Makassr, 2018

Nomor :

Lamp : 1 (satu) berkas Kepada,

Perihal : Permohonan Izin Operasional Yth, Kepala Dinas Perizinan

Rumah Sakit Type D Terpadu dan Penanaman Modal

Di- Makassar

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin operasional Rumah Sakit Umum dengan kategori
Type D.
Nama Pemilik :
Alamat Pemilik :
Nama RS :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Dokter penanggung jawab :
Dengan ini melampirkan masing-masing rangkap satu sebagai berikut :
1. Surat permohonan (materai 6000) dari Rumah Sakit
2. Profil Rumah Sakit terbaru
3. Tenaga-tenaga medis dan paramedic
4. Fotocopi izin mendirikn RS
5. Dokumen UKP/UPL
6. Status berbadan hokum
7. SK komite medic, SK komite etik dan hokum
8. SK satuan pemeriksa internal
9. SK komite keperawatan Perjanjian kerja sama dokter dan pihak RS
10. Akreditasi RS
11. Surat izin penyelenggaraan Radiologi (MOU)
12. Surat keterangan/sertifikat hasil uji kalibrsi alkes
13. SOP kredensal staf Medis
14. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu