Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.s
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama/Pekerjaan : Islam/Pelajar
Pendidikan : Pelajar
Alamat : Sumber Secang, gading, Probolinggo
No. Register : 2019
Tanggal MRS : 4 Mei 2017
Diagnosa Medis : Gastrointeritis
Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2017 Jam : 11.30 WIB
Sumber Informasi :Ibu
Penanggung : Sendiri
Masalah Keperawatan :
Defisit perawatan diri : mandi
b. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biasanya sarapan pagi seadanya (nasi, lauk pauk) sepiring dengan
frekuensi 3x/hari
Saat Sakit :
Saat sakit pasien hanya makan 2 sampai 5 sendok terkadang makan bubur.
Masalah Keperawatan :
Defisit keperawatan diri : makan
c. Pola Cairan :
Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biyasanya minum 5 sampai 8 gelas perhari
Saat Sakit :
Saat sakit pasien hanya minum 1 sampai 3 gelas perhari
Masalah Keperawatan :
Volume cairan, kekurangan
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biasanya sekolah sebagai seorang pelajar pagi berangkat siang pulang
Saat Sakit :
Saat sakit pasien mengalami kesulitan saat melakukan aktivitas
Masalah Keperawatan :
Aktivitas pengalih, defisiensi
e. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Sebelum sakit BAB lunak dan berwarna kuning jernih 1 sampai 2 kali perhari ,BAK
berwarna kuning jernih 6 sampai 7 kali perhari.
Saat Sakit :
Saat sakit pasien mengalami BAB 4 sampai 5 kali perhari dengan fese yang cair, BAK
6 sampai 7 kali perhari berwarna kuning jernih
Masalah Keperawatan :
Volume cairan , kekurangan
f. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Saat sehat pasien dapat melakukan/istirahat dengan nyama 6-8 jam/hari.
Saat Sakit :
Pasien istirahatnya terganggu karena BAB dengan frekuensi 4-5/hari (tidur-bangun)
Masalah Keperawatan :
Insomnia
g. Pola Kognitif
Sebelum sakit :
Pasien sudah mengenal orang-orang di sekelilingnya dan pasien dapat berkomunikasi
dengan baik
Saat Sakit :
Pasien sudah mengenal orang-orang di sekelilingnya dan pasien dapat berkomunikasi
dengan baik.
Masalah Keperawatan :
Normal
h. Pola Hubungan Psikososial ( Konsep Diri )
Sebelum sakit :
Saat sehat pasien dengan keadaan tenang dan tidak merasa khawatir
Saat Sakit :
Pasien mengatakan bahwa khawatir pada keadaan dirinya dan bertanya ia akan sembuh
Masalah Keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan
i. Pola Reproduksi dan Seksual
Sebelum sakit :
Kasih sayang dari seorang ibu dan ayah atau keluarga saling melengkapi.
Saat Sakit :
Kkasih sayang dari seorang ibu dan ayah atau keluarga saling melegkapi
Masalah Keperawatan :
Normal
j. Pola Penanggulangan Stress ( Koping )
Sebelum sakit :
Pasien selalu mengungkapkan kepada keluarganya apabila ada masalah atau
kebutuhannya
Saat Sakit :
Pasien selalu mengungkapkan kepada keluarganya dan perawat apabila ada masalah
atau kebutuhannya.
Masalah Keperawatan :
Normal
2. Kepala
Rambut berhitam, persebaran merata dan berminyak dan normal
3. Muka
Simetris,tidak ada luka pada wajah. Ekspresi wajah tenang
4. Mata
Sklera putih, konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
5. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
6. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret
7. Mulut dan faring
Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis
9. Thorak
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung dullness
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
10. Paru
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung dullness
11. Jantung
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
12. Abdomen
Inspeksi: bentuk perut datar, warna normal
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: suara hiper tempani
Auskultasi: bising usus 14x/hari
4 Mei 2017
Mahasiswa