Lapkas Anestesi Fix

BAB III
STATUS PASIEN
3.1. Identitas Pasien
Nama : Thamrin Daulay
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pasar Sibuhuan,Tapanuli Selatan
Tanggal Masuk : 21 Juni 2018
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 160 cm
3.2. Autoanamnesis
KU : Penurunan Kesadaran
Telaah : Hal ini telah dialami oleh pasien 2 hari terakhir secara perlahan - lahan. Riwayat
nyeri kepala, hoyong dan muntah proyektil tidak dijumpai. Riwayat hipertensi, riwayat DM,
riwayat penyakit jantung koroner, dan riwayat trauma tidak dijumpai, riwayat demam
dijumpai sejak 1 hari yang lalu tidak terlalu tinggi, riwayat merokok tidak dijumpai. Buang
air kecil sedikit yaitu < 300 cc per 24 jam..
RPT : Tidak jelas

RPO : Tidak diketahui
3.3. Time Sequences
21 Juni 2018 21 Mei 2018 21 Mei 2018

Pukul 22.30 WIB Pukul 23.15 WIB
Pasien dikonsul ke anestesi untuk perawatan
Pukul 13.30 WIB Anestesi telah
HCUacc untuk perawatan di HCU
Pasien tiba di IGD RSUP Haji Adam Malik

3.4. Primary Survey Pukul 13.30 WIB di IGD pada tanggal (21/06/2018)
A (Airway)
1. Airway clear
2. Snoring(-), Gurgling(-), Crowing(-)
B (Breathing)
a. RR: 28 kali per menit, SaO2 : 99%
C (Circulation)
- Tekanan darah: 140/70 mmHg
- Frekuensi Nadi: 95 kali per menit, regular, t/v kuat/cukup
- Akral Hangat, Merah, Kering
- CRT <2 detik
- Terpasang IV Line di tangan kanan ukuran 18G, jalan IV line lancar
D (Disability)
- Kesadaran/AVPU: Apatis. GCS: 11 E4M4V3
- Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, RC: +/+
E (Exposure)
- Suhu aksila: 38,0ºC
3.5. Secondary Survey Pukul 23.15 WIB di HCU IGD (21 Mei 2018)
B1 (Breath) : Airway clear ; RR: 30 x/menit;

SP: Bronkial ka=ki; ST: ronkhi basah di lapang paru tengah kanan
S/G/C: -/-/-
B2 (Blood) : Akral: hangat/merah/kering; TD: 140/70 mmHg;
HR: 87 x/menit, reguler, t/v: kuat/cukup; CRT < 2 detik;
Temperatur: 38,0°C, sianosis (-).
B3 (Brain) :Sensorium: Apatis GCS: 11 E3M6V2;
pupil: isokor; Ø: ± 3 mm / 3 mm; RC +/+, kejang (-).
B4 (Bladder) : UOP (+); volume ± 100 cc/jam,
warna: kuning, terpasang kateter urin.
B5 (Bowel) : Abdomen: soepel, peristaltik (+) normal
B6 (Bone) : Fraktur (-); edema (-/-)
3.6.Tatalaksana di IGD
 Bed rest
 O2 2-4 lpm dengan nasal canul
 IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i makro
 Inj Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV
 Inj.Furosemid 1 amp/12 jam
 Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Inj Meylon 4 flc dalam 300 cc Nacl 0,9% 10 gtt/i mikro
 Tablet Paracetamol 3x500 mg
3.7.Pemeriksaan Penunjang
3.7.1.Laboratorium
Lab (21/6/2018) Hasil Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 11,7 g/dL 13 – 18 g/dL
Eritrosit 4.06 jt/µL 4,50-6,50 jt/ µL
4,0 – 11,0 x
Leukosit (WBC) 25.690/µL
103/µL
Hematokrit 34% 36 – 47 %
150 – 450 x
Trombosit (PLT) 212 103/µL
103/µL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 138 mEq/L 135 – 155 mEq/L
Kalium (K) 4.3mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 105 mEq/L 96 – 106 mEq/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah (Sewaktu) 117 mg/dL <200mg/dl
GINJAL
BUN 81 mg/dL 7-19 mg/dL
Ureum 173 mg/dL 15-40 mg/dL
Kreatinin 4,39 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL
ANALISA GAS
DARAH
pH 7,329 7,35 - 7,45
PCO2 19,9 mmHg 38 - 42 mmHg
PO2 175.5 U/L 85 - 100 U/L
HCO3 10,2 U/L 22 - 26 U/L
BE -13,2 U/L (-2) - (+2) U/L
SaO2 99,1% 95-100%
3.7.2 Foto Toraks
Gambar 3.1. Foto Toraks Pasien pada 21 Juni 2018

