PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Jl. Raya Sukosari No: 32 Kasembon Malang
Telp. (0354) 328144 Fax. 326688
 LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Dipersiapkan dan disusun oleh:

Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Anita Diana Dwi Susanti, S.Kep.Ns

NIP: 19860519.200904.02.015

Disetujui oleh :

Yusuf Aditya Rachman,SE.Ak,MM

19860224.200905.01.016

Ditetapkan oleh :
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon

dr. Sayyidah Mirfat, MMRS

19870411.201110.02.052

2
 Jln.Raya Sukosari no.32,
Kasembon Malang, 65393
Telp.(0354)326688 Fax.(0354)328144
Email.rsuimadinah@yahoo.com

‫بسم ا الرحمن الرحيم‬

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

KASEMBON
Nomor : 01/PND/PMKP/DIR/RSUIM/V/2018
TENTANG
PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT ALLOH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon,
maka diperlukan sistem manajemen data yang
terintegrasi;
b. bahwa agar system manajemen data di Rumah
Sakit Umum Islam Madinah Kasembon dapat
terintegrasi dengan baik, perlu adanya peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
ISLAM MADINAH KASEMBON TENTANG
PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON
Kedua : Panduan yang dimaksud pada diktum pertama sebagai
mana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini
Ketiga : Panduan Sistem Manajemen Data Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon harus dibahas sekurang-kurangnya
setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan, dapat
dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang
ada.
Keempat : Panduan Sistem Manajemen Data Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon digunakan sebagaimana pelaksanaan
kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.
Kelima : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 15 Mei 2018
Direktur Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon

dr. Sayyidah Mirfat,MMRS

NIP: 1987011.201110.02.052

LAMPIRAN
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON NOMOR :
01/PED/PMKP/DIR/RSUIM/V/2018
TENTANG
PANDUAN SISTEM MANAJEMEN
DATA KOMITE PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit
bergantung pada hasil analisis data dan informasiyang terkumpul di banding dengan rumah
sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan / atau
staf yang memunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas
pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan
secara konsisten sesuai dengan sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.

Rumah sakit mempunyai sistem manajemen data, antara lain meliputi :

a. Rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data
tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
b. Data yang dimaksud meliputi data dari indicator mutu unit dan indicator mutu
prioritas rumah sakit.
c. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien.
d. Data hasil monitoring kerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indicator mutu).
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan.
f. Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
 Pengumpulan
 Pelaporan
 Analisis
 Validasi
 Publikasi indicator mutu

Rumah sakit seyogyanya mempunyai system manajemen data secara elektronik sehingga
memudahkan komite/ tim PMKP dalam mengolah data tersebut.
 BAB II

PENGERTIAN
 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin ( regular ) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan professional pemberi asuhan ( PPA ), kepala bidang /divisi, kepala unit
pelayanan, serta badan /pihak lain di luar rumah sakit. Kumpulan data merupakan bagian
penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit karena dapat memberikan
gambaran atau profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan dapat membandingkan
kinerja dengan rumah sakit lain.

Kumpulan data yang harus tersedia terdiri atas :

a. Data mutu dan insiden keselamatan pasien

b. Data surveylans infeksi
c. Data kecelakaan kerja (MIRM 4)

Data tersebut memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/ divisi dan
kepala unit pelayanan, data membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerja terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/ perbaikan. Rumah sakit memberikan data
yang dibutuhkan oleh badan / pihak lain diluar RS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (MIRM 4 EP2)

Data dianalisis di ubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien,

manajemen rumah sakit dan program managemen mutu, serta pendidikan dan pelatihan.
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien serta management rumah sakit. Secara khusus kumpulan data terdiri atas data
mutu dan insiden keselamatan pasien, data surveylans, data kecelakaan kerja,managemen
resiko, system managemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta tinjauan
pemanfaatan / utilisasi. Singkatnya membahas mengenai pengumpulan data, analisis data,
interpretasi data, benchmark data dengan informasi yang mendukung adalah asuhan pasien,
manajemen RS, program manajemen mutu dan diklat. ( MIRM 5 )

Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang di kehendaki. Format dan metode
penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang menjadi sasaran di buat agar
memenuhi harapan pengguna. Strategi penyampaian meliputi :

1. Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna.

2. Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan

keputusan.

3. Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang di butuhkan oleh pengguna.

