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Rev Méd Chile 2005; 133: 693-698

ETICA MÉDICA

Comunicación de la verdad en
medicina: contribuciones desde una
perspectiva psicológica
M Luz Bascuñán Ra.

Truth telling in medicine.


Psychological perspective
Truth telling in medicine is difficult and stressful. Medical training
teaches to mitigate pain and suffering, but death and health deterioration causes feelings of
frustration among physicians. Physicians tend to conceal bad news to avoid the suffering
caused by such adverse information. However, veracity is an integral part of a respectful
relationship and is the basis of confidence between patients and health providers. However,
confusing truthfulness with a mere exposure of all the available information is an
oversimplification of the problem. Therefore the real issue drifts from “how convenient is to
communicate the truth” to “how to share the information with my patient” in a setting in which
he can express his feeling and thoughts. Communicating the truth is an ethical imperative. The
patient has the right to be informed and the physician must provide this information timely and
taking into account the capacity, interest and emotional status of the patients. Therefore
prudence, warmth and bioethical reasoning are required for a good medical practice (Rev Méd
Chile 2005; 133: 693-8).
(Key Words: Communication barriers; Confidentiality; Duty to warn; Ethics, medical)

Recibido el 6 de octubre, 2004. Aceptado en versión corregida el 8 de marzo, 2005.


Departamento de Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
aPsicóloga, Master of Science (MSc).

L a “comunicación de la verdad”, particularmen-


te cuando se trata de informar “malas noticias”
es una situación estresante y difícil para los
expectativas del paciente y su condición, inclu-
yendo una amplia variedad de casos (desde el
resultado de un examen hasta un diagnóstico
médicos. Por “mala noticia” entendemos cual- terminal).
quier información que altera negativamente la El propósito de este trabajo es reflexionar
visión que el paciente tiene de su futuro. De allí sobre el proceso de comunicación de la verdad en
que su impacto dependa de la brecha entre las medicina, sus dificultades y conveniencias, desde
un punto de vista tanto ético como técnico,
mostrando la necesaria vinculación (pero escasa-
mente explicitada) entre la reflexión bioética y la
Correspondencia a: M Luz Bascuñán R. Avenida Salvador
486, Providencia. Fono-Fax: 2748855. literatura e investigación sobre comunicación y
E-mail: mbascunan@med.uchile.cl psicología médica.

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¿POR QUÉ ES DIFÍCIL COMUNICAR LA VERDAD? ¿POR QUÉ COMUNICAR LA VERDAD SI ÉSTA PRODUCE DOLOR?

