Registro de la Historia Clínica Definitiva

Karl Menninger

Registro de la Historia Clínica Definitiva

Tenemos ahora que discutir el registro de los datos históricos reunidos. Los
familiares habrán dado al psiquiatra o al trabajador social, cierta información
acerca del paciente. El psiquiatra por su parte habrá obtenido cierta información
del paciente. Las diferentes historias clínicas serán archivadas en el Registro del
Caso, pero los contenidos esenciales deberán ser reconciliados, resumidos y
resumidos para ser discutidos más tarde, como la recopilación definitiva de la
historia de la vida del paciente y de su enfermedad. De este resumen el psiquiatra es
responsable. También es responsable de las selección de todos los datos históricos,
algunos de ellos contradictorios, que parezcan ser los más creíbles y de importancia
suficiente en relación con el esquema de la enfermedad presente, para ser
considerados más adelante como datos clarificadores. Esta tarea es todavía más
difícil, que la recopilación original.

Las historias clínicas se dividen generalmente en secciones basándose en el

desarrollo cronológico. Han sido imparcialmente estandarizadas cinco áreas
principales en psiquiatría:

a. Planteamiento General del Problema

b. Enfermedad Presente
c. Historia Familiar
d. Historia del Desarrollo
e. Patrones Adultos de Ajuste

PLANTEAMIENTO GENERAL DEL PROBLEMA

El Planteamiento General del Problema es un estado de las circunstancias y razones

por las cuales el paciente fue llevado con el examinador. Los problemas del
paciente, tal cómo los ve él, cómo los ve la familia, cómo los ve el médico que lo
refiere y cómo se presentan ante el examinador, pueden ser cuatro cosas diferentes,
todas requiriendo una aclaración.
REGISTRO DE LA ENFERMEDAD PRESENTE

El registro de la Enfermedad Presente debe comenzar siempre con una cláusula

adverbial del tiempo, relacionada con la fecha de admisión o la fecha de examen.
Ejemplos: "Hace tres meses mientras el paciente dormía...". Debe continuar en
detalle, cronológicamente hasta el momento presente incluyendo los hechos o
discusiones o reflexiones que encaminaron al paciente a consultar un médico o a
entrar al hospital.

Hay muchas maneras de obtener datos de la Enfermedad Presente: esto ya ha sido

mencionado en el capítulo anterior que trata del acercamiento hacia el paciente y
que será tratado más conforme avancemos.

El examinador debe tener en cuenta constantemente la necesidad de describir los

hechos como ocurrieron realmente, pero siempre hay dos puntos de vista hacia lo
ocurrido, el modo en que los pacientes ven y sienten los hechos y el modo en que
éstos son vistos y sentidos por extraños - Estos dos puntos de vista se encuentran
conectados de tiempo en tiempo con hechos de la realidad que son incontrovertibles.
Así, cualquiera puede estar de acuerdo, por ejemplo, que el padre del paciente murió
el día de navidad. Pero inmediatamente los dos relatos pueden divergir. El paciente
puede describir un sentimiento de pesar irresistible seguido por una sensación de que
el mundo se hace pedazos de tal manera que lo llena de terror y lo lleva a
abandonar la casa en busca de ayuda. La familia por otro lado, puede describir una
conducta caracterizada por gritos incomprensible, gesticulaciones y un
comportamiento amenazante en el curso durante el cual el paciente se lanzó con
temeridad a la calle.

Cuando los relatos difieren tanto como éstos, uno puede citar ambas versiones como
se ha hecho aquí. Pero algunas veces la diferencia es más sutil y el examinador
encontrará dificultad en saber que ocurrió realmente. Debe, por lo tanto tener
cuidado en citar a la persona confiable, en los informes que ha registrado. Si tiene
algunas dudas.

El registro de la Enfermedad Presente debe llevarse hasta el momento actual, es

decir, el propio estudio de caso, incluyendo los hechos, discusiones o reflexiones que
llevan al paciente a consultar al médico o entrar al hospital y los hechos
subsecuentes a éstos, si algunos hubieren ocurrido.
El examinador tendrá en cuenta que más tarde cuando sea llamado a hacer un
resumen del caso será necesario reducir grandemente la extensión del registro de la
enfermedad actual. Sin embargo, en el registro original no se debe omitir ningún
detalle importante.

Habiendo registrado la Enfermedad Presente, es común proceder más

sistemáticamente comenzando tan atrás como lo información relevante lo permita --
hereditaria, familiar, congénita, infantil, etc.

HISTORIA FAMLIAR.

En la tradicional "historia médica" los desórdenes hereditarios y familiares son

considerados de gran importancia. La presencia de desórdenes familiares tales
como diabetes, gota, cáncer, hemofilia, hipertensión, convulsiones, manifestaciones
alérgicas, obesidad, etc..., así como claros disturbios mentales entre los miembros de
la familia, deben ser anotados si se encuentran, pero en una historia psiquiátrica
estamos interesados mas en las reacciones del paciente ante los problemas de
miembros de la familia; cómo estas enfermedades, muertes o disturbios crónicos de
los otros afectaron las relaciones dentro de la familia, particularmente, en la
relación entre la persona enferma y el paciente. La muerte de un familiar puede ser
interpretada por un niño pequeño como deserción o rechazo; una enfermedad de la
madre puede influir en la cantidad de afecto que le es posible ofrecer a sus hijos, y
las enfermedades crónicas de otros hermanos pueden producir sentimientos de
celos, rechazo, o culpa, o inferioridad en los hermanos que permanecen bien.

