You are on page 1of 6

INTOXICACION POR

ORGANOFOSFORADOS dra Quispe MECANISMO DE ACCION

Los órganos fosforados actúan a nivel de la placa


neuromuscular y la acetilcolina. Son inhibidores de la
acetilcolinesterasa que actúan principalmente
bloqueando la degradación de la acetilcolina.

Lo que debemos tomar en cuenta para entender el tema


es SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO y PARASIMPATICO,
es decir, SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO.

La acetilcolinesterasa es la enzima encargada de la


degradación de la acetilcolina
Existen 2 tipos de acetilcolinesterasa 
Acetilcolinesterasa (colinesterasa eritrocítica) y
Colinesterasa plasmática (butirilcolinesterasa), esta
funciona mediante una fosforilación enzimática,
produciendo inhibición de la acetilcolinesterasa
(encargada de degradar la acetilcolina).
Los organofosforados son inhibidores de la
acetilcolinesterasa.

CARBAMATOS

Esteres derivados de los acidos N-Metil o Dimetil


Entre estos inhibidores se incluye a los carbamico
organofosforados, los carbamatos y los agentes Son sustancias biodegradables y no acumulables
nerviosos, utilizados estos últimos con fines bélicos  Inhibidores de la colinesterasa en forma reversible
Pero generalmente son utilizados para eliminar las por carbamilación enzimática
plagas que afectan los cultivos vegetales.
Una intoxicación por carbamatos no es tan severa como
A nivel mundial la intoxicación por organofosforados.
aproximadamente 3 millones
de envenenamientos y 200 000 Entonces donde actúan… En el sistema nervioso
muertes por simpático y parasimpático tenemos neuronas pre-
organofosforados son ganglionares como post-ganglionares, donde se
causados por pesticidas. encuentran 2 tipos de receptores 
muscarínicos y
nicotínicos.

CLASIFICACION DE LOS Los receptores muscarínicos se encuentran en todas las


PLAGUICIDAS SEGÚN SU TOXICIDAD EXPRESADA EN glándulas del cuerpo, son responsables de secretar
DL 50 (mg/dl) saliva y secreción a nivel intestinal; en cambio los
CLASE TOXICIDAD EJEMPLOS nicotínicos son de 2 tipos los neuromusculares y
Clase IA Extremadamente Paration, musculares (generalmente cuando se administra
peligrosos Dieldrin
anestesia se da relajantes musculares e interferimos en
Clase IB Altamente Eldrin
los receptores nicotínicos neuromusculares generando
peligrosos Dictorvos
Clase II Moderadamente DDT, Clordano parálisis de los músculos respiratorios, por lo cual el
Peligrosos
Clase III Ligeramente Malation
peligrosos
paciente no respira). Entonces donde actuarán 
a nivel Neuropatía retardada inducida por
de la acetilcolinestesa. organofosforado (parálisis postin-toxicación con
inhibidores de la acetilcolinesterasa tipo III).
Neurotoxicidad crónica y secuelas
neuropsiquiátricas inducidas por éster
organofosforado.

Generalmente puede producirse incluso meses o años


después de la exposición.

