KASUS

A,Laki-laki, Umur 5 bulan 23 hari, BB = 6630 gr, PB = 67 cm, Alamat di Desa Bukit Satu
Securai Utara Kecamatan Babalan Langkat datang ke RSUP Haji Adam Malik Medan pada
tanggal 01 Juni 2017 keluhan utama penurunan kesadaran.

 Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penurunan kesadaran
diawali dengan mencret, sejak 8 hari, frekuensi > 3 x/ hari, air lebih banyak dari ampas,
lendir (+), darah (-) dan disertai dengan demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit,
demam bersifat naik turun dan turun dengan obat penurun panas. Saat di IGD pasien
dalam keadaan demam.
 Kejang (+) dialami pasien sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 5 x/ hari,
durasi < 15 menit / x kejang, saat kejang mata terbelalak ke atas, tangan dan kaki
menggenggam, setelah kejang pasien tidak sadar.
 Batuk (+) sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit
 BAK (+) normal

Riwayat kehamilan : usia ibu saat hamil 30 tahun, pasien merupakan anak pertama.

Riwayat demam saat hamil (+), Riwayat minum obat-obatan (+)

Yaitu procold dan bodrex , riwayat minum jamu-jamuan (+).

Riwayat Kelahiran : Pasien merupakan anak pertama, lahir secara spontan di bidan

dengan BBL = 2000 gr, PBL = 50 cm.

Riwayat imunisasi : BCG (+) , DPT 2 kali ( kesan tidak lengkap )

Riwayat Tumbuh Kembang : Pasien sudah bias telungkup

Riwayat pemberian makan :

0-3 bulan : ASI ± 8 x / hari

3 bulan – sekarang : cerelac 2 x/ hari dan susu formula 8 kali/ hari

 RPO : O2 1-2 l/ menit, IVFD RL 36 gtt/ menit makro, Inj.Ranitidine

8 mg/ 8 jam , Paracetamol drips 70 mg/ 8 jam

RPT : Pasien merupakan rujukan dari RS Tanjung Pura oleh SpA dengan

Diagnosa : Ensefalolapati Dengue

Pemeriksaan Fisik

Status Presens : Sensorium : GCS 9 (E5V3M4) Temperature : 40 ⁰C

Anemis (-) , dyspnoe (-), sianosis (-), edema (-)

Status Lokalisata :

Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor, Conjunctiva Palpebra

Inferior pucat (-/-), Telinga/Hidung/Mulut : dbn/ O2 nasal kanul/

NGT terpasang kehijauan (+)

Thorax : Simetris Fusiformis, retraksi (-)

HR : 152 x/menit, regular, desah (-)

RR : 42 x/menit, regular, ronkhi (-/-)

Perut : soepel, peristaltic (+) N, hepar/lien : tidak teraba

Ekstremitas : Nadi : 152 x/menit, regular, T/V cukup, akral hangat,CRT < 3 detik

Anogenital : Laki-laki, dalam batas normal

Diagnosis : Meningitis
Hasil Laboratorium ( 01 Juni 2017 )

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Darah Lengkap

Hemoglobin 10,8 g/dL 10,5-13,1 g/dL

Eritrosit 4,08 x 106 /mm3 3,60 – 5,20 x106/mm3

Leukosit 3.150 /mm3 6000-17.500 / mm3

Hematokrit 33 % 35-43 %

Hitung Jenis

Neutrophil 45,20 % 25,00 - 60,00 %

Limfosit 32,90 % 25,00 – 50,00 %

Monosit 16,50 % 1,00 – 6,00 %

Eosinofil 5,40 % 1,00 – 5,00 %

Basofil 0,00 % 0,00 – 1,00 %

Analisa Gas darah

pH 7,360 7,35 – 7, 45

pCO2 30 mmHg 36- 42 mmHg

pO2 191,0 mmHg 85 – 100 mmHg

Bikarbonat ( HCO3 ) 16,9 U/L 22- 26 U/L

Total CO2 17,8 U/L 19 – 25 U/L

Kelebihan Basa ( BE ) -7,4 U/L (-2) – (+2)

Saturasi O2 100% 95 – 100 %

Metabolisme Karbohidrat
 Glukosa darah Sewaktu 469 mg/dL 40 – 60 mg/dL

Elektrolit

Natrium 144 mEq/L 135- 156 mEq/l

Kalium 2,4 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L

Klorida 106 mEq/L 95 – 106 mEq/L

Diagnosis Banding :

 Meningoensefalitis
 Ensefalitis

Diagnosis Sementara :

 Meningitis

Terapi :

 O2 1-2 l/ menit
 IVFD RL 36 gtt/ menit makro
 Inj.Ranitidine 8 mg/ 8 jam
 Paracetamol drips 70 mg/ 8 jam

Rencana :

- CT scan
- Cek darah lengkap , AGDA , Elektrolit ulang
- Lumbal pungsi

FOLLOW UP
2 Juni 2017
S : Penurunan Kesadaran (+) , demam (+) , mencret (+)
O : Sens GCS 10 (E2M5V3) T = 37,5 ⁰C
Kepala = UUB terbuka rata
Mata = RC +/+ , konjunctiva palpebral inferior pucat -/-
T/H/M = dbn/PCH (-), O2 nasal kanul (+)/dbn
Dada = Simetris Fusiformis, retraksi (-) , HR : 104x/menit, regular, desah(-)
RR : 24x/menit, regular, ronkhi (-/-)
Perut = Soepel, peristaltic (+) N, H/L : ttb
A.gerak = Akral hangat, T/V cukup, CRT < 3 “
A : DD/ Infeksi SSP ec - Meningitis + GE tanpa dehidrasi
- Meningoensefalitis
- Ensefalopati Dengue
P : O2 nasal kanul 0,5 lpm
Elevasi kepala 30⁰ midline position
IVFD NaCl 0,9 % tpm mikro
Inj. Ceftriaxone 400 mg/12 jam/IV
Inj. Paracetamol 80 mg/8 jam/IV
Diet susu SGM = 80 cc/ 3 jam/ NGT

Hasil Laboratorium ( 2 Juni 2017 )

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap

Hemoglobin 10,6 g/dL 10,5 – 13,1 g/dL

Eritrosit 4,01x106/mm3 3,60 -5,20 x106/mm3

Leukosit 8.430 / mm3 6000 – 17.500/mm3

Hematokrit 32 % 35 – 43 %

Trombosit 184.000 229.000 – 553.000

 Hitung Jenis

Neutrofil 41,60 % 25,00 – 60,00 %

Limfosit 38,0 % 25,00 – 50,00 %

Monosit 15,50 % 1,00 – 6,00 %

Eosinofil 4,70 % 1,00 – 5,00 %

Basofil 0,20 % 0,00 – 1,00 %

Neutrofil absolut 3,50x103/mm3 1,9 – 5,4x103/mm3

Limfosit absolut 3,20x103/mm3 3,7-10,7x103/mm3

Monosit absolut 1,31x103/mm3 0,1-0,8x103/mm3

Eosinofil absolut 0,40x103/mm3 0,20-0,50x103/mm3

Basofil absolut 0,02x103/mm3 0-0,1x103/mm3

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa darah Sewaktu 69 mg/dL 40 – 60 mg/dL

Elektrolit

Kalsium 7,20 mg/dl 8,4-10,2 mg/dl

Natrium 140 mEq/L 135- 156 mEq/l

Kalium 2,8 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L

Klorida 103 mEq/L 95 – 106 mEq/L

Imunoserologi
 Virus

Anti Dengue IgM Negatif

Anti Dengue IgG Negatif

Autoimmune

CRP kuantitatif 0,7 mg/dl <0,7

Test lain

Procalcitonin 4,65 ng/dl <0,05

3 Juni 2017
S : demam (+), penurunan kesadaran (+)
O : Sens GCS 13 (E4V4M5) T= 38⁰C BB = 7,7 kg
Kepala = Ubun ubun besar terbuka rata. Mata RC +/+, pupil isokor,
Konjunctiva palpebral inferior pucat -/-
Dada = Simetris fusiformis, retraksi (-)
HR : 120x/menit, regular, murmur (-)
RR : 28x/menit, regular, ronkhi -/-
Perut = Soepel, peristaltic (+) N, H/L : ttb
A.gerak = nadi : 120x/menit, regular, T/V cukup, akral hangat , CRT <3”
A : Infeksi SSP ec DD/ Meningitis + GE tanpa dehidrasi
Meningoensefalitis
P : O2 nasal kanul 1 lpm
IVFD kaen 38 32 cc/jam
Inj. Ceftriaxone 400 mg/12jam/IV
Inj. PCT 10 cc/6jam/IV
Diet SGM/ASI 50 cc/3jam/ OGT