4. Mengaitkan sumber data dan informasi

5. Memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data

Laporan data dan informasi ke pengguna tepat waktu dan format sesuai kebutuhan.
( MIRM 6 )

Data yang harus dikumpulkan meliputi :

 Data indikator mutu nasional ( PMKP )

 Data indikator mutu prioritas RS ( PMKP )
 Data indikator mutu unit ( PMKP )
 Data indikator mutu ponek ( Prog Nas )
 Data inidikator mutu pada bab PAB ( PAB)
 Data hasil surveillance ( PPI )
 Data insiden keselamatan pasien ( PMKP )
 Insiden / kejadian / kecelakaan di RS ( MFK )

Staf yang berada di unit kerja maupun di komite/ tim PMKP yang bertugas dalam
mengumpulkan data akan menentukan jenis data, validasi, serta analisis data memerlukan
peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. Pelatihan staf perlu direncanakan dan
dilaksanakan sesuai dengan peran staf dalam program PMKP. Rumah Sakit
mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini.
Kompeten disini,yaitu pelatih tersebut pernah mengikuti pelatihan/ workshop peningkatan
mutu serta keselamatan pasien dan atau telah mendapat pendidikan tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Disisi lainnya, pelatihan juga diperlukan untuk pimpinan yang meliputi Direktur
rumah sakit, kepala bidang/ divisi, kepala unit kerja/ pelayanan serta ketua- ketua komite
dan sub komite dan tim, termasuk komite medis dan komite keperawatan karena perlu
memahami konsep dan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien rumah sakit
sehingga dapat melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya menjadi lebih baik.

BAB III

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS, VALIDASI DATA

INDIKATOR MUTU

A. PEMILIHAN
 Pemilihan indikator adalah tanggung jawab pimpinan program, semua unit
pelayanan baik klinis dan manajerial memilih indikator terkait dengan prioritas unit
dengan mengacu prioritas RS.

Alur pemilihan indikator :

1. Identifikasi masalah di unit kerja.

2. Pilih masalah yang ingin/ dapat diperbaiki.
3. Lihat di standar akreditasi dan spm apakah masalah tersebut ada standar
mutunya
4. Bila ada, pilih indikator berdasarkan standar yang diminta
5. Bila indicator sudah dipilih, buat profil indikatornya
6. Lakukan uji coba pengumpulan data
7. Jika ada masalah , kembali ke nomor 2
8. Jika tidak ada masalah, tetapkan indikator tersebut
9. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan

Pemilihan indicator Klinik :

1. Prioritas tinggi
2. Sederhana
3. Mulai dengan sedikit indicator
4. Data tersedia
5. Ditingkatkan secara bertahap
6. Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
7. Mengukur berbagai dimensi mutu

Pertimbangan dalam memilih indicator yang prioritas untuk menilai mutu pelayanan :

1. Dipersyaratkan dalam standar akreditasi

2. Dipersyaratkan oleh pemilik ( pertanggung jawaban )
3. Ketersediaan data
4. High risk, high cost, high volume, problem prone
5. Konsensus
6. Dipersyaratkan oleh costumer

Profil indikator terdiri dari :

a. Judul indikator
b. Definisi operasional
c. Tujuan, dimensi mutu
d. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
e. Numerator, denominator, formula pengukuran
f. Metodologi pengumpulan data
g. Cakupan datanya ( total atau sampel )
h. Frekuensi pengumpulan data
i. Frekuensi analisa data
j. Metodologi analisa data
k. Sumber data
l. Penanggung jawab pengumpul data
m. Publikasi data

Pengukuran mutu prioritas dilakukan menggunakan indicator-indikator mutu sebagai

berikut :
 1. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area pelayanan.
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area manajemen.
3. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan.
Dalam memilih indicator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agar
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu
yang digunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data umumnya dari unit, dan menjadi indikator mutu unit.
b. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
c. Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan PPK
dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.

Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun
tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perlu
diperbaiki, dengan demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

B. PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik. Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan langkah-langkah perbaikan dan
mencatat tingkat kinerjanya.

Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data perlu
dianalisis dan dibandingkan dengan rumah sakit yang sejenis. Data yang dimaksud antara
lain :

a. Rumah sakit perlu mempunyai system manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data
tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
b. Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit.
c. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Data hasil monitoring kerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
f. Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
 Pengumpulan
 Pelaporan
 Analisis
 Validasi
  Publikasi indicator mutu

Pengumpulan data dari manajemen resiko, manajemen system utilitas, pencegahan

dan pengendalian infeksi dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah sakit saat
ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.