La sección de la historia de la familia es usualmente el mejor lugar para describir

las condiciones generales y particulares de tipo cultural, sociológica y familiar que
caracterizaron el medio en el cual el paciente nació. Hechos tales como por
ejemplo, que la familia era miembro de la colonia mexicana del medio oeste, en una
gran comunidad protestante o que el paciente fue criado en la Universidad de
California donde su padre era profesor, no pertenece a la historia de la infancia, sino
a la historia familiar. Nacer el más joven de seis hermanos, o póstumamente o en la
pobreza o salud, o uno de los gemelos, puede afectar significativamente el
subsecuentemente ajuste del niño sin tomar en cuenta cualquiera de las cualidades
innatas. Muchos de estos factores no necesariamente son traumáticos pero tienen
una influencia importante en el desarrollo de la personalidad.
Esta sección debe incluir el registro de las actitudes y características de la familia y
de sus miembros, porque de las actitudes familiares, el niño adquiere muchas de sus
actitudes hacia la vida: trabajo, sexo, juego, agresión, religión, educación, éxito,
independencia, dinero, hasta enfermedades. Algunas familias fomentan la libre
expresión y la creatividad, otras siguen rígidamente sólo patrones de conducta
aceptados y establecidos, y otras son iconoclastas antisociales o desorganizadas.
Algunas familias son patriarcales, otras matriarcales, otras son sociedades en las
cuales todo es compartido. En algunas familias los esfuerzos del niño para
convertirse en un ser independiente son estimulados, en otras inhibidos; el amor
puede ser dado libremente o cruelmente retenido; los hijos pueden ser preferidos
sobre las hijas y viceversa.

HISTORIA DEL DESARROLLO:

Esto se refiere al período del nacimiento a la vida adulta. Esta es subdividida

convencionalmente como se indicó en los tópicos a seguir.

Puede no obtenerse mucha información sobre los primeros años, tan importante par
entender el desarrollo de la personalidad. Aparte de la amnesia que deja en blanco
estos primeros años de la infancia y niñez, el psiquiatría frecuentemente se
encuentra con la indiferencia del paciente y la resistencia a la discusión directa de
este período de la vida lo cual es, por supuesto, una manifestación de la profundidad
y extensión de su represión de estos recuerdos (y posiblemente también de sus
familiares).

Mientras más hábil sea el psiquiatra y más conozca de psicología infantil, más apto
será para extraer esta información siguiendo las pistas encontradas en las secciones
de "Enfermedad Presente" e "Historia Familiar".

La historia del nacimiento puede ofrecer indicios señalando defectos congénitos o

hereditarios o desviaciones en el desarrollo; y desde el punto de vista psicológico,
puede arrojar luz sobre tempranos "modos" de conducta de la familia y los padres.
Específicamente, la información pertinente cubrirá aquellos aspectos sobre la edad y
salud, datos médicos sobre el parto, la actitud de la madre hacia el embarazo, y los
sentimientos de los padres hacia el sexo del niño.
La "historia de la infancia" es una fuente valiosa de información para evaluar
relaciones tempranas con los padres (particularmente con la madre). La siguiente
lista de áreas a investigar puede resultar útil:
a) Predisposición temprana
b) El desarrollo mental, físico y motor
c) Modos de dormir, con particular referencia a los disturbios
d) Experiencias con la crianza y con destete (edad y métodos) y cualquier
dificultad especial en la alimentación
e) Control de esfínteres, edad en el cual se inicio y en la que se completó,
métodos utilizados y cualquier problema especial como enuresis, ensuciarse,
etc.
f) Signos de "nerviosismo" como llanto excesivo, miedos, tics, tartamudeo.
g) Enfermedades graves, accidentes, operaciones, edad, reacciones,
complicaciones.

Esta información no solamente nos dice acerca del temprano desarrollo físico del
paciente, sino que nos da información considerando la manera en que la madre ( en
particular), conoce las necesidades del niño y su respuesta a sus satisfacciones. Un
primitivo destete o control de esfínteres, puede, por ejemplo, reflejar rechazo o
actitudes sumamente estrictas en relación con la expresión de los instintos del niño.
De esta información uno puede lograr importantes inferencias sobre el clima
emocional prevaleciente en el cual el niño fue criado.

La historia de la infancia temprana debe suplir los datos acerca del desarrollo
posterior de los patrones de ajustes comenzados en la infancia, el incremento de la
motilidad y la expansión de las relaciones sociales del niño introducirán muchos
factores nuevos. Pueden ser investigados los puntos siguientes:

a) condiciones de vida de la familia, modos de trabajo y de juego en la casa,

arreglos para dormir etc.
b) Las relaciones con el padre y la madre; actitudes de los padres con respecto a
la disciplina, favoritismos y rechazos, sobre protecciones, etc.
c) Relaciones con los hermanos y otros niños. El nacimiento de hermanos
menores es generalmente más o menos traumático pero subsecuentemente los
hermanos pueden ser los más importantes objetos de amor. La cronología de
estos eventos puede ser de gran significado (Por ejemplo, un niño puede ser
destetado repentinamente o apresurado en cuanto al control de esfínteres
 debido a la llegada de otro niño o se pueden hacer cambios en los arreglos
para dormir).
d) Actitudes hacia las diferencias sexuales.
e) Expresiones de identificación masculina o femenina
f) Hechos traumáticos especiales y raras experiencias condicionantes.

