FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

JUDUL PROSES : SOP Pendaftaran Pasien Lama hingga petugas mengantarkan rekam medis ke ruang pendaftaran.
UNIT KERJA : Unit Pendaftaran.
PELAKSANAAN : 22 Juni 2016
TIM FMEA : Ketua Tim : dr. Siti Handayani
Anggota: dr.Feri Sulistya ; Ijah ;
Petugas notulen: Titik Harini,Amd.Keb
Peran masing-masing:
dr. Siti Handayani sebagai ketua tim mutu
dr. dr.Feri Sulistya sebagai koordinator UKP
Ijah sebagai kordinator Pendaftaran dan rekam medis

APAKAH SEMUA AREA SUDAH TERWAKILI : YA / TIDAK

APAKAH MACAM MACAM TINGKAT PENGETAHUAN TELAH TERWAKILI : YA / TIDAK
SIAPA YANG MENJADI NOTULEN : Titik Harini, Amd. Keb
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:
1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas mempersilakan pasien duduk di tempat yag tersedia
3. Petugas menanyakan tujuan pasien datang ke puskesmas
4. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung ke puskesmas
5. Petugas meminta pasien untuk menyerahkan kartu berobat
-Petugas menerima kartu berobat
- Petugas mencocokan nama pasien dengan yang tertera pada kartu
6. PetugasMengambil formulir RM dari lemari arsip dengan mencocokan sesuai dengan kartu berobat
-Petugas mengambil RM
- Petugas mencocokan no RM dengan kartu berobat
7. Petugas menulis identitas pada resep terdiri dari tanggal, nama, umur, alamat
8. Petugas mengentri data pasien terdiri dari tanggal, nama, umur, alamat, nama KK, tujuan berobat
9. Petugas memberikan kartu berobat kepada pasien
10. Petugas meminta pasien untuk membayar retribusi
11. Petugas mengingatkan pasien untuk selalu membawa kartu setiap berobat ke Puskesmas
12. Petugas mengantarkan rekam medis dan resep ke ruang pemeriksaan
13. Petugas mempersilakan pasien untuk menunggu di periksa
II. Identifikasi failure mode:
1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas mempersilakan pasien duduk di tempat yag tersedia
3. Petugas menanyakan tujuan pasien datang ke puskesmas
Modus Kegagalan : Pasien salah tujuan berobat
4. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung ke puskesmas
5. Petugas meminta pasien untuk menyerahkan kartu berobat
6. Petugas mengambil formulir RM dari lemari arsip dengan mencocokan sesuai dengan kartu berobat
7. Modud kegagalan : Petugas salah mengambil rekam medis
8. Petugas menulis identitas pada resep terdiri dari tanggal, nama, umur, alamat
Modus kegagalan : Petugas salah menulis nama/umur/alamat
9. Petugas mengentri data pasien terdiri dari tanggal, nama, umur, alamat, nama KK, tujuan berobat kedalam
SIMPUS
 10. Petugas memberikan kartu berobat kepada pasien
11. Petugas meminta pasien untuk membayar retribusi
12. Petugas mengingatkan pasien untuk selalu membawa kartu setiap berobat ke Puskesmas
13. Petugas mengantarkan rekam medis dan resep ke ruang pemeriksaan
Modus kegagalan : petugas salah ruangan dalam mengantarkan rekam medis
14. Petugas mempersilakan pasien untuk menunggu di periksa

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk melakukan analisis resiko terhadap kesalahan yang dilakukan dalam pendaftaran pasien hingga mengantarkan rekam
medis ke poliklinik tujuan.

IV. Tabel Analisis HFMEA

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome

Outcome
Ukuran
Jawab
Bertanggung
Yang

Manajemen
Dukungan
MODUS POTENSI SKORING Analisis Pohon Keputusan Tindakan /
Kegagalan : PENYEBAB Tipe Alasan untuk
Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard
(Criticaly)
sistem
n kegagalan
menyebabka
Kelemahan
Tunggal
efektif ? Poin
Apakah
ada sdh
Kontrol yg
Adakah
(DETECTABI
dikontrol
dan tdk perlu
bahaya nyata
Apakah

Proses ?
Evaluasi Tindakan mengakhiri
awal modus (Kontrol/
kegagalan Terima/
sebelum Eliminasi)
?

Petugas salah Tulisan Nomor 1 2 2 Ya Ya - - Kontrol - - - -

mengambil rekam medis
rekam medis tidak jelas
Petugas salah Tertukar 1 2 2 Tidak Ya Ya Tidak TERIMA - - - -
menulis identitas
nama/umur/al dengan pasien
amat lain

petugas salah Tujuan Berobat 1 2 2 Tidak Tidak Tidak Ya KONTROL - - - -

ruangan pasien tidak
dalam jelas
mengantarka
n rekam
medis

V. Pelaksanaan tindak lanjut

Tindak lanjut perubahan SOP dilakukan pada saat rapat FMEA berlangsung oleh Ketua tim mutu sellanjutnya
melaporkan manajemen mengenai hasil FMEA dan mengusulkan sosialisasi SOP pada saat lokakarya mini agar
tersosialisasi. Bukti perubahan berupa SOP yang telah direvisi terlampir dalam laporan FMEA ini.
Dayeuhluhur, 22 Juni 2016 Mengetahui
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

Dr. Siti Handayani Kartiah, SKM, MM