Aun cuando los médicos constantemente deben El ocultamiento de la verdad al paciente es una
informar a los pacientes sobre aspectos adversos postura que ha sido sostenida bajo el principio
de su salud, la literatura muestra enormes defi- de no maleficencia. En esta línea se ha sugerido
ciencias para hacer esta tarea1. Se ha observado que la comunicación de la verdad puede dañar,
que la resistencia de los profesionales a informar atemorizar y angustiar al paciente desproporcio-
malas noticias se debe a que esto genera gran nadamente y llevarle a rechazar tratamientos
stress, intensas emociones, sensación de respon- objetivamente recomendables. También se ha
sabilidad por la noticia dada y temor a una argumentado que no hay motivo para revelar la
evaluación negativa2. Esta actitud también está verdad cuando los pacientes no desean escu-
determinada por la vivencia del dolor y muerte charla ni son capaces de comprender la informa-
del profesional y su capacidad para enfrentar los ción adecuadamente y que difícilmente puede
sentimientos de los demás3. La formación médica informarse la “verdad” si es prácticamente impo-
tradicionalmente ha enfatizado el proceso de sible conocerla con certeza y precisión.
sanar y reducir el sufrimiento, mientras que el Sin embargo, esta línea de argumentación no
deterioro y la muerte enfrentan al médico con las ha estado sólidamente sustentada por la evidencia
limitaciones de la medicina y sentimientos de empírica4. En primer lugar, la literatura muestra
frustración y culpa. Un importante vuelco es dado que la mayoría de los pacientes desean saber la
entonces por la noción de que “siempre hay algo verdad y que los beneficios para un paciente
que hacer” por el paciente. Las unidades de adecuadamente informado son mayores que los
cuidados paliativos son aquellas que se proponen riesgos temidos5,6. Diversos estudios, incluyendo
mejorar las condiciones de vida del paciente cuya aquellos con pacientes terminales, muestran los
enfermedad no responde a un tratamiento curati- beneficios psicológicos que posee la comunica-
vo. El objetivo, por lo tanto, no es evitar que el ción de la verdad para el proceso emocional de
paciente muera, sino que ésta se produzca en las aceptación de la enfermedad y muerte4. Además,
mejores condiciones posibles. actualmente los pacientes consultan disponiendo
de mucha información, obtenida en internet u
otros medios no especializados, por lo que los
¿QUIÉN ES RESPONSABLE DE COMUNICAR LA VERDAD? esfuerzos deben orientarse a velar por la calidad
de esta información más que a discutir la conve-
Tradicionalmente la responsabilidad de infor- niencia de que se disponga de ella.
mar, así como del cuidado general del pacien- Frecuentemente son los familiares quienes
te, ha sido del médico tratante. Sin embargo, solicitan que se oculte la verdad al paciente. Si
los cambios en la organización de la práctica bien esto tiene la intención de proteger al enfer-
de la medicina y el rápido desarrollo tecnológi- mo bajo el supuesto de que “si no sabe no sufre”,
co han multiplicado el número de profesiona- también lo despoja del derecho a decidir qué
les que ofrecen atención a un paciente y, en hacer con su vida y su muerte. En estos casos, el
muchos casos, no son los médicos quienes paciente, de una u otra manera, sentirá que se le
pasan más tiempo con él. En este contexto la oculta algo y terminará perdiendo la confianza en
comunicación y coordinación dentro del equi- el médico y en sus seres cercanos. Esta “conspira-
po de salud se ha transformado en un desafío ción del silencio” llevará al enfermo a aislarse y a
ineludible de los centros asistenciales. El pa- vivir su enfermedad en soledad8.
ciente y sus familiares frecuentemente consul- La veracidad forma parte del respeto que
tan las mismas interrogantes a distintos merece toda persona y ésta es la base de toda
profesionales. Con el fin de evitar la entrega de relación de confianza. La mentira desconoce la
información disímil, el equipo de salud debe dignidad intrínseca de todo enfermo, así como su
definir, de antemano, quienes se harán cargo libertad y unicidad. La mentira no permite que el
de esta tarea. paciente tenga una actitud realista ante su futuro