La "Historia escolar y la niñez tardía"

Esta parte de la historia atañe al desarrollo mental, a las primeras identificaciones,
a la clase de relaciones con personas de la misma edad y con adultos, fuera de la
casa, los patrones generales y la personalidad que emerge; a las primeras
indicaciones de emancipación de la familia. Estas tendencias son definidas más
específicamente en los términos siguientes:

a) Desarrollo físico; salud

b) Edad en que comenzó la escuela; progresos y reacciones en la primaria y
secundaria, actitudes hacia las transiciones, p. ej. de la primaria a la
secundaria, materias favoritas y materias que le disgustaban.
c) Relaciones con los maestros y compañeros
d) Clase de actividades extracurriculares y su extensión p. ej. intereses,
pasatiempos, deportes, scouts, etc.
e) Faltas a clases y otros problemas de conducta como mentir, robar, etc.
f) Nerviosismo, timidez excesiva, disturbios en la alimentación y en el sueño.
g) Actitud de los padres hacia el progreso escolar
h) Instrucción sexual temprana o experiencias en el área
i) Eventos fuera del ambiente (p.ej. mudanza de la familia a una comunidad,
muerte de alguno de los padres, etc.)
j) Enfermedad, daños y reacciones a estas.

La "historia del periodo adolescente", continuará con consideraciones de:

a) Desarrollo físico y salud: crecimiento acelerado o retardos, enfermedad

operaciones, defectos angustiosos, etc.
b) Desarrollo sexual, menstruación, masturbación, poluciones nocturnas,
experimentos hetero-homosexuales y las reacciones del paciente hacia éstas.
c) Las relaciones interpersonales dentro y fuera de la familia incluyendo figuras
idealizadas e inspiradoras y especialmente las figuras odiadas o ambivalentes.
d) Factores sociales y sociológicos como rechazos, miembros de algún grupo,
popularidad, pobreza, religión
 e) Continuidad educacional, intereses, habilidades, y logros; edad y grado en
que dejó la escuela y sus razones.
f) Oportunidades y patrones sublimatorios, hábitos de trabajo y juego;
pasatiempos, intereses, conciencia de esto, etc.
g) Relaciones con la propiedad, dinero, animales, arte, naturaleza y otros objetos
no humanos.
h) Metas, fantasías, aspiraciones e ideales.
i) Manifestaciones de emancipación del hogar y de los padres
j) Signos y síntomas neuróticos como enuresis, temperamento "berrinches",
caminar dormido, morderse las uñas, holgazanería, tartamudez, disturbios de
la alimentación, miedos notables o tendencias hacía conducta antisocial como
mentir, robar, crueldad con otros niños, etc.
k) Experiencias importantes
l) Recuerdos vividos y sueños de este período.

Los "patrones de ajuste adulto” pueden ser considerados bajo los siguientes
encabezados:

"Patrones de trabajo". Metas, secuencia cronológica de los trabajos tenidos,

salarios y éxitos, localizaciones geográficas; actitudes hacia los jefes, compañeros de
trabajo, trabajo organizado, empleados propios trabajo hecho; habilidades
especiales, fatiga, puntualidad, ausentismo.

"Actividades culturales y de juego". Cualidad y cantidad, satisfacciones, desarrollo

de pasatiempos y talento.
"Ajustes sociales en general" (relaciones interpersonales). Amigos (número,
constancia, sexo preferente); miembros de organizaciones, logias, etc. Actividades
cívicas, sentimientos de inadecuación social, cultural, educacional o religiosa;
intereses políticos, actividades e intereses religiosos; rasgos generales (p. ej.
franqueza, generosidad, actitud hacia el dinero, disciplina, amistades);
excentricidades.

"Desarrollo sexual" hasta, e incluyendo esposa y niños. Esto no es necesario que

se determine en sus detalles; las principales tendencias y satisfacciones (o
insatisfacciones) son suficientes por lo general.

"Historia Médica" (Vida Adulta), incluyendo hospitalizaciones anteriores por

episodios de enfermedad mental. Algunos psiquiatras gustan de registrar una
historia médica o de salud separadamente, algunas veces referidas a un sistema de
revisión en la creencia de que al registrar este aspecto de la historia aparte, se ayuda
al paciente. Se hace con el fin de "calentarlo" para la tarea de examinarlo más
adelante en aspectos más importantes de su vida. La mayoría de los pacientes
conocen este tipo de interrogatorio de psiquiatras jóvenes, debido a su orientación
médica anterior. Frecuentemente se sienten mejor comenzando su examen con este
interrogatorio de "rutina".

"Historia Militar" (u otra especialización)

Debe incluirse en experiencia separadas, tipo de deberes, amplitud del tiempo en
combate, severidad en las experiencias en combate, reacciones a esto y a otros
eventos de la vida militar, tiempo de servicio y fecha de salida.

“Historia del Climaterio y Vejez”

En muchos pacientes masculinos y femeninos, el acercamiento a la edad media, con

la cesación de la menstruación, disminución de la potencia sexual, de la actividad
física, la salida de niños del hogar, el acercamiento del retiro constituye una fuente
de gran tensión, depresión, incertidumbre y otras reacciones. Estas, algunas veces
están relacionadas con factores reales, algunas veces a daños al narcisismo y
algunas veces a encuentros pasajeros con la imagen de la muerte. Muchos pacientes
psiquiátricos caen dentro de un grupo de edad en la cual estas actitudes y reacciones
son importantes para el entendimiento total de la imagen de su desorganización.

