J Radiol 2009;90:409-12
© 2009. Éditions Françaises de Radiologie.
Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue
Hyperparathyroïdie : applications du scanner
et de l’IRM
O Ernst
Abstract
Hyperparathyroidism: CT and MR findings
J Radiol 2009;90:409-12
3-Phase contrast material enhanced CT provides great sensitivity for
accurate localization of hyperfunctioning parathyroid glands. Density
measurements can assist in differentiating adenomas from lymph nodes
and normal thyroid tissue. The spontaneous attenuation of parathyroid
adenomas is lower than 80 HU, whereas the density of normal thyroid
tissue is above 80 HU. Forty five seconds after contrast injection,
adenomas have a density >130 HU, whereas lymph nodes have a
density <130 HU. Furthermore, between 45 and 70 seconds after
injection, the attenuation of parathyroid adenomas decreases (>20UH)
whereas the attenuation of lymph nodes increases.
Key words: Parathyroid glands, CT.
Supériorité de la TDM multi-détecteur sur l’IRM
L’examen morphologique de première intention, pour la re-
cherche d’adénome parathyroïdien, est l’échographie cervicale.
Toutefois, celle-ci peut être prise en défaut, en particulier pour
la visualisation des adénomes ectopiques. Dans ces cas particu-
liers, l’examen était classiquement complété par une IRM, le
scanner étant relativement peu performant à cause des artéfacts,
dus en particulier aux épaules. Les résultats de l’IRM sont toute-
fois peu reproductibles du fait de l’insuffisance du rapport signal
sur bruit, associée aux mouvements respiratoires et cardiaques,
rendant la technique d’acquisition extrêmement complexe.
L’utilisation de scanners multi-détecteurs a permis d’améliorer
nettement la qualité image, amenant Rodgers en 2006 à décrire
une nouvelle technique d’acquisition dynamique, appelée 4D-
CT, qui correspond en fait à un scanner cervico-médiastinal
multiphasique (1). Cette technique repose sur le fait que les pa-
rathyroïdes sont des glandes nettement hypervascularisées et se
rehaussent donc fortement après injection de produit de con-
traste. Dans sa série, Rodgers a obtenu une sensibilité de 88 %
avec cette méthode 4D-CT (1), ce qui a été confirmé par la suite
par Zald (2).
Technique TDM
Les paramètres techniques que nous employons dans notre service,
pour appliquer la méthode dynamique 4D-CT décrite par
Rodgers, sont les suivants : examen réalisé de la mandibule à la
Service de Radiologie, Hôpital Huriez, CHRU de Lille, 1 rue Polonovski, 59037 Lille cedex,
France.
Correspondance : O. Ernst
E-mail : pcih@chru-lille.fr
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le point sur…
Résumé
Le scanner cervico-médiastinal triphasique permet une localisation
précise des adénomes parathyroïdiens. La mesure de densité permet
de distinguer ces adénomes des ganglions lymphatiques et de la
glande thyroïde normale. La densité spontanée des adénomes est
inférieure à 80 UH, alors que la densité de la thyroïde normale est
supérieure à 80 UH. Quarante-cinq secondes après injection, la
densité des adénomes est supérieure à 130 UH, alors que celle des
ganglions est inférieure. De plus, entre 45 et 70 secondes après
injection, la densité des adénomes diminue d’au moins 20 UH, alors
que celle des ganglions augmente.
Mots-clés : Parathyroïdes, scanner.
crosse aortique sans injection, 45 secondes et 70 secondes après in-
jection de 120 ml de produit de contraste à 300 mg d’iode par ml, au
débit de 3 ml/sec. Les bras sont le long du corps. Il faut employer
140 kV et des mAs élevés, pour diminuer au maximum les artéfacts
des épaules. Les images sont reconstruites en 1,5 mm tous les mm.
Sémiologie TDM
Typiquement, un adénome parathyroïdien apparaît comme un
nodule de 5 à 10 mm, parfois plus, ayant une densité inférieure à
80 UH avant injection, se rehaussant à plus de 130 UH 45 secon-
des après le début de l’injection, puis ayant une baisse de densité
d’au moins 20 UH entre 45 et 70 secondes (fig. 1-2). La glande
thyroïdienne présente une densité supérieure à 80 UH sans injec-
tion, ce qui permet de la distinguer des parathyroïdes. Les gan-
glions, qui sont le principal diagnostic différentiel, présentent
une densité inférieure à 130 UH 45 secondes après l’injection et
leur densité continue habituellement à croître entre 45 et 70 se-
condes (fig. 3). Dans les zones d’artéfacts dus aux épaules, la prise
de densité est plus aléatoire. Les principaux critères relatifs sont
alors un doublement de la densité de l’adénome entre la phase
réalisée sans injection et la phase réalisée 45 secondes après injec-
tion, et la baisse de sa densité entre la phase réalisée 45 secondes
après injection et celle réalisée 70 secondes après injection.
Limites de la TDM
Cette technique présente des faux négatifs, en particulier pour les
adénomes situés au contact de la thyroïde. Par ailleurs, elle est re-
lativement irradiante du fait d’une technique multiphasique et
de l’emploi de KV et de mAs élevés, indispensable du fait de l’ab-
sorption des rayons X par les épaules.
 410 Hyperparathyroïdie : applications du scanner et de l’IRM O Ernst

a bc
Fig. 1 : Adénome parathyroïdien rétro-œsophagien.
a Sans injection, l’adénome n’est pas distinguable de l’œsophage. Sa densité est de 50 UH.
b 45 secondes après injection, l’adénome se rehausse fortement et se distingue nettement de l’œsophage, en arrière duquel il est situé.
Sa densité est mesurée à 140 UH.
c 70 secondes après injection, l’adénome reste hypervascularisé, mais sa densité, mesurée à 110 UH, baisse.

a bc
Fig. 2 : Adénome parathyroïdien situé au contact de la carotide.
a Sans injection, l’adénome ne se distingue pas de la carotide.
b 45 secondes après injection, l’adénome se rehausse nettement ; sa densité est mesu-
rée à 170 UH.
c 70 secondes après injection, sa densité descend à 120 UH.

a bc

Fig. 3 : Ganglion latérotrachéal droit.

a Sans injection, le ganglion ne peut être différencié d’un adénome parathyroïdien.
b 45 secondes après injection, le rehaussement du ganglion est modéré.
c 70 secondes après injection, ce rehaussement persiste.

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 O Ernst
Indications de l’imagerie
dans l’hyperparathyroïdie
Rappelons que l’imagerie des adénomes parathyroïdiens est
uniquement une technique pré-opératoire de localisation et
Points à retenir
• Le scanner est indiqué en deuxième intention dans le repérage
pré-opératoire des adénomes parathyroïdiens, chez des patients
présentant une hyperparathyroïdie primaire prouvée
biologiquement.
• Le scanner n’est donc indiqué que lorsque l’imagerie de
première intention (échographie et scinti au MIBI) n’est pas
contributive : examens négatifs, nodules atypiques ou imageries
discordantes.
• Le scanner multi-détecteur est plus fiable que l’IRM dans la
détection des adénomes parathyroïdiens, à condition d’utiliser un
protocole strict.
• Protocole TDM : examen réalisé de la mandibule à la crosse
aortique, bras le long du corps ; d’abord sans injection, puis 45 et
70 sec après injection de 120 ml de produit de contraste à 300 mg
d’iode/ml ; débit de 3 ml/s ; 140 kV et mAs élevés (épaules),
reconstruction 1,5 mm/1 mm.
• La sémiologie TDM repose sur l’hypervascularisation franche
des parathyroïdes.
• Densité spontanée de l’adénome parathyroïdien < 80 UH
(densité de la thyroïde normale > 80 UH).
• 45e sec après l’injection : densité de l’adénome > 130 UH
(densité des ganglions < 130 UH).
• entre 45e et 70e sec : densité de l’adénome diminue d’au moins
20 UH (celle des ganglions augmente).
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Hyperparathyroïdie : applications du scanner et de l’IRM 411
non de diagnostic d’hyperparathyroïdie. Ce diagnostic doit au
préalable être établi cliniquement et biologiquement. La locali-
sation précise pré-opératoire permet des techniques mini-inva-
sives (3), sans exploration des différents sites parathyroïdiens.
Pour être fiable, cette localisation doit associer une imagerie
fonctionnelle et une imagerie morphologique. Le scanner a
donc une place uniquement dans l’imagerie morphologique.
Du fait de son faible coût, de son caractère non invasif, de sa fia-
bilité et de son efficacité, en particulier pour la détection des
adénomes en position eutopique, l’échographie est l’examen
morphologique de première intention. Le scanner est donc in-
diqué en cas d’insuffisance de l’échographie, ou lors d’une dis-
cordance entre l’imagerie fonctionnelle (médecine nucléaire) et
l’échographie.
Références
1. Rodgers SE, Hunter GJ, Hamberg LM et al. Improved preopera-
tive planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional
computed tomography. Surgery 2006;140:932-40;discussion 940-
1.
2. Zald PB, Hamilton BE, Larsen ML, Cohen JI. The role of compu-
ted tomography for localization of parathyroid adenomas. Laryn-
goscope 2008;118:1405-10.
3. Udelsman R, Donovan PI. Open minimally invasive parathyroid
surgery. World J Surg 2004;28:1224-6.
Suite en page suivante.
 412 cas clinique

cas clinique

Histoire de la maladie Questions

Cette patiente, âgée de 45 ans, présente une hypercalcémie. Le bilan
endocrinien affirme le diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire.
Fig. 1 : Sans injection.
1) Quelle est (ou quelles sont) la (ou les) proposition(s)
vraie(s) concernant le scanner des parathyroïdes :
a. le scanner est une technique de diagnostic des hyperparathyroidies ;
b. le scanner doit être réalisé en cas de discordance entre la scin-
tigraphie et l’échographie ;
c. l’IRM est en général préférable au scanner ;
d. le scanner a une sensibilité proche de 88 % ;
e. l’intérêt du scanner repose sur la vascularisation des glandes
parathyroïdes.
2) Quelle est (ou quelles sont) la (ou les) proposition(s)
vraie(s) concernant la réalisation du scanner parathyroïdien ?
a. le scanner doit être réalisé à très faible mAs et kV pour dimi-
nuer l’irradiation ;
b. le scanner est réalisé d’emblée après injection ;
c. une technique triphasique (sans injection, 25 secondes et 45 se-
condes après injection) doit être utilisée ;
d. les bras sont placés le long du corps ;
e. il faut couvrir de la mandibule à la crosse aortique.
3) Ce scanner (fig. 1, 2 et 3) est réalisé et montre deux anomalies :
le nodule 1 est situé en arrière du lobe droit de la thyroïde : sa
densité est de 43 UH sans injection, 137 UH à 45 s et 115 UH à 70
s ; le nodule 2 est situé en arrière de l’artère vertébrale gauche : sa
densité augmente entre la 45e et la 70e seconde.
Quelle est (ou quelles sont) la (ou les) proposition(s) vraie(s) ?
a. le nodule 1 est très probablement un nodule parathyroïdien ;
b. le nodule 1 est très probablement un ganglion lymphatique ;
c. le nodule 1 est très probablement un nodule thyroïdien ;
d. le nodule 2 est très probablement un ganglion lymphatique ;
e. le nodule 2 est très probablement un adénome parathyroïdien.

Fig. 2 : 45 secondes après injection.

Réponses
1) b, d, e.
2) d, e.
3) a, d.

Fig. 3 : 70 secondes après injection.

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