Kesimpulan: Pneumonia
3.7.3 Elektrokardiografi
Gambar 3.2 Hasil Elektrokardiografi Pasien

Kesimpulan: Sinus ritme
1.7.4 CT-Scan
Gambar 3.3 Hasil Head CT SCAN Pasien
Kesimpulan: Tidak tampak SOL, perdarahan maupun kelainan cerebral lainnya.
1.7.5 USG : Tidak dilakukan
1.7.6 Diagnosis
Diagnosis: Penurunan kesadaran ec sepsis ec pneumonia + Asidosis Metabolik +

susp CKD
BAB IV
FOLLOW UP
23 Juni
22 Juni 2018 (08:00)
2018(08:00)
S S Penurunan
Penurunan kesadaran
kesadaran
- Airway Airway
- clear, spclear, sp = vesikuler,
= vesikuler, st =+/+
st = ronkhi ronkhi +/+
S/G/C =S/G/C = -/-/-,

-/-/-, SpO SpO2 = 99%, RR = 28 x/i
2 = 99%, RR = 28 x/i
- TD: 140/100
TD: -140/100 mmHg, HR: mmHg, HR:
85x/i 85x/it/v:
reguler reguler t/v: kuat/cukup,
kuat/cukup,
Akral H/M/K,
Akral H/M/K, CRT
CRT < 2”, T: <36.4ºC
2”, T: 38.0ºC
O O
- - Sensorium
Sensorium Apatis
Apatis GCS: 12, GCS:
E M 12 E4 M
V RC 6V2 RC +/+
+/+
, 4 6 2
- UOP- (+),UOP (+),kuning,

warna warna kateter
kuning,(+)
kateter (+)
- - Abdomen
Abdomen soepel, peristaltik
soepel, peristaltik (+)N (+)N
- Oedem
Oedem (-) (-) (-)
Fraktur Fraktur (-)
Penurunan kesadaran ec sepsis ec pneumonia dd/ urosepsis + AKI std
A
Penurunan kesadaran ec sepsis ec pneumonia dd/ urosepsis + AKI std III
III dd/ CKD stage V + ISK Asidosis Metabolik
A
dd/ CKD- stage
Bed rest
V + ISK Asidosis Metabolik
- O2 2-4 lpm
- Bed rest
- O2 2-4-lpm
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i makro
- In jCeftriaxone
- IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i2makro
gr/ 24 jam/ IV
- Drips Ciprofloxacin
- InjCeftriaxone 400 mg/ 12 jam
2 gr/ 24 jam/ IV
P
- Inj.Furosemid
- Drips Ciprofloxacin 1 amp/12
400 jam/IV
mg/ 12 jam
P
- Inj Ranitidine
- Inj.Furosemid 1 amp/12 50jam/IV
mg/ 12 jam
-Paracetamol
- Inj Ranitidine 50 mg/Tab
12 500
jam mg x 3
-Meylon-Drips
dalamParacetamol
300 cc Nacl 20,9%
fls/810
jam
gtt/i
R/ Pemeriksaan urinalisa dan AGDA

Pasang CVC
24 Juni 2018 (08:00)
S Penurunan kesadaran
- Airway clear, sp = vesikuler, st = ronkhi +/+
S/G/C = -/-/-, SpO2 = 98%, RR = 32 x/i
- TD: 160/80 mmHg, HR: 86x/i reguler t/v: kuat/cukup,
Akral H/M/K, CRT < 2”, T: 36.4ºC
O
- Sensorium Apatis, GCS: 12 E4 M6V2 RC +/+
- UOP (+), warna kuning, kateter (+)
- Abdomen soepel, peristaltik (+)N
Oedem (-) Fraktur (-)
A
-- Bed rest
- O2 2-4 lpm
- IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i makro
- In jCeftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV
- Drips Ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam

P
- Inj.Furosemid 1 amp/12 jam/IV
- Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam
-Paracetamol Tab 500 mg x 3
-Drips Paracetamol 2 fls/8 jam

25 Juni 2018 (08:00)
S/G/C = -/-/-, SpO2 = 98%, RR = 23 x/i
- TD: 140/80 mmHg, HR: 104x/i reguler t/v: kuat/cukup,
O
- Sensorium Apatis, GCS: 12 E4 M6V2 RC +/+
- Abdomen soepel, peristaltik (+)N
A
-Bed rest
- O2 6-8 lpm dengan sungkup
- In jCeftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV dalam 100 cc Nacl 0,9%

P - Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam/IV
-Inj.Lovenox 1x 0,4 cc
-Inj.Furosemid 20 mg/12 jam/IV
-N-Asetil sistein tab 3x200 mg
R/Kultur Sputum
26 Juni 2018 (08:00)
S/G/C = -/-/-, SpO2 = 98%, RR = 25 x/i
- TD: 130/87 mmHg, HR: 98 x/i reguler t/v: kuat/cukup,
O
- Sensorium Sopor GCS: 4 E2 M1V1 RC +/+
- Abdomen soepel, peristaltik (+) N
Sopor ec sepsis ec pneumonia dd/ urosepsis + AKI std III dd/ CKD
A
stage V + ISK Asidosis Metabolik
-Bed rest

P
- Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam/IV

27 Juni 2018 (08:00)
S/G/C = -/-/-, SpO2 = 98%, RR = 25 x/i
O
- Sensorium Apatis GCS: 12 E4 M6V2 RC +/+
Penurunan Kesadaran ec sepsis ec pneumonia dd/ urosepsis + AKI std
A
-Bed rest

P

28 Juni 2018 (08:00)
S/G/C = -/-/-, SpO2 = 98%, RR = 25 x/i
O
A
-Bed rest

P

29 Juni 2018 (08:00)
S/G/C = -/-/-, SpO2 = 98%, RR = 25 x/i
O
A
-Bed rest
-Aminofusin L-600
P

30 Juni 2018 (08:00)
S/G/C = -/-/-, SpO2 = 98%, RR = 20 x/i
O
A
-Bed rest
- O2 2-4 lpm
-Aminofluid

P
-N Asetil sistein 3x200 mg
-Ventolin nebul/8 jam
-Flexotide Nebul/8 jam

Lapkas Anestesi Fix

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lapkas Anestesi Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB III

Nama : Thamrin Daulay

Alamat : Pasar Sibuhuan,Tapanuli Selatan

Tanggal Masuk : 21 Juni 2018

Tinggi Badan : 160 cm

RPT : Tidak jelas

3.3. Time Sequences

21 Juni 2018 21 Mei 2018 21 Mei 2018

Pasien tiba di IGD RSUP Haji Adam Malik

B1 (Breath) : Airway clear ; RR: 30 x/menit;

 O2 2-4 lpm dengan nasal canul

 IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i makro

 Inj Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV

 Inj.Furosemid 1 amp/12 jam

 Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam

 Inj Meylon 4 flc dalam 300 cc Nacl 0,9% 10 gtt/i mikro

 Tablet Paracetamol 3x500 mg

Lab (21/6/2018) Hasil Rujukan

Gambar 3.1. Foto Toraks Pasien pada 21 Juni 2018

Gambar 3.2 Hasil Elektrokardiografi Pasien

1.7.5 USG : Tidak dilakukan

Diagnosis: Penurunan kesadaran ec sepsis ec pneumonia + Asidosis Metabolik +

S/G/C =S/G/C = -/-/-,

- UOP- (+),UOP (+),kuning,

R/ Pemeriksaan urinalisa dan AGDA

- IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i makro

- In jCeftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV

- Drips Ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam

- Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam

-Paracetamol Tab 500 mg x 3

-Drips Paracetamol 2 fls/8 jam

- O2 6-8 lpm dengan sungkup

- IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i makro

- In jCeftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV dalam 100 cc Nacl 0,9%

- Drips Ciprofloxacin 400 mg/ 8 jam

- Inj.Furosemid 1 amp/12 jam/IV

-Inj.Furosemid 20 mg/12 jam/IV

-Paracetamol Tab 500 mg x 3

-N-Asetil sistein tab 3x200 mg

- O2 6-8 lpm dengan sungkup

- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i makro

- In jCeftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV dalam 100 cc Nacl 0,9%

- Drips Ciprofloxacin 400 mg/ 8 jam

- Inj.Furosemid 1 amp/12 jam/IV

-Inj.Furosemid 20 mg/12 jam/IV

-Paracetamol Tab 500 mg x 3

-N-Asetil sistein tab 3x200 mg

- O2 6-8 lpm dengan sungkup

- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i makro

- In jCeftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV dalam 100 cc Nacl 0,9%

- Drips Ciprofloxacin 400 mg/ 8 jam

- Inj.Furosemid 1 amp/12 jam/IV

-Inj.Furosemid 20 mg/12 jam/IV

-Paracetamol Tab 500 mg x 3

-N-Asetil sistein tab 3x200 mg

- O2 6-8 lpm dengan sungkup

- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i makro

- In jCeftriaxone 2 gr/ 24 jam/ IV dalam 100 cc Nacl 0,9%

- Drips Ciprofloxacin 400 mg/ 8 jam

- Inj.Furosemid 1 amp/12 jam/IV

-Inj.Furosemid 20 mg/12 jam/IV

-Paracetamol Tab 500 mg x 3

-N-Asetil sistein tab 3x200 mg

- O2 6-8 lpm dengan sungkup