PANORAMA DEL EXAMEN PSICOLÓGICO

I. Identificación

A. Nombre completo, edad, sexo, estado civil y otras características que identifican
al sujeto.
B. Circunstancias del Examen, incluyendo fechas
(1) Apuntar siempre "donde" y "cuando" el examen fue realizado y el nombre a los
presentes. Si alguno de los datos usados fue obtenido en otro tiempo, por otra
persona, tal como el resultado de una prueba psicológica o las observaciones de
 una enfermera, esto, debe ser especificado. Se debe dar la fecha en que los
datos fueron organizados en un registro formal.
(2) Diga si el examen psicológico era parte del estudio de un caso psiquiátrico total
o de un servicio de consulta, a un colega cirujano, por ejemplo.
C. Condiciones especiales que afectan la validez de los hallazgos. Por ej. ¿Fue el
paciente extremadamente reticente a someterse al examen? ¿Tomó el paciente
alguna droga que pudiera tener un efecto un juicio? En caso de síntomas
ciclotímicos o paroxísticos, ¿Cuánto tiempo ha pasado desde el último ataque?
D. Impresión general Transmitida
La impresión inicial del examinador sobre el paciente: modo de caminar, postura,
modo de vestir, voz, manera de hablar, expresión facial, tensión muscular, primera
reacción al encontrarse con el examinador, accesibilidad general.

II. Procesos parciales del funcionamiento psicológico

Los procesos parciales (autónomos) del funcionamiento psicológico incluyen la

percepción y las reacciones a lo que es percibido. Estas reacciones, son reacciones
emocionales que involucran estructuras autónomas, musculatura estriada y procesos
intelectuales, los cuales lentifican y hacen más finas las tendencias a responder
inmediatamente ante la percepción de un estímulo. Un paciente podrá fracasar en su
intento de percibir correctamente o puede estar distraído al percibir demasiado, su
memoria puede ser defectuosas o su habilidad para usarla desigual. Sus emociones
pueden ser inapropiadas y aún pueden estar ausentes. Examinado cuidadosamente
cuán correcta es la percepción que tiene el paciente del mundo exterior, cuán
correcto el juicio de realidad, cuán apropiada es su reacción emocional, cuán
efectivamente organiza su conducta hacia sus metas o fracasa en hacerlo - tenemos
nosotros una imagen coherente de las áreas intactas e impares en el funcionamiento
psicológico del paciente.

Los tan llamados - "procesos parciales" - no ocurren aisladamente sino en patrones

extremadamente complicados de interacción dinámica. Ellos se sobreponen unos
sobre otros, somos conscientes de estas imperfecciones teóricas; las agrupaciones
que realizamos están determinadas por consideraciones prácticas incluyendo el uso
tradicional.

El bosquejo no debe tomarse como un método de "hacer" un examen (aunque puede

muy bien proporcionar un marco de referencia conceptual para el método), ni se
pretende que sea usado como un cuestionario. Por ejemplo, bajo el inciso
percepción: rasgos normales, no se debe registrar el funcionamiento perceptual del
paciente, la agilidad o estado de alerta naturalmente será considerada; y, si esto
contrasta con la inexactitud del paciente, uno puede registrar: "El paciente está
alerta de cualquier movimiento del examinador, al cual de modo constante identifica
erróneamente con una enfermera". No hay ninguna regla que se oponga a tal
combinación". Los datos son clasificados por separado en el bosquejo, pero sólo
con el propósito de una claridad lógica en el reporte de un paciente. Esto podría
favorecer la confusión al segregar los datos arbitrariamente bajo varios subtítulos.
Si el examinador utiliza los títulos principales con su "principal" guía, y rehuye
seguir servilmente el ordenamiento subordinante, su habilidad para presentar una
imagen clara e integrada se verá grandemente facilitada.

A. Percepción: (contacto con la realidad)

La percepción es el primer paso en el examen de la realidad el descubrimiento e

identificación de los estímulos internos y del ambiente. Algún uso de la memoria y
del intelecto es necesario para que esta identificación se lleve a cabo, pero la
disfunción de la memoria y procesos del pensamiento son deferidos a la sección
siguiente del examen.

Rasgos Normales: Estado de alerta, exactitud, vivacidad, alcance, selectividad

apropiada, valorización de la realidad.

Desviaciones:
Deficiencias: p.ej. distracción, desorientación (tiempo, lugar, persona) confusión,
inatención selectiva, despersonalización y extrañeza o enajenación.

B. Intelecto: (reacciones cognitivas)

Una vez que los eventos y los objetos son percibidos, ellos se estudian a continuación
mediante procesos de recolección, asociación, comparación y semejanza. En esta
aplicación clínica, el pensamiento puede ser comparado con el uso de una biblioteca
de referencia. Antes de que una persona pueda reaccionar a lo que percibe,
automáticamente "consulta" a su memoria de experiencias previas. ¿Cuán
ordenadamente este material ha sido almacenado, cuánto de él se conserva, cuán
disponible sea, cuán exacto sea, y cuánto coherente? Medimos lo que puede ser
descrito es decir, la cuantificación y la calidad de los procesos funcionales de la
cognición. En el reporte sobre el intelecto, el examinador debe evitar confundir su
informe con detalles de datos crudos, No nos importa aquí cuantas series de siete
números el paciente es capaz de restar, o con los detalles circunstanciales de ¿Cómo
funciona en las pruebas diseñadas para valorar el pensamiento perceptual?
Generalidades sin significado tales como: "El pensamiento del paciente es concreto"
o "el paciente muestra pobreza de juicio", debe ser documentadas con ejemplos de la
conducta y modo de hablar del paciente.

