G.

ASUHAN KEPERAWATAN

a. Fokus pengkajian Keperawatan

Data biografi/biodata
Meliputi identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, dan
alamat.
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat Keluhan Utama Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :
Benjolan, kecepatan tumbuh, rasa sakit, nipple discharge, nipple retraksi dan sejak
kapan, krusta pada aerola, kelainan kulit : dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi,
perubahan warna kulit, benjolan ketiak, edema lengan.
2) Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis : Nyeri tulang (vertebra, femur),
rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.
c. Riwayat keluarga
Resiko untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lipat lebih besar pada wanita yang ibunya
atau saudara kandungnya menderita karsinoma payudara. Kemungkinan lebih besar bila
ibu atau saudara kandung menderita kanker bilateral premenapause. 10% kanker payudara
karena factor genetik, karena mutasi BRCA-1 (kromosom 17) dan BRCA-2 (kromosom
13). Sehubungan dengan penyakit kanker lain (indung telur, saluran cerna, sarcoma
jaringan lunak dsb).
d. Faktor Risiko
1) Usia penderita
Insidensi meningkat sejalan bertambahnya usia
usia melahirkan anak pertama, punya anak atu tidak, riwayat menyusui, riwayat
menstruasi : menstruasi pertama usia berapa, keteraturan siklus menstruasi, menopouse
usia berapa
2) riwayat pemakaian obat hormonal
3) riwayat pernah operasi tumor payudara
Adanya hiperplasia ductal dan atypical lobular pada biopsi payudara, resiko bertambah
5 kali lipat
 4) Diet dan life style
Obesitas, konsumsi alkohol, diet tinggi lemak
5) Paparan Radiasi sebelum umur 40 tahun

e. Pemeriksaan fisik Head to toe

f. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat, trombosit
meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.
2) Pemeriksaan urin, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.
3) Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita ca mammae adalah sinar X,
ultrasonografi, xerora diagrafi, diaphanografi dan pemeriksaan reseptor hormon.
g. Sirkulasi
1) Nadi biasanya lambat (50 sampai 70 dpm), karena hipersensitivitas vagal
2) TD bervariasi: Mungkin rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia/ meningkat
pada respon pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
3) Edema (bila ada mungkin dependen) meliputi ekstremitas atas dan wajah/mungkin
umum (Tanda-tanda HKK)
4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 ml untuk kelahiran
vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI

a. Pengkajian 11 Fungsional Gordon
1) Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya
dan pentingnya kesehatan bagi klien? Bagaimana pandangan klien tentang penyakitnya
setelah pembedahan? Apakah klien merasa lebih baik setelah pembedahan?
2) Pola nutrisi metabolic
 Untuk mempercepat proses penyembuhan dan pemulihan kondisi pasien setelah
operasi, maka klien perlu dianjurkan :
a. Makan makanan bergizi
b. Konsumsi makanan (lauk pauk) berprotein tinggi, seperti : daging, telur, ayam, ikan.
c. Minum sedikitnya 8-10 gelas sehari
Namun pasien tidak mau makan telur atau ikan karena takut lukanya gatal dan lama
sembuh. Maka perawat perlu memberitahukan kepada klien tentang pentingnya
konsumsi protein seperti telur dan ikan untuk penyembuhan luka pasca operasi.
3) Pola eliminasi
Control eliminasi urin klien pasca operasi, baik warna, bau, frekuensi. Lihat
apakah klien kesulitan dalam BAB maupun BAK. Perawat juga harus memperhatikan
pemakaian drain redonm. Drain redonm harus tetap vakum dan diukur jumlah cairan
yang tertampung dalam botol drain tiap pagi, bila drain buntu, misalnya terjadi bekuan
darah, bilain drain dengan PZ 5-10 cc supaya tetap lancar. Pada mastektomi radikal atau
radikal modifikasi, drain umumnya dicabut setelah jumlah cairan dalam 24 jam tidak
melebihi 20-30 cc, pada eksisi tumor mamma tidak melebihi 5 cc.
4) Pola aktivas latihan
Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah atropi
otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan bentuk
(diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan secara
bersamaan.
5) Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur
dalam sehari? Biasanya pasien mengalami gangguan tidur karena nyeri pasca operasi.
6) Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, Kaji apakah ada komplikasi pada kognitif, sensorik,
maupun motorik setelah pembedahan.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau kehilangan
akibat operasi payudara sangat terasa oleh klien. Klien akan merasa kehilangan haknya
 sebagai wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya dengan suami, dan
hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.
8) Pola peran hubungan
Klien merasa terkadang malu dalam berhubungan dengan orang lain karena
kondisinya saat ini, hal ini juga biasanya tampak pada reaksi klien saat dilakukan
anamnesa
9) Pola reproduksi dan seksualitas
Setelah operasi, akan adanya gangguan pada seksualitas pasien. Hal ini dapat
terjadi karena klien merasa rendah diri ketika berhubungan dengan suaminya karena
kondisinya saat ini.
10) Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres? Diperlukan dukungan keluarga
dan orang sekitar termasuk perawat untuk menghilangkan kecemasan dan rasa rendah
diri klien terhadap keadaan dirinya.