Como se define este cuadro  Se define como un


cuadro neuromuscular retardado que puede ir desde 24
hasta 96 horas por eso generalmente los pacientes
llegan, sobre todo los expuestos a nivel dérmico pueden
manifestarse hasta 24 horas después de la exposición,
luego de un envenenamiento severo. Ocurre en
Pueden actuar a nivel de las neuronas pre y post- aproximadamente 40% de los casos.
ganglionares, terminaciones nerviosas del SNC, nervios
motores del musculo esquelético y en las fibras post- Existen dos etiologías posibles:
ganglionares a nivel parasimpático.
 La primera consiste en la inhibición misma de la
VÍAS DE EXPOSICIÓN Y VELOCIDAD DE APARICIÓN DEL acetilcolinesterasa.
CUADRO  La segunda, según otros autores, se relaciona con
una terapia subóptima y una inhibición sostenida de
La vía inhalada constituye la vía de exposición más la enzima que básicamente se da en el caso del uso
veloz (segundos a minutos)  vía más frecuente y inadecuado de oximas Las OXIMAS son
veloz, pueden manifestarse los síntomas a los medicamentos que revierten esta intoxicación.
segundos o minutos.
La vía oral (ingestión accidental o premeditada del Se mencionó anteriormente que existen dos tipos de
tóxico “cuando es por suicidio”) 0produce efectos o receptores  muscarínicos y nicotínicos, también afecta
síntomas usualmente entre los 30 a 90 minutos. al sistema nervioso central; todo esto puede presentar
La vía dérmica es la más lenta, generando ante la afección de los diferentes receptores:
manifestaciones hasta aproximadamente 18 horas
MUSCARINICOS NICOTINICOS SNC
después.
Sialorrea Fatiga muscular Ansiedad
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lagrimeo Espasmo Nerviosismo
muscular
Síndromes clínicos 
Se dividen en 4 Incontinencia Fasciculaciones Confusión
urinaria
Toxidromo colinérgico (parálisis post intoxicación Diarrea, Parálisis Cefalea
con inhibidores de la acetilcolinesterasa tipo I). tenesmo
Hallazgos debidos a la síntesis excesiva de Broncoespasmo, Disminución Convulsión
acetilcolina se caracteriza por parálisis post broncorrea, del esfuerzo generalizada
sibilancia respiratorio
intoxicación con inhibidores de la
Taquicardia Ataxia
acetilcolinesterasa, generalmente se observa niveles
Disminución en Diaforesis Habla torpe
elevados de acetilcolina por falta de degradación de la presión
la misma. arterial
Síndrome intermedio (parálisis postintoxicación con Bradicardia Hipertensión Labilidad
inhibidores de la acetilcolinesterasa tipo II) emocional
Nauseas Hipoglicemia Respiración de DIFERENCIAS ENTRE MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN
Cheyne-Stokes NIÑOS Y ADULTOS
Vómitos Palidez Depresión del
centro En niños son menos frecuentes la bradicardia,
respiratorio, fasciculaciones, lagrimeo y sudoración
parálisis En niños es frecuente la letargia, coma,
respiratoria convulsiones, debilidad muscular flácida, miosis,
central.
taquicardia y salivación excesiva.
Cólicos Cianosis Depresión del
centro En niños pueden ser más frecuentes las
cardiovascular manifestaciones nicotínicas en lugar de las
Sudoración Midriasis Coma muscarínicas, manifestándose como debilidad
Miosis Insomnio neuromuscular y efectos en el sistema nervioso
Visión borrosa Arreflexia central.
La sintomatología es muy variada y dependerá de los
receptores comprometidos. En los niños la primera vía de exposición es dérmica u
oral, es más frecuente encontrar letargia, coma,
La estimulación de receptores nicotínicos y convulsiones, debilidad muscular, también es frecuente
muscarínicos resulta en una mezcla de efectos tanto encontrar manifestaciones nicotínicas.
simpáticos como parasimpáticos  por lo tanto se
presentarán síntomas simpáticos y parasimpáticos. En adultos no son frecuentes las convulsiones
No es raro encontrar simultáneamente síntomas y generalizadas, excepto en el envenenamiento por
signos tanto muscarínicos como nicotínicos agentes nerviosos o dosis masivas de
Los síntomas gastrointestinales son los más organofosforados, mientras que en niños sí lo son 
frecuentes poco tiempo después de la ingestión de en los adultos si la ingesta es por vía oral se piensa
organofosforados  Vómitos, nauseas, diarrea en suicidio, el efecto dependerá de la cantidad
Puede haber midriasis, miosis e incluso pupilas ingerida.
normales. La midriasis está presente hasta en 13%
SIGNOS DE SEVERIDAD
de casos; por tanto, la miosis no es una característica
indispensable para el diagnóstico. Hallazgos clínicos sugerentes de severidad son:
La taquicardia sinusal es más común que la cambios en el estado mental, coma, convulsiones,
bradicardia. broncorrea, broncoconstricción, dificultad
Las fasciculaciones y la debilidad son consideradas respiratoria severa, fasciculaciones, debilidad
por algunos como los hallazgos más confiables en generalizada severa, defecación involuntaria,
este tipo de intoxicaciones. inestabilidad autonómica y parálisis.
La broncorrea puede progresar a edema pulmonar y
Por esa razón se inventaron muchos nemotécnicos como
falla respiratoria como estos pacientes empiezan
el que sigue a continuación:
a salivar constantemente se debe tener cuidado
 D Diaforesis, diarrea
CRITERIO DIAGNÓSTICO
 U Incontinencia urinaria
 M Miosis El diagnóstico está fundamentado en el cuadro
 B 
Broncorrea, broncoespasmo, bradicardia clínico teniendo en cuenta la signología muscarínica
 L 
Lagrimeo y nicotínica, sobretodo en ausencia de una historia
 E 
Emesis conocida de ingesta o exposición, ya que a veces no
 S 
Salivación y secreción está disponible.
Historia de exposición previa, sobre todo si existen
Si se observa todo este cuadro en un paciente y trae la