Langkah-langkah pengumpulan data :

1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data input ke dalam system IT (bila
RS sudah mempunyai sismadak).
2. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui system IT
3. Interpretasi data.
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu.
5. Buat laporan dari unit ke pimpinan / komite PMKP sesuai SPO di RS
Pengumpulan data dari manajemen resiko, manajemen system utilitas, pencegahan dan
pengendalian infeksi,

C. ANALISIS DATA
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Analisis
data melibatkan individu didalam Komite PMKP yang memahami manajemen informasi,
mempunyai ketrampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara
menggunakan berbagai alat statistic.
Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yang diharapkan, rumah sakit umum islam Madinah kasembon
menggunakan run chart. Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak data yang
dikumpulkan, sangat sederhana dan mudah diinterpretasikan. Dikenal juga sebagai grafik
garis adalah grafik sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke waktu. Harus dibuat
pada awal kegiatan dan diupdate dengan data baru sesuai kegiatan yang berjalan.
Merupakan grafik yang mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu ke waktu.

Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam 4 hal:
1. Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu
2. Dengan rumah sakit sejenis
3. Dengan standar-standar ( sesuai yang ditentukan badan akreditasi atau oleh undang-
undang )
4. Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literature digolongkan sebagai
best practice ( praktik terbaik) atau better practice ( praktik yang lebih baik ) atau
practice guidelines ( PPK ).

Regulasi analisis data meliputi:

1. Penggunaan statistic dalam melakukan analisis data
2. Analisis yang dilakukan meliputi 4 hal yang tersebut diatas.

Direktur RS memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program perbaikan dan
kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit. Ada analisis terhadap program PMKP prioritas rumah
sakit dan berdampak pada peningkatan mutu serta efisiensi biaya per tahun.

Direktur mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui :

 1. Mengukur capaian – capaian IAK dan IAM
2. Pengukuran kepatuhan penerapan SKP
3. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan.
4. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang digunakan untuk
perbaikan deprogram prioritas rumah sakit tersebut.

D. VALIDASI
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (convidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian,
memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indicator, mengumpulkan data,
validasi data, serta menggunakan data untuk peningkatan.
Tujuan validasi data adalah :
1. Monitoring akurasi data yang dikumpulkan.
2. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible.
3. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan

Rumah sakit menetapkan regulasi validasi data antara lain meliputi :

a. Regulasi data yang harus di validasi antara lain:
1. Merupakan pengukuran area klinis baru
2. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah.
3. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain.
4. Bila ada perubahan pengukuran
5. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
6. Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protocol riset diubah, PPK baru diberlakukan, serta terdapat teknologi dan
metodologi pengobatan baru.
b. Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sbb :
1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibatdalam
proses pengumpulan data sebelumnya ( data asli )
2. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistic. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
4. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi
90% adalah patokan yang baik.
5. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya ( missal data tidak jelas definisinya ) dan dilakukan tindakan koreksi.
6. Koreksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (sesuai KKS
11, EP 4 )
c. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data.
 Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas pada butir-butir tersebut diatas,
oleh karena itu dalam melakukan validasi data maka rumah sakit dapat menggunakan cara/
proses lain sesuai dengan refrensi ilmiah terkini.

E. FEED BACK
Feedback diberikan ke unit 3 bulan sekali, memaparkan tentang hasil pencapaian
indicator unit mutu masing-masing selama 3 bulan beserta analisanya, setelah dilaksanakan
rapat sosialisasi hasil pelaporan indicator mutu unit.

F. PUBLIKASI INDIKATOR MUTU

Publikasi data dapat melalui web site atau media lainnya agar diatur tersendiri dan
dapat menjamin kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta
keakuratan data.
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2017, Standar Nasional Akreditasi Rumah

Sakit Edisi 1.

2. Luwiharsih, 2018, Peran Sistem Manajemen Data Dalam Implementasi

SNARS Edisi 1, Bahan Presentasi Workshp PMKP Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit Edisi 1.
3. Luwiharsih, 2018, Pemilihan, Analisa dan Validasi Indikator Mutu, Bahan
Presentasi Workshp PMKP Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.