El examinador debe tratar de registrar que "ocupa" la mente del paciente en el

sentido común de la palabra. ¿Qué piensa? ¿Qué ensueños o fantasías tiene? ¿Qué
habla? ¿Qué pregunta?

1. Contenido, nivel y alcance del intelecto.

Rasgos Normales: Curiosidad, memoria, almacenaje de conocimientos, amplitud y

tipo de ideas, fantasías, sueños, pensamientos, nivel intelectual, dotación intelectual,
especial, talento y destreza.

Desviaciones:
Deficiencias: p.ej. estupidez, amnesia, hipoanmesia, escasez, vaguedad,
empobrecimiento, deficiencia especiales o anormalidades del desarrollo.

Exceso: p.ej. hipergnosis, hipermnesia, preocupaciones, absorbentes (planes,

temores, fantasías), obsesiones e ideas fijas.

Distorsiones: p.ej. distorsiones de la memoria (en el contenidos o cronología)

confabulaciones, defectos gruesos del juicio, alucinaciones.

2. Aspectos funcionales del intelecto

Rasgos Normales: Tiempo (rapidez en la asociación de ideas) ritmo (espontaneidad,

vacilación, detención) estilos (prácticos, simple, bien articulado o global,
creatividad, inventiva, reproductividad) organización y coherencia lógica, dirección
abstracción, capacidad y flexibilidad.

Desviaciones:
Deficiencias: p.ej. estereotipo, perogrullada, vaguedad, rigidez, concretismo,
retardación, bloqueo, agnosia.
Exceso: p.ej. cincunstancialidad, sobre-intelectualización, sobre-simbolización,
sincretismo, vuelo de ideas.

Distorsiones: p.ej. incoherencia, irrelevancia, condensación, contaminación,

neologismos.

3. Lenguaje y comunicación

Desde que mucho de lo que piensa o como lo piensa, es comunicado por el paciente
mediante su discurso, escritura, gestos y otras vías, su pensamiento como tal debe
ser distinguido de su expresión o "instrumentos". Que el proceso cognitivo tienen
una secuencia en la cual lo pensado surge primero y su expresión o formulación
viene después es una idea errónea. El pensamiento y el lenguaje se determinan uno a
otro de modos tan complicados que es casi imposible separarlos, excepto en una
exposición. Por esta razón la "conducta verbal " debe ser colocada bajo el amplio
título de funcionamiento intelectual o cognitivo. Sin embargo la evaluación del
lenguaje de una persona, puede ser de valor clínico. Algunas personas son sueltas
de lengua y expansivas en su expresión verbal; otras son meticulosas y su lenguaje es
preciso, algunas veces se detienen, con incesantes correcciones y modificaciones.
Las palabras pueden tener fuerza y pueden mostrar también ansiedad. Las palabras
y los gestos pueden comunicar o esconder nuestros pensamientos.

Rasgos Normales: p.ej. Fluidez, diversidad y precisión en el discurso y la escritura,

destreza para la comunicación extraverbal

Desviaciones: p. ej. Ignorancia, analfabetismo, escasez de vocabulario,

estereotipia, clichés, vaguedad, deficiencias afásicas, inarticulación, circunlocución,
vaguedad semántica, agrafia.

Excesos: p.ej. locuacidad, sobre exactitud, pedantería y estilización al escoger las

palabras, verbosidad, perseveración redundancia, hiper-afirmación, excesivo uso de
superlativos, hiper-afectividad, lenguaje metafórico o poético.

Distorsiones: p.ej. uso autístico de las palabras, neologismos, ensalada de palabras,

parafrasias, incoherencia, jeringoza, y suelto de lengua (parlanchin)
 C. Emoción (reacciones afectivas)

Se debe tratar de penetrar el aspecto superficial de la emoción, y reportar lo que el

paciente realmente siente. Los procesos emocionales, son más difíciles de valorar
porque el sujeto puede deliberadamente o sin saberlo controlarlos o alterarlos. El
examinador debe no sólo describir las manifestaciones exteriores de la emoción, sino
también señalar sus inferencias concernientes a los sentimientos interiores del
paciente y las observaciones de las cuales estas inferencias han sido tomadas
(incluyendo expresión facial, sonrojo, sudoración, dilatación pupilar, temblor,
respiración irregular y otras tensiones musculares). Por ej. después de describir una
euforia moderada de una paciente, él podrá anotar: "La paciente burlonamente
pasa por encima la pregunta del examinador, como si ella nunca se hubiera sentido
triste y parecía querer dar la impresión de que estaba perfectamente satisfecha con la
situación en la que se encontraba a si misma. Sin embargo, la gran intensidad y la
consistencia de su esfuerzo, junto a una mas bien expresión ruda en su cara, durante
los lapsos en los cuales no hacía un esfuerzo por ser jovial y animada, dio al
examinador la impresión de que ciertos sentimientos de depresión no estaban muy
lejos de la superficie".