varias víctimas con síntomas y signos similares.
lata de organofosforado ya se tiene el diagnostico.
Respuesta al reto de atropina: Cuando no ocurren los sérico disminuido o incrementado y leucocitosis con
cambios fisiológicos propios de los efectos de la desviación izquierda.
atropina al administrar solo 1 mg o 2 mg de atropina.
Presencia simultánea de signos y síntomas Se puede solicitar:
nicotínicos y muscarínicos. NIVELES DE COLINESTERASA
Fundamentalmente primero todos los signos La mayoría de hospitales no puede realizar esta
mencionados y el antecedente, la historia de la prueba.
exposición. El ensayo de la actividad en plasma de la
*ATROPINA: Anticolinérgico, parasimpaticolítico; inhibe colinesterasa o pseudocolinesterasa es realizado con
todas las funciones del sistema nervioso parasimpático mayor facilidad.
(secreción, bradicardia, broncorrea = la atropina inhibe SEVERIDAD DE INTOXICACION
todos esos efectos). Entonces la Respuesta al reto de
atropina es administrar pequeñas dosis de atropina NORMAL Actividad de la enzima mayor al 75%
para ver si existen cambios fisiológicos en este paciente.
INTOXICACIÓN Actividad de la enzima entre 50 – 75%
EXAMENES LEVE
Se puede solicitar exámenes, pero si se tiene un paciente INTOXICACIÓN Actividad de la enzima entre 25 – 50%
con estas manifestaciones, no esperar a dar el MODERADA
tratamiento, no esperar hasta tener todos los INTOXICACIÓN Actividad de la enzima menor al 25%
laboratorios, sino actuar inmediatamente. Sin embargo GRAVE
paralelamente se puede solicitar:
TRATAMIENTO
 Determinación de acetilcolinesterasa
 Biometría hemática  Leucopenia o Leucocitosis, El tratamiento debe ser inmediato si existen
Neutrofilia, Linfopenia. signos de severidad.
 Pruebas hepáticas y renales Medidas iniciales de soporte
 Radiografía de tórax Para evidenciar la  Atención inmediata de la vía aérea
presencia de edema pulmonar  Utilización de atropina
 Leucopenia o leucocitosis, Neutrofilia, linfopenia  La administración de oxígeno y atropina
simultáneamente no ha demostrado un aumento
PRUEBAS DE LABORATORIO
de la toxicidad cardiovascular.
Los exámenes de laboratorio generalmente son  Durante la atropinización rápida, se deben
normales inicialmente serán normales, por lo manejar la parálisis respiratoria o las secreciones
tanto, no se debe confundir. excesivas con intubación, ventilación y succión
En el electrocardiograma podemos encontrar continua.
taquicardia o bradicardia, bloqueo AV, QT  No se recomienda la utilización de succinilcolina
prolongado, onda T en pico y torsades de pointes  durante la intubación, ya que es metabolizada
generalmente aparecen como consecuencia de por la butirilcolinesterasa y podría prolongar la
intoxicación, la atropina es un buen medicamento parálisis  La Succinilcolina se encuentra dentro
para bradicardia, porque es un anticolinérgico, de la caja de paro, es utilizada para tener
parasimpaticolítico que aumenta la frecuencia condiciones de intubación en 60 segundos, es
cardiaca. decir, se administra Succinilcolina y se intuba en
Se puede encontrar cetoacidosis, amilasa sérica menos de 60 segundos, muy buen medicamento,
elevada, creatina quinasa sérica elevada, glucosa pero en este caso NO ES RECOMENDABLE,
sérica elevada, lípidos séricos disminuidos, potasio porque la Succinilcolina actúa también en la
Acetilcolina. VENTAJA DE LA SUCCINILCOLINA 
Es un relajante muscular que a los 10 minutos  Algunos organofosforados se sabe que se unen al
desaparece del organismo, es igual que el carbón activado. La eficacia del carbón activado
remifentanilo, tiene una metabolización muy no ha sido estudiado adecuadamente.
rápida, pero en el caso de intoxicación por Medidas farmacológicas
organosfosforados puede producirse una parálisis  ATROPINA Inhibe competitivamente los
prolongada. receptores muscarínicos/ cruza la barrera
 Es preferible el uso de relajantes no hematoencefálica.
despolarizantes como rocuronio.  Es un medicamento que se
 Se debe administra fluidos intravenosos, ya que encuentra en la caja de paro.
existe una pérdida significativa de fluidos  Presentation: Ampollas de 1 mg/1ml
gastrointestinales y probablemente (en el caso de paro cardiaco solo se
vasodilatación inducida por óxido nítrico  pueden utilizar hasta 3 ampollas, pero en el caso
paciente llega vomitando, con sialorrea, de intoxicación por organosfosforados se puede
incontinencia urinaria por tanto se debe reponer utilizar más)
esas perdidas  Dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (niños 0,02 a 0,05
 Agentes vasoactivos, dependiendo del caso  mg/kg)
hipotensión  La dosis podrá disminuirse cuando los síntomas
 Las convulsiones deben controlarse rápidamente se mantengan estables durante por lo menos 6
con benzodiacepinas  Se recomienda el uso de horas.
benzodiacepinas (en prácticas se vio que el
//Nota: estudiar ATROPINA (mecanismo de acción, dosis, presentación),
PROPOFOL y TIOPENTAL son anticonvulsivantes, A D R E N A L I N A , NORADRENALINA y DOPAMINA.
la desventaja de estos 2 medicamentos es que Medicamentos utilizados para RCP//
bajan mucho la presión), las benzodiacepinas
ESTE ES EL ESQUEMA
poseen estabilidad hemodinámica, por lo tanto se
utilizarán DIAZEPAM o MIDAZOLAM.
o Uso de al menos 10 mg EV de diazepam o 5
a 10 mg IM de midazolam en adultos (dosis
pediátrica: diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg EV o
midazolam 0,1 a 0,3 mg/kg IM).
Descontaminación
 Los pacientes con contaminación líquida de piel y
prendas pueden tener absorción percutánea en
curso.
 La descontaminación no debe retrasar el
tratamiento. La remoción de la ropa elimina 85 a
90% el riesgo de contaminación.