11) Pola nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya?
Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Diperlukan
pendekatan agama supaya klien dapat menerima kondisinya dengan lapang dada.

Data primer
A : Airway : Tidak ada obstruksi jalan nafas
B : Breathing (pernapasan) : Ada dispneu, penggunaan otot bantu napas dan napas
cuping hidung.
C : Circulation (sirkulasi) : Hipotensi, perdarahan , adanya tanda “Bruit” (bunyi
abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis), tanda Cullen, tanda
Grey-Turner, tanda Coopernail, tanda balance.,takikardi,diaphoresis
D : Disability (ketidakmampuan ) : Nyeri, penurunan kesadaran, tanda Kehr

Data sekunder
E : Exposure : Terdapat jejas ( trauma tumpul atu trauma tajam) pada daerah abdomen
tergantung dari tempat trauma
F : Five intervension / vital sign : Tanda vital : hipotensi, takikardi, pasang monitor
jantung, pulse oksimetri, catat hasil lab abnormal
Hasil lab :

a. Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
b. Penurunan hematokrit/hemoglobin
c. Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT,
d. Koagulasi : PT,PTT
e. MRI
f. Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik
g. CT Scan
h. Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan pneumothorax
atau fraktur tulang rusuk VIII-X.
i. Scan limfa
j. Ultrasonogram
k. Peningkatan serum atau amylase urine
l. Peningkatan glucose serum
m. Peningkatan lipase serum
n. DPL (+) untuk amylase
o. Penigkatan WBC
p. Peningkatan amylase serum
q. Elektrolit serum
r. AGD

G : Give comfort (PQRST) :

a) Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik( cedera pada hati),
b) Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ) ,Tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri atas
yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
c) Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali
terdapat peritonitis,tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam setelah cedera
pada cedera pancreas
d) Nyeri pada abdomen
Nyeri yang dirasakan sifatnya akut dan terjadi secara mendadak bisa diakibatkan
oleh trauma tumpul atau trauma tajam.

Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi :

a. Adanya ekimosis
b. Adanya hematom

Auskultasi :

Menurun/tidak adanya suara bising usus

 Palpasi :

a. Pembengkakan pada abdomen

b. Adanya spasme pada abdomen
c. Adanya masa pada abdomen
d. Nyeri tekan

Perkusi :Suara dullness

I : Inspeksi posterior surface : Dikaji jika ada yang mengalami cedera pada bagian
punggung (spinal)

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (00132)
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (00085)
3) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah (00044)
4) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervagina ( )