Las emociones tienen un carácter "menguante y creciente"; cualquier sentimiento

específico (como diferente en tono con otros sentimientos) tiene cierta medida de
aceleración y desaceleración, en el proceso de formación o crecimiento y
decaimiento. Encontramos diferencias individuales significativas a este respecto. La
profundidad y la fuerza de la emoción, aunque muy difícil de valorar objetivamente,
son también objeto de variación individual. Los conceptos de estabilidad y labilidad
del afecto relacionan los sentimientos a las condiciones variables del ambiente
interno o externo de la persona. En algunos, las emociones se mantienen mas bien
estables a pesar de los cambios gruesos que suceden alrededor, mientras que otros
fluctúan rápidamente de un extremo a otro, aún existiendo relativa estabilidad del
medio externo o interno.

Rasgos Normales: Estado de humor prevaleciente, intensidad, duración de las

reacciones emocionales, propiedad, irritabilidad, estabilidad, labilidad

Desviaciones:
Deficienia: p.ej., suavidad, embotamiento, apatía y frialdad.
Exceso: p.ej., ira predominante y recurrente, depresión, euforia, miedo,
aprehensividad, celos, envidia, suspicacia, remordimiento, pánico, cambios
repentinos.

Distorsiones: p.ej. respuestas inapropiadas a estímulos, sentimientos de culpa

inapropiados, incongurencia de los sentimientos y la acción, disimulación,
negativismo, gracia.

D. Acción (conducta)

El informe del examen psicológico contendrá no sólo las observaciones del

examinador, sino también las observaciones y conclusiones de otros que han estado
en contacto con el paciente. Esto debe ser particularmente atendido en el registro de
la conducta del paciente o en la acción, desde que el examinador es testigo de
solamente una porción del día del paciente. Los informes de la enferemera,
ayudantes y terapeutas adjuntos deben ser utilizados totalmente. No es suficiente
anotar simplemente, que el paciente está "activo" en su terapia ocupacional). Se
deben anotar detalles descriptivos de la espontaneidad, impulso, persistencia y
cualidad de sus esfuerzos.

Rasgos Normales: Nivel de energía, vigor, habilidad, dirección, persistencia,

constructividad, planeación y utilización adecuada del tiempo, efectividad,
propositividad.

Desviaciones:

Deficiencias: por ej. falta de destreza, inhabilidad para iniciar la acción, estupor,
parálisis, inhibición, rigidez, apraxias, inercia.

Excesos: p.ej. inquietud, hiperquinesis, agitación, acomentimiento a la acción de

modo violento, impulsividad, destructividad, gesticulación.

Distorciones: p. ej. hábitos peculiares (comer, dormir, fumar, excretar, estereotipias,

catalepsia, actividadsin propósito y dispersa.
III. Patrones Integrativos.

Los procesos parciales establecen y mantienen relaciones entre el individuo y el

medio ambiente. Esto involucra un balance interno y externo continuo o integración.
Estos balances están cambiando constantemente, pero al hacer el ajuste necesario
para lograr este balance se desarrollan los patrones individuales característicos y
las técnicas. Muchos cambios menores y muchos mayores (estreses) del medio
ambiente son absorbidos sin muchos cambios en estos patrones establecidos. El
"estrés" que es muy grande, muy repentino o muy prolongado excita respuestas
desordenadas de desaliento, insatisfacción o agresión. Esto a su vez impulsa al Ego
a utilizar dispositivos adventicios de emergencia que permiten la supervivencia pero
que son desagradables, molestos y constituyen síntomas de una enfermedad.

En esta sección del examen, como en la parte más importante, los datos se limitan a
incluir directamente los factores observados, informes de otros funcionarios, la
historia obtenida de diferentes fuentes e informaciones que pueden aparecer como
precisas, pero que son realmente inferencias. El grado de probabilidad o certeza de
una estimación o conclusión debe estar implícita en el lenguaje en el cual éste es
registrado.

Asumimos que cada persona es motivada por impulsos instintivos que lo llevan a
explorar su medio circundante, a hacer selecciones y rechazos, y en cierto sentido
ajustarse a lo que encuentre. Está unido a otros por cadenas de intereses, miedo,
deseo, dependencia y envidia. Esto se puede reducir a varias combinaciones y
aspectos especiales de amor y odio, representando tendencias instintivas integrativas
y desintegrativas. En algunas circunstancias el amor pesará más que el odio,
mientras que en otras los elementos negativos y hostiles pesarán más que el amor. A
través de estos encadenamientos hay una interacción recíproca constante, aunque las
cantidades y los patrones nunca corresponderán exactamente.

Toda persona se relaciona a un número de otras gentes, de materiales, objetos,

valores, a la sociedad como un todo, al universo y a su Dios. Desarrolla ciertas
actitudes hacia él y hacia "su" enfermedad. Estas relaciones constituyen sus
patrones característicos de ajuste a la vida. La integración es así, usada en dos
sentidos; la persona se integra con su medio circundante en diversos grados y sus
procesos psicológicos se pueden considerar como internamente integrados si ellos
han ayudado a lograr una buena integración externa a un precio poco elevado.
 A. Relaciones con otras gentes:

1. Alcance, diversificación, profundidad, constancia y otras cualidades generales de

los enlaces positivos y negativos del paciente con otras gentes, técnicas que
prevalecen en el trato social amabilidad, amigabilidad, reserva, desafío provocador,
rápida empatía e identificación.