Medidas que no han demostrado ser efectivas o


están Contraindicadas

 La emesis forzada está contraindicada debido al De 2 a 6 mg c/2 a 30 min (adultos) o 0.05 a 0.1 mg/kg
riesgo de aspiración y convulsiones si la c/2 a 30 min (niños)  son diferente régimen que se
persona está con alteración del nivel de la debe administrar.
conciencia, se puede producir broncoaspiración,
Indicaciones para suspender la administración de
por lo tanto no es recomendado.
atropina
 Se ha sugerido la alcalinización de la orina, pero
LA META MÁS IMPORTANTE ES:
no hay evidencia clara de que esta intervención
mejore el resultado.
 Control de la broncorrea clínicamente  Dosis 4 mg/kg por vía intravenosa seguida de
significativa, bronco constricción (reversión de infusión continua de 0,5 mg/kg/hora
sibilantes) y bradiarritmias o bloqueos aurículo-  Hasta observación de recuperación clínica y
ventriculares peligrosos  cuando suspender la por lo menos durante 24 horas.
atropina = cuando la broncorrea clínicamente En caso de intoxicación por Carbamatos, el manejo
significativa ya no se encuentre, con atropina y benzodiacepinas es similar al de la
broncoconstricción reversible (cuando ya no se intoxicación con organofosforados. No es tan
encuchen sibilancias significa que la severo como la intoxicación por organofosforados.
broncoconstricción remite).
 La sequedad de las secreciones bronquiales PRONOSTICO
puede ser alcanzada prematuramente si el  Los primeros 4 – 6 días son críticos
paciente está deshidratado  Si existe mejoría después de iniciado el
CUANDO DEJAS DE USAR ATROPINA tratamiento, el pronóstico es bueno.
 Es errado pensar que la atropina debe
suspenderse cuando aparecen signos de La intoxicación por pesticidas organofosforados es una
atropinización: taquicardia, midriasis y boca seca importante causa de morbimortalidad en todo el
La taquicardia no es contraindicación para mundo, pero principalmente en países en vías de
administrar atropina se debe continuar desarrollo  porque no existe control en el manejo de
administrando atropina estas sustancias.
 La resolución de la miosis no es indicación de
La intoxicación por organofosforados es una
suspender el tratamiento debido a que puede ser
condición médica que requiere el diagnóstico rápido
un hallazgo tardío.
y el tratamiento precoz.
 EFECTOS ADVERSOS DE LA ATROPINA (cuidado
con la taquicardia porque cuando se administra
atropina en casos de bradicardia, la frecuencia
cardiaca sube a 120 – 140, entonces es peligroso).
 Se deben tomar muy en cuenta todos estos
signos, pero, sin embargo, EN ESTE CASO
EXCEPCIONALMENTE SE CONTINÚA
ADMINISTRANDO ATROPINA.
OXIMAS
 Idealmente en las primeras 6 horas
 Generalmente son medicamentos que revierten
Actúan mediante la reactivación de la
colinesterasa eliminando su grupo fosfato
para evitar la unión irreversible entre el
toxico y la colinesterasa.
 Pralidoxima (ampollas 1g/20 ml)
 Dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2g), diluido en 100
cc de solución salina 0,9% para pasar en 30
minutos.
 Se debe dar en Infusión continua a 8 mg/kg/h
por 24 horas
 Vía intravenosa o intramuscular a dosis de 1-2
g (20 – 40 mg/kg) cada cuatro horas
 Obidoxima
 Toxogonón ampolla de 250 mg/ml

You might also like