat dipertahankan
Kriteria hasil: Klien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif.

Rencana Tindakan Rasionalisasi TT

Kaji kemampuan klien dalam Mengetahui batas kemampuan klien
berkomunikasi dalam berkomunikasi
Gunakan beberapa metode alternatif Komunikasi tetap terjalin dengan
dalam berkomunikasi , misal : menggunakan metode alternatif
- menggunakan bahasa isyarat sehingga mempermudah klien dalam
(gerakan tangan, anggukan mengemukakan perasaan dan
kepala kedipan mata ) keluhan
- Dengan tulisan, gambar, dll
- Gunakan pertanyaan dengan
jawaban ya/tidak
Justifikasi pernyataan/ perkataan yang Mencegah terjadinya mispersepsi
dibuat oleh klien sehingga pesan yang disampaikan
jelas dan tepat.
Beri pengertian bahwa suara akan kembali Mengurangi kecemasan klien
normal bila ETT sudah dilepas
Diagnosa 3 : Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.
Tujuan : Selama dalam perawatan diharapkan klien Bebas dari cedera akibat
ventilasi mekanik.
Kriteria hasil:
 Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.
 Tidak terjadi barotrauma.
 Vital sign dalam batas normal ( RR : 16-24 x/m )
 Saturasi Oksigen ( > 95 %)
 Setting ventilator sesuai advice

Rencana Tindakan Rasionalisasi TTP

Monitor ventilator terhadap peningkatan Peningkatan secara tajam dapat
secara tajam. menimbulkan trauma jalan napas
(barutrauma)

Yakinkan napas pasien sesuai dengan Napas yang berlawanan dengan

irama ventilator mesin dapat menimbulkan trauma.
cegah terjadinya fighting kalau perlu Fighting dapat menimbulkan
kolaborasi dengan dokter untuk memberi barotrauma sehingga perlu
sedasi. diwaspadai
Observasi tanda dan gejala barotrauma. Diteksi dini akan terjadinya komplikasi
Lakukan pengisapan lendir dengan hati- Mencegah iritasi mukosa jalan napas.
hati dan gunakan kateter succion yang
lunak dan ujungnya tidak tajam.
Lakukan restrain / fiksasi bila pasien Mencegah terekstubasinya ETT
gelisah. (ekstubasi sendiri)
Atur posisi selang / tubing ventilator Mencegah trauma akibat penekanan
dengan cepat. selang ETT.

Diagnosa 4 : Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal

Tujuan : Selama perawatan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi saluran napas
Kriteria hasil
 Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C)
 Warna sputum jernih.
 Kultur sputum negatif.

Rencana Tindakan Rasionalisasi TTP

Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan Indikator untuk menilai adanya infeksi
bauh sputum setiap kali pengisapan. jalan napas.
Pertahanakan teknik aseptik pada saat Mencegah infeksi nosokomial.
melakukan pengisapan (succion)
Jaga kebersihan bag & mask. Lingkungan kotor merupakan media
pertumbuhan kuman.
Lakukan pembersihan mulut, hidung dan Mencegah media kuman dalam
rongga faring setiap shitf. saluran nafas atas
Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72 Menjamin selang ventilator tetap
jam. bersih dan steril.

Monitor tanda-tanda vital yang Diteksi dini.terhadap munculnya

menunjukan adanya infeksi. infeksi
Lakukan pemeriksaan kultur sputum dan Menentukan jenis kuman dan
test sensitifitas sesuai indikasi. sensitifitasnya terhadap antibiotik.
Berikan antibiotik sesuai terapi Antibiotik sebagai pembunuh bakteri.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

2/7-02 I 08.00 1. Mengkaji bunyi nafas Jam 10.00
08.15 2. melakukan suction / pengisapan secret. S:-
09.00 3. memberikan humidifier O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70,
09.10 4. Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier) RR 22 x/m.Letak ETT tepat
10.00 5. memonitor vital sign A : Masalah teratasi sementara
11.00 6. Melaksanakan pengisapan lendir P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan
11.30 7. Mengatur posisi pasien lendit tiap 3 jam.
12.00 8. Mengkaji pasien bunyi nafas pasien
13.00 9. Memiringkan pasien

2-7-02 II 10.00 1. Mengkaji kemampuan klien dalam berkomunikasi S : Kx mengungkapkan perasaan (dg tulisan
10.11 2. Melakukan komunikasi pada klien u/mengungkapakan perasaan klien tangan) “saya sedih, ingat anak-anak dan
dengan tulisan tangan ingin pulang”
10.30 3. Memberikan penjelasan bahwa klien a/ dpt bicara setelah selang ETT O : - Klein nampak khawatir
dilepas. Kx mampu menulis
12.45 4. Mengkaji riwayat penyakit klien dg pertanyaan dg alternatif jawaban ya Klien mampu menggunakan bahasa
dan tidak isyarat
1300 5. memotivasi kx bawah keluarga akan selalu berdoa meskipun tdk berada di A : Masalah teratasi
samping kx P : tetap jalin komunikasi dengan metode
 alternatif sementara ETT terpasang.
3/7/02 IV 08.00 1. Mengkaji keadaan sputum saat disuntion S:-
11.00 2. Melakukan sution dg kateter steril O : Sputum kental dan jernih, banyak, Suhu
08.00 3. Melakukan oral hygiene 37 C, bag and mask bersih.
09.00 4. Mencuci bag and mask A : Masalah tidak terjadi
09.00 5. Memonitor vital sign P : Tetap lanjutkan semua tindakan selama
10.00 6. memberikan injeksi cefotaxim 1gr IV perawatan.
11.00 7. memonitor vital sign
11.00 8. memberikan injeksi gentamycin 80 mg IV
3-7-02 III 12.00 - memonitor ventilator sesuai order. S :-
12.15 - Mengkaji irama nafas apakah sesuai dg irama nafas O : Ventilator mode BIPAP Fio2 30 %, frek 8
13.00 - Observasi vital sign )terutama RR dan saturasi Oksigen ) x/m, irama nafas sesuai mesin,
14.00 - Melakukan pengisapan dg steril Letak tubing ventilator tetap
14.00 - Mengatur dan memperbaiki posisi ETT dan menggan ti plester fiksasi.
3-7-02 08.00 1. Mengkaji bunyi nafas Jam 10.00
08.15 2. melakukan suction / pengisapan secret. S:-
09.00 3. memberikan humidifier O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70,
09.10 4. Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier) RR 22 x/m.Letak ETT tepat
10.00 5. memonitor vital sign A : Masalah teratasi sementara
11.00 6. Melaksanakan pengisapan lendir P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan
11.30 10. Mengatur posisi pasien lendit tiap 3 jam.
12.00 11. Mengkaji pasien bunyi nafas pasien
13.00 12. Memiringkan pasien
Tanggal 3 – 7-02 jam 16.00 sore pasien pulang APS