UNIVERSIDAD NACIONAL

“SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”

“Una Nueva Universidad para el Desarrollo”
FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (SIN COSTO)

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD

NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”

1. Apellidos y Nombres:
TODUE

2. Identificación:
D.N.I. N°: 4455 Código Universitario: 091.0605.013

3. Domicilio:
Av./Jr./Pje.: Francisco Araos Lugar: Independencia - Huaraz

4. Otros datos:
Correo Electrónico: sxss_234@gmail.com N° Celular: 945232323

5. Motivo o asunto:
Solicita: Qué, considerando cumplir con la documentación necesaria y la importancia del título
profesional de Ingeniero Ambiental para el ejercicio de la profesión; solicito a usted señor
decano se sirva poner a Consideración del Consejo de Facultad la APROBACIÓN DEL
ATORGAMIENTO DE MI TÍTULO PROFESIONAL DE INGENIERO AMBIENTAL., de
conformidad al Art.48° del Reglamento General de Grados y Títulos (Resolución de Consejo
Universitario – Rector N° 761-2017-UNASAM).

6. Anexos adjuntos:
Copia simple de la constancia de primera matrícula
Copia simple del certificado de estudios
Copia simple de la constancia de egreso
Copia autenticada del Grado de Bachiller
Acta de sustentación de tesis del día.mes.año, incluye: Resolución de Consejo de Facultad N° 333-2015-FCAM-
UNASAM del 12.mayo.2015 (inscripción de tema de tesis, designación de asesor y designación de jurado),
Resolución de Consejo de Facultad N° 356-2016-FCAM-UNASAM del 25.agosto.2016 (aprobación de plan de
tesis) y Resolución de Consejo de Facultad N° 450-2018-FCAM-UNASAM del 24.agosto.2018 (ampliación de
plazo para sustentar).
Constancia de NO ADEUDO a la Facultad de Ciencias del Ambiente
Constancia de NO ADEUDO a la Biblioteca Central UNASAM
Constancia de NO ADEUDO a la Dirección de Bienestar Universitario UNASAM
Copia simple del documento nacional de identidad (DNI)
Pago por derecho de Título Profesional, Recibo de Ingreso No 2016-051195,
05 fotografías de frente, tamaño pasaporte
Un (01) ejemplar de tesis empastado, y
En un CD:
 Carpeta : APELLIDOS y NOMBRES
 Archivos : T033_N° DNI_T.pdf (tesis)
F033_ N° DNI _T.jpg (foto escaneada)
CM033_ N° DNI _T.pdf (constancia de primera matrícula)
CE033_ N° DNI _T.pdf (constancia de egreso)

Huaraz, 20 de agosto de 2018

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Egres. APELLIDOS Y NOMBRES
EPIA - FCAM - UNASAM
Código: XXXXXXXXXX