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut kontrol nyeri (1605) dengan Pemberian analgesik
berhubungan dengan kriteria hasil ː (2210)
agens cedera fisik 1) (160502) Mengenali 1) Cek perintah
(00132) kapan nyeri terjadi pengobatan meliputi
ditingkatkan dari skala 2 obat, dosis, dan
(jarang menunjukkan) ke frekuensi obat
skala 5 (secara konsisten analgesik yang
menunjukkan) diresepkan
2) (160501) 2) Berikan kebutuhan
Menggambarkan faktor kenyamanan dan
penyebab ditingkatkan aktivitas lain yang
dari skala 2 (jarang dapat membantu
menunjukkan) ke skala 5 relaksasi untuk
(secara konsisten memfasilitasi
menunjukkan) penurunan nyeri
3) (160505) Menggunakan 3) Kolaborasikan dengan
analgesik yang dokter apakah obat,
direkomendasikan dosis, rute, pemberian,
ditingkatkan dari skala 2 atau perubahan interval
(jarang menunjukkan) ke dibutuhkan, buat
skala 5 (secara konsisten rekomendasi khusus
menunjukkan) berdasarkan prinsip
analgesik
4) Ajarkan tentang
penggunaan analgesik,
strategi untuk
menurunkan efek
samping, dan harapan
terkait dengan
keterlibatan dalam
keputusan
penggurangan nyeri
2. Hambatan mobilitas Pergerakan (0208) dengan Peningkatan latihan
fisik berhubungan kriteria hasil ː peregangan (0202) ː
dengan nyeri 1) (020803) gerakan sendi 1) Bantu mengembangkan
(00085) ditingkatkan dari skala 2 rencana latihan yang
(banyak terganggu) ke menggabungkan urutan
skala 4 (sedikit tertib gerakan
terganggu) peregangan, kenaikan
2) (020804) gerakan sendi dalam durasi gerakan
ditingkatkan dari skala 2 pada fase menahan, dan
(banyak terganggu) ke kenaikan dalam jumlah
skala 5 (tidak terganggu) pengulangan untuk
3) (020806) berjalan setiap gerakan lambat-
ditingkatkan dari skala 2 meregang-menahan,
(banyak terganggu) ke konsisten dengan
skala 5 (tidak terganggu) tingkat kebugaran
muskuloskeletal atau
adanya hal yang
bersifat patologi
2) Instruksikan untuk
menghindari gerakan
cepat, kuat, atau
memantul untuk
mencegah stimulasi
berlebihan dari refleks
matotik atau nyeri otot
yang berlebihan
3) Monitor toleransi
latihan (misalnya adnya
gejala seperti sesak
nafas, denyut nadi
cepat, pucat, pusing,
 dan nyeri atau
pembengkakan
sendi/otot) selama
latihan
4) Kolaborasikan dengan
anggota keluarga dalam
perencanaan,
pengajaran, dan
pemantauan rencana
latihan

3. Kerusakan integritas Integritas jaringan ː kulit & Perawatan luka (3660) ː

jaringan membran mukosa (1101) 1) Berikan balutan yang
berhubungan dengan dengan kriteria hasil ː sesuai dengan jenis
prosedur bedah 1) (110108) tekstur luka
(00044) ditingkatkan dari skala 2 2) Pertahankan teknik
(banyak terganggu) ke balutan steril ketika
skla 4 (sedikit melakukan perawatan
terganggu) luka, dengan tepat
2) (110113) integritas kulit 3) Bersihkan dengan
ditingkatkan dari skala 2 normal saline atau
(banyak terganggu) ke pembersih yang tidak
skala 4 (sedikit beracun, dengan tepat
terganggu) 4) Anjurkan pasien atau
3) (110115) lesi pada kulit anggota keluarga pada
ditingkatkan dari skala 2 prosedur perawatan
(banyak terganggu) ke luka
skala 4 (sedikit
terganggu)

4 Kekurangan volume Keparahan kehilangan darah Pengurangan

cairan berhubungan (0413) perdarahan(4020) :
dengan perdarahan dengan kriteria hasil : 1) Identifikasi
pervagina ( ) 1) (041301) kehilangan penyebab
darah yang terlihat perdarahan
dipertahankan dari skala 1 2) Monitor pasien
(berat ) ditingkatkan ke akan perdarahan
skala 4 (ringan). secara ketat
2) (041307)perdarahan 3) Monitor jumlah
vagina dipertahankan dari dan sifat
skala 1 (berat) di tingkatkan kehilanhan darah
ke skala 4(ringan). 4) Monitor status
3) (041314) cemas cairan,termasuk
dipertahankan dari skala 1 asupan (intake) dan
(berat) ditingkatkan 5 haluaran (output)
(ringan)
1)