2. Enlaces más importantes: las figuras primarias en la vida del paciente, su mejor
amigo, y su peor enemigo. Indicar algo del enlace con ellos, p.ej. anaclítico,
parasitarios, posesivo, intrusivo, explotador, sociable, eróticos o dependiente.
3. Patrón general de ajuste sexual: (si no se ha planteado antes).

4. Paradigma transferencial: (relaciones hacia el examinador que reflejan los

patrones infantiles).

El patrón general de relaciones interpersonales que el sujeto tiene, se ve

frecuentemente reflejado en aquellos que él busca establecer con el examinador. Por
ejemplo, puede estar más ansioso por complacer al examinador que por ajustarse a
la verdad; puede hacer un sin número de requerimientos y demandas y se reciente
fácilmente si es ignorado.

Estos enfoques frecuentemente tipifiican las técnicas sociales del paciente y uno
puede hacer inferencias acerca de cómo se desarrollaron en las situaciones
infantiles. Puede ser útil describir estas técnicas en términos de roles.

B. Relación con las cosas e ideas:

1. Posesiones: Cómo el paciente reflexiona hacia objetos inanimados

reflejan el concepto de cinismo y su maduración. Qué es lo que
aprecia más: su dinero, su carro, sus tierras, sus libros. Cómo los
trata. Cómo se siente acerca de las posesiones de otros. Esto es, cuán
aguda es su distinción entre "mío" y "suyo".

2. Tiempo y espacio: ¿Está su percepción del tiempo orientada hacia

atrás? ¿Orientada en el futuro? ¿Estrecha o amplia? ¿Habitualmente
tardío? ¿Siempre temprano? ¿Tardanza?, ¿Claustrofobia? ¿Pérdida de
tiempo? ¿ Expansividad?
 3. Trabajo: p. ej. interés, intensidad, variedad, creatividad, destreza,
eficiencia, satisfacciones con objetos puede ser considerado como
sublimaciones o fusiones útiles.

4. Juego: tipos, solitario o social, extensión, satisfacción y relaciones

deportivas.

5. Autoridad, poder y responsabilidad

6. Conceptos filosóficos, sociales y religiosos.

Sistema de valores, actitudes filosóficas y formulaciones sobre la muerte, la

existencia del mal, prejuicio racial y creencia religiosa.

C. Relaciones consigo mismo

1. Ego: concepto de si mismo, autoestima, modelos de identidad del ego, y

sentido de libertad.

El niño originalmente se identifica con el universo y sólo gradualmente se substrae

de sí, y concede autonomía a los numerosos objetos en su medio circundante, primero
la madre, luego el padre, luego los objetos y el cielo. Asumimos que hay un centro
donde se invierte nuestra energía instintiva, de donde son tomadas las respuestas
para los enlaces externos. Algunos de estos suplementos, en tiempos de stress, dolor
o enfermedad o soledad, se regresan o redirigen hacia el self, en forma de
narcisismo secundario (visible como amor-propio, lamentaciones por uno mismo y
propio bienestar), dejando menos agresión externa directa que neutralizar. Esto
significa que si uno siente lástima por sí mismo, será más agresivo hacia los otros.
Bajo otras circunstancias, el componente agresivo está redirigido hacia el sí mismo.

2. Ego Ideal, nivel de aspiración, estándares éticos, formulaciones de las

metas de vida, sentido de responsabilidad.

Esto consiste en aquel complejo de actitudes conscientes, evaluaciones, motivaciones

ideales y esperanzas que pueden ser formuladas como respuestas a la pregunta: Qué
tipo de persona aspira a ser el paciente? La posibilidad de sus aspiraciones, el
poder motivacional o fuerza detrás de él. Deben ser anotados las discrepancias entre
el ideal del Yo y la conducta diaria.

3. Super Ego: evidencias de fuerzas, modelos presumibles o predominantes (si

son conocidos), tipo de apaciguamiento requerido (pena, penitencia, luto,
sufrimiento físico, gestos, privación soborno) grado de externalización.

Esto comprende aquellos determinantes inconscientes de prohibición y obligaciones

que tienen su raíz en identificaciones infantiles, la conciencias arcaica como
diferente de la conciencia en el sentido común del término. Al reportar el
funcionamiento del Ego, el examinador debe evitar todas las especulaciones
psicodinámicas que no tienen cabida en un informe de examen. Las inferencias
deben ser reducidas a las evidencias disponibles. Si esto parece ser insuficiente los
datos registrados probablemente serán breves. Reproches a sí mismo,
perfeccionismo, ascetismo, y los opresivos deberes y estar obligado son índices
comunes de un superego muy activo.

4. El Cuerpo: Actitudes hacia el cuerpo, imagen corporal, tratamiento hacia el

cuerpo, susceptibilidad a heridas, sensibilidad al dolor.

El cuerpo es ciertamente parte del si mismo (self) y mientras en otros aspectos esta
agudamente diferenciado del si mismo. Hablamos de mí y de mi cuerpo, y algunas
veces de él para referirnos al cuerpo. La actitud del ego hacia el cuerpo puede ser
de sobre-estimación, poca valorización, de cercanía o lejanía. La imagen corporal,
que cada persona tiene su propia apariencia, su propia conformación corporal, su
caudal y debilidad física, puede ser considerablemente diferente de cómo lo ven los
demás. Esta discrepancia es frecuentemente importante y complica las relaciones
con el sí mismo, pero existe una diferencia entre las relaciones hacia el cuerpo
como tal y las relaciones hacia el cuerpo como es concebido.