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ni sea capaz de dar un sentido trascendente al Por último, se ha sugerido que no tiene
final de la vida. Sin embargo, el principio de sentido informar a los pacientes si éstos no son
veracidad es ambiguo en cuanto puede implicar el capaces de comprender la compleja información
deber de no mentir (o engañar al paciente), como médica necesaria para un discernimiento total de
la obligación de ofrecer toda la información las alternativas de tratamiento. Sin embargo, este
disponible. Siguiendo los criterios para el proceso mismo argumento ha sido utilizado como eviden-
de consentimiento informado, es importante infor- cia de las deficiencias de los profesionales para
mar sobre todas las circunstancias que inciden en comunicar la verdad11.
la decisión a tomar (incluyendo el diagnóstico, Paciente y profesional contribuyen con conoci-
pronóstico; y las características, propósitos y ries- miento esencial y específico para tomar las decisio-
gos del tratamiento propuesto, de los tratamientos nes adecuadas. La contribución del paciente no
alternativos y de no seguir ningún tratamiento). tiene que ver con su manejo del conocimiento
Aún así, quedaría por determinar el grado de médico sino con el hecho que sólo él sabe cómo
exhaustividad con que deben abordarse estos experimenta su enfermedad, cuáles son sus cir-
contenidos. Pero si reconocemos que la comuni- cunstancias sociales, hábitos y preferencias. El
cación de la verdad no es un evento sino que un objetivo es, por tanto, que el paciente adquiera un
proceso en el tiempo, vemos que la cantidad de cuadro realista sobre su estado y alternativas
información ofrecida debe responder a los intere- posibles. Como señaló Simón, en vez responsabili-
ses y estado emocional del paciente, consideran- zar a los pacientes de su falta de comprensión, es
do qué y hasta dónde éste quiere saber en cada necesario reflexionar críticamente sobre la manera
momento. en que los profesionales dan esta información12. Si
La veracidad, por lo tanto, no significa que se utiliza un lenguaje técnico, se da toda la
deba forzarse al paciente a escuchar la verdad. información disponible en una ocasión y no se
Este puede legítimamente expresar su deseo a no examina qué le interesa saber al paciente, se podrá
ser informado, pero esto sólo es posible si se le ha confundir al más lúcido y calmado de los pacientes.
ofrecido la posibilidad de recibir tal información. Actualmente existe acuerdo en que un paciente
Se ha sostenido también que la frase “comunica- mentalmente competente tiene pleno derecho (éti-
ción de la verdad” denota un nivel de certeza del co, moral y legal) a cualquier información que
que carecen muchos diagnósticos, pronósticos y desee sobre sí mismo. El reconocimiento del
tratamientos. Entonces cabe preguntarse si las esti- principio de autonomía genera entonces una nueva
maciones médicas pertenecen al paciente tanto concepción del paciente (capaz y autónomo pese a
como su historia clínica o si el resguardo del médico estar enfermo), lo que a su vez, deviene en un
permite exponer al paciente a información incierta. nuevo modelo de relación asistencial cuyas bases
En efecto, la comunicación de la verdad lleva a son las actitudes deliberativas y de participación.
los profesionales a reconocer sus limitaciones y Sin embargo, el reconocimiento de los derechos
las de la medicina. Smith, describió los aspectos del paciente no soluciona todos los problemas. La
fraudulentos que tendría el acuerdo tradicional veracidad no puede confundirse con una apertura
entre médicos y pacientes, en el cual la imagen total o brutal. En este sentido el debate ha ido desde
idealizada de la medicina se basaría en expectati- la pregunta por “cuán conveniente es comunicar la
vas irrealistas que terminan por frustrar a ambos. verdad” a la interrogante de “cómo compartir la
Es necesario reemplazar este trato por uno más información con el paciente” en un clima afectivo
realista donde los médicos acepten sus limitacio- que le permita decirnos lo que siente y piensa.
nes y los pacientes comprendan que la enferme-
dad, la muerte y el dolor son parte de la vida y
que la medicina es riesgosa e incierta9. En este ¿CÓMO COMUNICAR LA VERDAD?
sentido reconocer que la seguridad del profesio-
nal genera confianza en el paciente, no significaría La comunicación de la verdad es un proceso en el
negar la incertidumbre, sino que informar y cual se pueden distinguir los siguientes aspectos
enfrentar razonable y certeramente la misma10. básicos13-15:

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Preparación personal y lugar físico. Esto incluye la Compartir la información con el paciente. En este
disposición de tiempo y calma, así como de punto el profesional conoce qué sabe, cuánto
claridad respecto a la información que debe ser desea saber y el vocabulario que utiliza el pacien-
abordada. Es importante disponer de un lugar te para expresarse. Esta será la línea de base o
físico privado donde médico y paciente puedan punto de partida para ofrecer información y
estar tranquilos y donde el paciente puede proce- comenzar la labor educativa. Esto se lleva a cabo
sar esta información junto a sus familiares. Aun- progresiva y recurrentemente, reforzando los as-
que esto parezca evidente, la mayoría de los pectos que maneja el paciente y las circunstancias
centros asistenciales no disponen de este espacio favorables, atendiendo a sus reacciones emocio-
y en muchos casos debe discutirse la condición nales y recogiendo la información no incorporada
del paciente en los pasillos o frente de otros por él. La información es ofrecida de manera
pacientes. clara, realista y en términos accesibles. La clarifica-
ción es central en todo este proceso y se refiere a
Exploración de la información que maneja el asegurar que ambos (profesional y paciente) den
paciente. La capacidad de escuchar del médico se un mismo significado a los hechos.
pone a prueba para determinar cuánto ha entendi-
do el paciente de la información que posee, cuán Acoger los sentimientos del paciente. Esto determi-
realista es su impresión y cuáles son sus fantasías nará en última instancia el logro del proceso. El
y temores. Al examinar el grado de comprensión rango de reacciones emocionales es amplio y
del paciente y el sentido que le atribuye al variable en el tiempo. Según Buckman hay tres
problema, no sólo se expresa preocupación, criterios básicos para examinar las reacciones del
respeto y compromiso con sus ideas; sino que se paciente y estimar el mejor curso de acción: la
comienza a determinar su deseo de recibir infor- aceptabilidad social (cuán esperable es la reacción
mación. de acuerdo a las normas culturales del paciente);
adaptabilidad (si la reacción aumenta o alivia la
Exploración del deseo de recibir información. Esto aflicción del paciente) y reparabilidad (si existe
determinará el nivel de detalle con que la infor- alguna intervención –u otro profesional– que
mación será compartida. El paciente es quien pueda ayudar al paciente en caso que la reacción
ofrecerá las claves del momento apropiado para aumente su aflicción)13.
ser informado y discutir las alternativas de acción. Ante una noticia adversa es frecuente esperar
Pero estas claves pueden ser muy sutiles y una primera reacción de incredulidad. Como
requieren de la sensibilidad del médico para expresión de la negación muchas veces los pa-
atender e interpretar los mensajes verbales y no cientes señalan “nunca haber recibido informa-
verbales del paciente. Es importante examinar ción” o bien acuden a otros especialistas
activamente cuán involucrado el paciente desea guardando la secreta esperanza de una “cura
estar. Primero porque las estimaciones de los milagrosa”. En estos casos, el paciente se rehusa
profesionales suelen no ajustarse a los deseos de inconscientemente a escuchar la información ex-
los pacientes y en segundo lugar porque a partir presando que “no cree que sea real o que es un
del hecho que algunos pacientes sean pasivos error” o bien actuando como si así fuera. La
(callando, no solicitando información ni haciendo negación es un mecanismo defensivo ante even-
preguntas) no se desprende el que no deseen tos que nos sobrepasan. Si reconocemos su
hacerlo16. La exploración de cuánto desea saber el naturaleza protectora y sabemos que el bloqueo
paciente constituye una invitación a compartir post-información impide que la persona recuerde
información que debe hacerse con tacto y dejando lo que se le informa, evitaremos forzar al paciente
claro que existen distintas preferencias, todas ellas y/o su familia a asumir prematuramente su situa-
válidas. Si el paciente rehuye (niega) ciertos temas ción y daremos información en forma reiterada
o indica no querer ser informado, debe darse la tantas veces como sea necesario.
seguridad de que si cambia de parecer existirán Cuando el paciente comienza a aceptar lo que
otras oportunidades para hacerlo. le ocurre comúnmente se generan sentimientos de