4 Juni 2017
S : demam (+) , penurunan kesadaran (+)
O : Sens GCS 13 (E4V4M5) T = 35⁰C
 Kepala = UUB terbuka rata . Mata RC +/+ , pupil isokor, konjunctiva papebra inferior
pucat -/-
Dada = Simetris Fusiformis, retraksi (-)
HR : 122x/menit, regular, desah (-)
RR : 22x/menit, regular, ronkhi (-)
Perut = Soepel, peristaltic (+) N, H/L : ttb
A. gerak = Nadi : 122x/menit, regular, T/V cukup, akral hangat
A : Infeksi SSP ec DD / Meningitis + GE tanpa dehidrasi
Meningoensefalitis
P : O2 nasal kanul 1 lpm
IVFD Kaen 38 32 cc/jam
Inj. Ceftriaxone 400 mg/12jam/IV
Inj. PCT 10cc/6jam /IV
Diet SGM / ASI 80 cc/ 3jam /OGT

Hasil Laboratorium ( 4 Juni 2017 )

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hati

Albumin 2,4 g/dl 3,5-5,0 g/dl

5 Juni 2017
S : Demam (+) , penurunan kesadaran (+)
O : Sens GCS 13 (E4M5V4) T = 37,5⁰C
Kepala = UUB terbuka rata . Mata RC +/+ , pupil isokor, konjunctiva papebra inferior
pucat -/-
Dada = Simetris Fusiformis, retraksi (-)
HR : 122x/menit, regular, desah (-)
RR : 20x/menit, regular, ronkhi (-)
Perut = Soepel, peristaltik (+) N, H/L : ttb
A. gerak = Nadi : 122x/menit, regular, T/V cukup, akral hangat
A : Infeksi SSP ec DD / Meningitis + GE tanpa dehidrasi
 Meningoensefalitis
P : O2 nasal kanul 1 lpm
IVFD Kaen 38 32 cc/jam
Inj. Ceftriaxone 400 mg/12jam/IV
Inj. PCT 10cc/6jam /IV
Diet SGM / ASI 80 cc/ 3jam /OGT

Hasil Laboratorium ( 5 Juni 2017 )

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap

Hemoglobin 10,7 g/dL 10,5 – 13,1 g/dL

Eritrosit 4,04x106/mm3 3,60 -5,20 x106/mm3

Leukosit 14.600 / mm3 6000 – 17.500/mm3

Hematokrit 32 % 35 – 43 %

Trombosit 466.000 229.000 – 553.000

Hitung Jenis

Neutrofil 20,50 % 25,00 – 60,00 %

Limfosit 58,70 % 25,00 – 50,00 %

Monosit 16,40 % 1,00 – 6,00 %

Eosinofil 2,20% 1,00 – 5,00 %

Basofil 0,20 % 0,00 – 1,00 %

Neutrofil absolut 2,99x103/mm3 1,9 – 5,4x103/mm3

Limfosit absolut 8,57x103/mm3 3,7-10,7x103/mm3

Monosit absolut 2,69x103/mm3 0,1-0,8x103/mm3

 Eosinofil absolut 0,32x103/mm3 0,20-0,50x103/mm3

Basofil absolut 0,03x103/mm3 0-0,1x103/mm3

Hati

Albumin 3,3 g/dl 3,5-5,0 g/dl

Elektrolit

Kalsium 7,90 mg/dl 8,4-10,2 mg/dl

Natrium 139 mEq/L 135- 156 mEq/l

Kalium 3,3 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L

Klorida 107 mEq/L 95 – 106 mEq/L

6 Juni 2017
S : Demam (+) , penurunan kesadaran (+)
O : Sens GCS 13 (E4M5V4) T = 37,5⁰C
Kepala = UUB terbuka rata . Mata RC +/+ , pupil isokor, konjunctiva papebra inferior
pucat -/-
Dada = Simetris Fusiformis, retraksi (-)
HR : 102x/menit, regular, desah (-)
RR : 22x/menit, regular, ronkhi (-)
Perut = Soepel, peristaltik (+) N, H/L : ttb
A. gerak = Nadi : 102x/menit, regular, T/V cukup, akral hangat
A : Infeksi SSP ec DD / Meningitis + GE tanpa dehidrasi
Meningoensefalitis
P : O2 nasal kanul 1 lpm
IVFD Kaen 38 32 cc/jam
Inj. Ceftriaxone 400 mg/12jam/IV
Inj. PCT 10cc/6jam /IV
Diet SGM / ASI 80 cc/ 3jam /OGT