IV. Fracaso De Los Esfuerzos Integrativos.

Desde que la adaptación es básica para la supervivencia, el modo y grado de

adaptación son determinantes básicas del lugar que la persona ocupa en el continum
salud-enfermedad. Todos los procesos parciales del funcionamiento psicológico
deben ser evaluados en términos de eficacia e intercambio seguro entre la persona y
su medio circundante social y material.
Si los patrones característicos de ajuste integrativo se ven repentinamente
amenazados con una irrupción, (p. ej. por la muerte de un esposo, un accidente
paralizador, una amenaza de lesión, la pérdida del trabajo), la tensión interna del
sistema, como es percibida por el Ego, puede ser altamente dolorosa por la
activación de impulsos inaceptables socialmente. Los dispositivos de emergencia
aparecen para que reduzcan este estado de hipertensión psicológica, o al menos
para que prevengan un aumento de ésta aún más, y que amenaza la integridad del
sistema. Sabemos empíricamente cuáles son algunos de los mecanismos reguladores
o de equilibrio; en su forma más simple ellos son los manerismos diarios, los
substitutos o ficciones a los que recurrimos. En situaciones muy urgentes aparecen
como síntomas.

La redistribución de las energías hecha posible por el desarrollo de síntomas puede

permitir al individuo el restablecimiento o el desarrollo de una relación integrativa
de tipo evitativo (compromiso), que proporciona un cierto grado de estabilidad y
bienestar. Por otro lado, sabemos que los síntomas, que a veces resultan ser
adaptativos, en el sentido de que permiten descargar tensiones percibidas como
amenazantes a la integridad del sistema, al mismo tiempo tienden a incrementar las
tensiones por sus efectos irruptivos en las relaciones integrativas. De aquí que un
equilibrio puede no lograrse, y se presentan mas y nuevos síntomas severos antes
de alcanzar un equilibrio semi-estable.

El registro en esta pare del examen debe proporcionar una estimación de la distancia
a la que el Ego se ha visto forzado a ir para lograr conservarse funcionando. Más
que la indicación de que el paciente es neurótico o psicótico, el examen debe
señalar cuánto? y de qué manera está desorganizado?.

A. Dolor
El dolor puede ser consecuencia de un trauma directo o puede surgir de un aumento
del estrés subsecuente al trauma, o aún autónomamente. Ambas, la naturaleza del
dolor y su grado de desorganización deben ser registradas, pero la sola discrepancia
entre las dos es significativa.

B. Lesión al Ambiente Circundante:

1. Y sea que el dolor del paciente los haga aparecer, su retirada su
descuido o su acometimiento; el medio circundante puede sufrir una
lesión tanto como la sufre el paciente mismo. El sufrimiento del medio
 circundante debe ser descrito y apreciado y señaladas los principales
elementos que han sido lesionados.
2. El medio circundante reaccionara a estas lesiones y algunas de estas
reacciones serán en contra del paciente. Se debe indicar si este último
es básicamente hostil o amistoso hacia el medio. Si el paciente es
considerado como un loco o como un criminal? El medio circundante
está dispuesto a ayudar y a es punitivo?
3. Estas reacciones del medio hacia el paciente a su vez provocarán una
reacción secundaria hacia él. Describir esto. El paciente comprende
este círculo vicioso? Reconoce su contribución agresiva? Le importa?
Interpreta correctamente el modo en que es considerado por su medio
circundante.

C. Grado de desorganización

Tal como fue descrito, consideramos que los dispositivos de emergencia están
instituidos en proporción a la severidad de la amenaza de desorganización.
Distinguimos cuatro niveles. Los dispositivos de emergencia de primer orden
causan un malestar subjetivo y una tensión vigilante pero muy pequeña o casi nula.
Los dispositivos de segundo orden, primariamente compensatorios por naturaleza,
están acompañados por un ligero o moderado grado de lejanía con la realidad. Los
dispositivos de tercer orden comprenden explosiones episódicas de marcado derísmo,
seguido por un restablecimiento cuasi-estable y “normalidad”. Los dispositivos de
cuarto orden comprenden severos estados de desorganización, persistente y grueso
repudio de la realidad

D. Efectividad Total y Fachada Social.

Algunos individuos desorganizados e internamente molestos mantienen un

sorprendente grado de competencia social y continúan funcionando en su trabajo y
en la vida diaria casi sin que el público se entere de su impedimento. Esta fachada
debe ser considerada como un dispositivo protector de cierta utilidad. Puede ser de
un de gran valor o constituir un gran riesgo. El sufrimiento de un individuo puede
ser conocido solamente por su psiquiatra pero las explosivas agresiones de ciertos
sujetos pueden permanecer ocultas tras una fachada que les facilita eludir su
detección. A pesar de las imperfecciones de nuestra técnica de investigación en esta
área, el examinador debe hacer un intento de valorar la fachada que presenta su
cuidadosamente.

V. Recapitulación

Hacer un resumen breve en un estilo telegráfico o tabular. Incluyendo las funciones

intactas que pueden servir como activos para ser explotados terapéuticamente tanto
como la patología de mayor importancia.