SURVEILANS POLA DIET DAN FAKTOR GAYA HIDUP

TERHADAP HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS BATURUBE PROVINSI
SULAWESI TENGAH

Kuisioner Frekuensi Makanan (FFQ)

Pewawancara Id:

Sample/orang Id: :

Tanggal interview : - - 20

Waktu mulai : : am/pm waktu berakhir : : am/pm

Formulir observasi wawancara

Apakah Anda atau responden mengalami kesulitan dengan wawancara asupan ini?
Apa alasanya?

Pengenalan umum:
Saya ingin bertanya tentang pola makan Anda selama 12 bulan terakhir. Tolong beritahu
saya selama 12 bulan terakhir anda makan masing-masing makanan yang saya tanyakan
kepada Anda. Jika anda tidak makan salah satu makanan selama 12 bulan terakhir, kita akan
pergi ke makanan berikutnya; jika anda makan lebih dari 1 kali dalam 12 bulan terakhir,
tolong beritahu saya seberapa sering anda memakannya dan bagaimana cara anda makan
setiap waktu tidak ada jawaban benar / salah untuk setiap pertanyaan.
Jika anda ingin membuat perubahan pastikan untuk memberitahu saya. Jika anda tidak
memilikinya
pertanyaan, bisakah kita mulai sekarang?
No Bahan 1x/hr >2x/hr 1x/mgg 2-3x/bln 2-3x/3bln >2-x/6bln >2x/thn Tdk prnh
makanan
A SAYURAN
1 Sawi D
2 Rebung D
3 Kacang D
4 Timun D
5 Tomat D
B BUAH
1 Papaya D
2 Mangga D
3 Pisang D
4 Jeruk D
5 Alpukat D
6 Kedondong D
7 Jambu D
8 Durian D
9 Kelapa D
C PROTEIN
HEWANI
1 Jeroan B
2 Ayam B
3 Sapi B
4 Burung B
5 Kambing B
6 Bebek C
7 Kerang C
7 Lobster C
8 Kepiting C
9 Cumi C
10 Gurita C
11 Udang A
12 Susi/ikan A
mentah
13 Penyu C
14 Ikan Asin A
D SUSU
1 Susu kental A
manis
2 Susu skim A
bubuk
E LAIN-
LAIN
1 Saus tiram A
2 Masako A
KET:
A: Tinggi Natrium C: Tinggi Natrium dan Lemak
B: Tinggi Lemak D: Tinggi Kalium
KUISIONER GAYA HIDUP

STRESS
Selama 12 bulan bulan terakhir Bapak/Ibu mengalami hal di bawah ini
Berikan tanda (V) pada kolom di bawah ini
No Skor Ya Tidak
1 Kematian Suami/Istri 100
2 Perceraian 72
3 Perpisahan dengan Suami/istri 65
4 Kematian dari anggota keluarga 63
5 Menderita penyakit tertentu 53
6 Masalah rumah tangga 50
7 Ingin rujuk dengan suami/istri 45
8 Ada anggota keluarga yang sakit 44
9 Istri hamil 40
10 Memiliki anggota keluarga baru 39
11 Masalah dalam pekerjaan 38
12 Masalah dalam keuangan 37
13 Kematian teman dekat 36
14 Pertikaian dengan orang lain 35
15 Rumah disita 31
16 Menggadaikan rumah rumah/barang 30
17 Perubahan tanggung jawab dalam bekerja 29
18 Tinggal berpisah dengan anak 29
19 Masalah dengan keluarga menantu/mertua 29
20 Mencapai keberhasilan 29
21 Suami/istri berhenti bekerja 28
22 Perubahan kebiasaan pribadi 26
23 Masalah dengan atasan/bos 24
24 Perubahan waktu bekerja 23
25 Pindah rumah 20
26 Perubahan kebiasaan tidur, misalnya sulit tidur 20
27 Perubahan kebiasaan makan, misalnya susah makan 15
28 Pergi untuk liburan 13
29 Meryakan hari raya 12
30 Mengalami kekerasan 11
AKTIVITAS FISIK
No Coding
1 Apa pekerjaan bapak/ibu? 1. PNS
2. Ibu Rumah Tangga
3. Nelayan
4. Petani
5. Petani/Nelayan
2 Apakah saat bapak/ibu bekerja duduk? 1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang – kadang
4. Sering
5. Sangat sering
3 Apakah pada saat bekerja bapak/ibu 1. Tidak pernah
berdiri? 2. Jarang
3. Kadang – kadang
4. Sering
5. Sangat sering
4 Apakah pada saat bekerja bapak/ibu 1. Tidak pernah
berjalan? 2. Jarang
3. Kadang – kadang
4. Sering
5. Sangat sering
5 Apakah pada saat bapak/ibu bekerja 1. Tidak pernah
bapak/ibu mengangkat beban yang 2. Jarang
berat? 3. Kadang – kadang
4. Sering
5. Sangat sering
6 Apakah setelah bapak/ibu bekerja 1. Tidak pernah
bapa/ibu merasa lelah? 2. Jarang
3. Kadang – kadang
4. Sering
5. Sangat sering
7 Apakah saat di tempat kerja bapak/ibu 1. Tidak pernah
berkeringat? 2. Jarang
3. Kadang – kadang
4. Sering
5. Sngat sering
8 Dibandingkan dengan orang lain yang 1. Jauh lebih berat
seumuran bapak/ibu. Bapak/ibu merasa 2. Lebih berat
pekerjaan bapak/ibu? 3. Sama saja
4. Lebih ringan
5. Jauh lebih ringan
MINUM KOPI
No Coding
1 Apakah bapak/ibu suka minum kopi? 1. Ya
2. Tidak
2 Berapa rata – rata cangkir kopi yang 1. 1 cangkir/hari
bapak/ibu minum dalam sehari? 2. 2 cangkir/hari
3. 3-4 cangkir/hari
4. > 5 cangkir/hari

KEBIASAAN MEROKOK
No Coding
1 Apakah bapak/ibu merokok? 1. Ya
2. Sudah tidak,
terakhir
merokok….
3. Tidak pernah
2 Berapa jumlah rokok yang 1 Bungkus/hari
bapak/ibu hisap dalam sehari? 2 Bungkus/hari
3 Bungkus/hari

KEBIASAAN MINUM ALKOHOL

No Coding
1 Apakah anda minum alkohol? 1. Ya
2. Sudah tidak,
terakhir minum
alkohol….
3. Tidak pernah
2 Seberapa sering anda minum 1. >1x /minggu
alkohol ? 2. >1x /bulan
3. >3x /tahun