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rebeldía, culpa y resentimiento. “¿Por qué a mí?, mientos. El auto-conocimiento del médico es
¿qué he hecho para que me pase esto?”. La rabia necesario para manejar estas emociones en la
puede expresarse abierta o sutilmente y puede relación con el paciente y contribuir a su propio
estar dirigida a uno o muchos objetivos como son: auto-cuidado17. El trabajo personal del médico
hacia sí mismo (expresándose en culpa), hacia la especialmente en relación a la polaridad omnipo-
enfermedad, Dios, los familiares o el equipo de tencia-impotencia constituye un aspecto determi-
salud. En todos estos casos responder con juicios nante desde el inicio y a lo largo de todo el
es poco favorable (aunque éstos intenten mitigar proceso de comunicación de la verdad.
o mostrar la irracionalidad del sentimiento). Si
comprendemos que el paciente necesita expresar
su rabia para liberarse de ella, podremos evitar la COMENTARIO FINAL
frecuente tendencia a su personalización, vale
decir, a vivirla como un ataque personal. Cuando El intento de reducir el sufrimiento que provoca
ocurre esto es muy difícil poder sentir empatía y recibir información adversa y aquel que experi-
compasión. menta el profesional al tener que hacer tal
Usualmente llega un momento en que el revelación, son las dos dimensiones básicas tras el
paciente se aflige profundamente, y necesita ocultamiento de la verdad al paciente.
llorar. Los sentimientos de tristeza, como toda Si bien el ocultamiento de la verdad socava la
emoción fuerte, son altamente contagiosos. Fre- autonomía del paciente, la revelación de la verdad
cuentemente es debido a la ansiedad que uno como la mera exposición de toda la información
experimenta ante el dolor de otro, que tendemos disponible es una simplificación del problema.
a tranquilizarlo prematuramente impidiéndole ex- Comunicar la verdad en medicina constituye un
presarse. Contener las emociones del paciente no imperativo ético pero la determinación de la
significa distraer su atención sino ser capaces de verdad y la oportunidad de su comunicación
tolerar su sufrimiento de manera que pueda ir siguen siendo un juicio clínico. El médico realiza
integrando su experiencia. Empatizar y contener un juicio clínico de la capacidad del paciente para
al paciente implica conectarse con su estado evaluar su situación así como acerca de qué y
emocional y responder a sus necesidades (y no a cuánta información éste desea y puede manejar
las propias) por ejemplo, evitando comunicar la en un momento determinado. Comunicar la ver-
propia desesperación cuando el otro necesita dad “brutalmente” puede ser tan dañino como la
esperanza o aferrarse a la esperanza cuando el mentira. El paciente tiene el derecho de saber lo
otro ya no la tiene. que le ocurre y el médico tiene el deber de
informárselo, considerando su estado emocional y
Planificación y seguimiento. La comunicación de cognitivo.
la verdad incluye el proceso de acompañamiento La elaboración de guías o criterios generales
en el tiempo. Esto significa asegurar al enfermo para el proceso de comunicar la verdad así como
que no se quedará solo y que se hará todo lo para auto-cuidarse en esta tarea es de gran
posible para ofrecerle las mejores condiciones sin utilidad. Sin embargo, estas pautas siempre serán
importar cuán desfavorable sea el pronóstico. Al orientaciones generales, que deberán ser adapta-
sintetizar, junto al paciente sus principales preocu- das a las características de la realidad socio-
paciones, en un plan de acción concreto, se cultural específica que se trate, así como
establece un compromiso y se ofrece algún grado interpretadas por el profesional poniéndose en
de control al paciente sobre lo que va a ocurrir juego su juicio y prudencia personal. Es decir, la
con él. disponibilidad de estos esquemas no asegura su
aplicabilidad adecuada. Más aún en una época de
Reconocimiento de las propias reacciones emocio- crecientes regulaciones como es la nuestra, éstas
nales. Al igual que el paciente, el médico puede pueden verse como un nuevo listado de más
angustiarse, frustrarse, enrabiarse y ocupar distin- requerimientos, lo que terminaría por trivializar su
tos mecanismos para defenderse de estos senti- significado y propósito fundamental.

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En este contexto no bastaría con establecer En vez de intentar negar las experiencias
normas de acción sino que es necesario funda- dolorosas que inevitablemente tiene la vida,
mentar e interiorizar los principios éticos que es necesario obtener herramientas de comuni-
están a la base de tales cursos de acción. De allí cación, manejo de emociones, auto-conoci-
que se enfatice la importancia de la formación de miento y auto-control con el propósito de
la persona del profesional, su calidad humana y ayudar al paciente y su familia y finalmente
raciocinio bioético con el fin de ofrecer al pacien- contribuir a la humanización de la práctica de
te el ejercicio libre de su auto-determinación en el la medicina.
marco de una relación de íntima confianza.

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