1. Dx.

Kep: Hipertermi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam termoregulasi
menjadi normal yang ditunjukkan dengan skala sebagai berikut:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
No Indikator 1 2 3 4 5
1. Penurunan suhu kulit
2. Hipertermi
3. Sakit kepala
4. Perubahan warna kulit

Intervensi:
1. Perawatan demam
 Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
 Monitor warna dan suhu
 Beri obat atau cairan iv (misalnya, antipiretik, agen anti bakteri, dan agen anti
menggigil)
 Dorong konsumsi cairan
2. Pengaturan suhu
 Monitor suhu paling tidak setap 2 jam, sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai kebutuhan
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
 Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
2. Diagnosa Keperawatan: Resiko syok
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
keparahan kehilangan darah berkurang yang ditunjukkan dengan skala,
sebagai berikut:
1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Tidak ada
3. Sedang
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Kehilangan darah yang terlihat
2. Penurunan tekanan darah sistol
3. Penurunan darah diastole
4. Kulit dan membrane mukosa pucat
5. Penurunan hemoglobin (Hgb)
6. Penurunan hematokrit (Hct)
Intervensi:
1. Pengurangan perdarahan: Gastrointestinal
a. Evaluasi respon psikologi pasien terhadap perdarahan dan
persepsinya mengenai kejadian tersebut
b. Monitor status cairan, termasuk intake dan output, jika
diperlukan
c. Berikan cairan IV jika diperlukan
2. Manajemen hipovolemi
a. Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan (misalnya
perdarahan, muntah, diare, keringat yang berlebihan dan
takipnea)
b. Monitor adanya bukti laboratorium terkait denan kehilangan
darah (misalnya hemoglobin, hematokrit, tes fekal adanya
gumpalan darah), jika tersedia
c. Berikan produk darah yang diresepkan untuk meningkatkan
tekanan plasma onkotik dan mengganti volume darah, dengan
tepat.
 3. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
perfusi jaringan: perifer menjadi normal yang ditunjukkan dengan skala
sebagai berikut:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Pengisian kapiler jari tangan
2. Pengisian kapiler jari kaki
3. Suhu kulit ujung kaki dan tangan
4. Tekanan darah sistolik
5. Tekanan darah diastolik

Intervensi:
1. Manajemen hipovolemi
a. Monitor adanya sumber –sumber kehilangan cairan (misalnya,
perdarahan, muntah, diare, keringat yang berlebihan dan
takipnea).
b. Monitor asupan dan keluaran
c. Posisikan untuk perfusi perifer
2. Monitor ekstremitas bawah
a. Inspeksi warna, suhu, hidrasi, pertumbuhan rambut, tekstur,
pecah-pecah atau luka pada kulit
b. Palpasi nadi dorsalis pedis dan tibial posterior

4. Diagnosa Keperawatan: Kekurangan volume cairan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
keseimbangan cairan dapat terpenuhi yang ditunjukkan dengan skala,
sebagai berikut:
 1. Sangat terganggu 4. Sedikit terganggu
2. Banyak terganggu 5. Tidak terganggu
3. Cukup terganggu
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah
2. Keseimbangan intake dan output dalam
3. 24 jam
4. Turgor kulit
5. Kelembaban membrane mukosa
6. Hematokrit

Intervensi:
1. Manajemen elektrolit atau cairan
a. Berikan cairan, yang sesuai
b. Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretic atau
pencahar (misalnya teh, kopi, plum, suplemen herbal)
c. Monitor TTV, yang sesuai
d. Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
e. Monitor kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah, diare,
keringat dan takipnea).
2. Pencegahan syok
a. Monitor status sirkulasi (misalnya tekanan darah, warna kulit,
temperature kulit, bunyi jantung, nadi dan irama, kekuatan dan
kualitas nadi perifer, dan penisian kapiler)
b. Posisikan pasien dalam posisi supine, dengan posisi kaki ditinggikan
(volume, vasogenik) atau supine, dengan kepala dan bahu
ditinggikan (kardiogenik) sesuai kebutuhan

5. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi aktivitas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
toleransi terhadap aktivitas yang ditunjukkan dengan skala, sebagai
berikut:
 1. Sangat terganggu 4. Sedikit terganggu
2. Banyak terganggu 5. Tidak terganggu
3. Cukup terganggu
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi nadi ketika beraktivitas
2. Frekuensi pernapasan ketika
beraktivitas
3. Tekanan darah sistolik ketika
beraktivitas
4. Tekanan darah diastolik ketika
beraktivitas
5. Kekuatan tubuh bagian atas
6. Kekuatan tubuh bagian bawah

Intervensi:
1. Terapi aktivitas
a. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bermakna
2. Monitor frekuensi TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
3. Observasi kekuatan otot atau tubuh bagian atas
4. Observasi kekuatan otot atau tubuh bagian bawah

6. Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam
diharapkan status nutrisi terpenuhi dengan skala sebagai berikut:
1. Sangat menyimpang dari rentang normal
2. Banyak emnyimpang dari rentang normal
3. Cukup menyimpang dari rentang normal
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
5. Tidak menyimpang dari rentang normal
 No Outcome 1 2 3 4 5
1. Asupan gizi
2. Asupan makanan
3. Asupan cairan
4. Rasio berat badan/tinggi bedan

Intervensi:
1. Manajemen nutrisi
a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk
memenuhi kebutuhan gizi
b. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang
dimiliki pasien
c. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
2. Manajemen saluran cerna
a. Monitor BAB termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume,
dan warna, dengan cara yang tepat
b. Monitor bising usus
3. Terapi intravena
a. Verifikasi perintah untuk terapi
b. Instruksikan pasien tentang prosedur
c. Jaga teknik aseptik dengan ketat
d. Lakukan prinsip lima benar sebelum memulai infus atau
pemberian pengobatan
e. Monitor tanda vital

7. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
tingkat nyeri berkurang yang ditunjukkan dengan skala, sebagai berikut:
1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Tidak ada
3. Sedang

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Panjang episode nyeri
3. Ekspresi nyeri wajah
4. Frekuensi nafas
5. Tekanan darah
6. Nadi

Intervensi:
1. Pemberian analgesik
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
b. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi
obat analgesic yang diresepkan
c. Pilih rute intravena daripada rute intramuscular, untuk injeksi
pengobatan nyeri yang sering, jika memungkinkan
d. Monitor tanda vital sebelum dan setelah memberikan analgesic
narkotik pada pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan
tanda-tanda yang tidak biasanya
2. Manajemen lingkungan: kenyamanan
a. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
b. Hindari paparan dan aliran udara yang tidak perlu, terlalu panas
maupun terlalu dingin
c. Monitor kulit terutama daerah tonjolan tubuh terhadap adanya
tanda-tanda tekanan atau iritasi
3. Manajemen nyeri
 a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
c. Dukung istirahat /tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

8. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya

ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam paru.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
status pernafasan baik yang ditunjukkan dengan skala, sebagai berikut:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi ringan dari kisaran normal

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan
2. Irama pernafasan
3. Kepatenan jalan nafas
4. Saturasi oksigen
5. Suara auskultasi nafas

Intervensi
 1. Penghisapan lendir pada jalan nafas
a. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah tindakan
b. Masukkan nasopharyngeal airway untuk melakukan suction
nasotracheal sesuai kebutuhan
c. Instruksikan kepada pasien untuk menarik nafas sebelum
tindakan
2. Menejemen jalan nafas buatan
a. Memberikan OPA
b. Memberikan kelembaban 100% pada udara, oksigen atau gas
yang dihisap
c. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan
3. Terapi oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat
b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan
oksigen tambahan

9. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

status pernafasan : kepatenan jalan nafas efektif yang
ditunjukkan dengan skala, sbb :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan
2. Irama pernafasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Kemampuan untuk mengeluarkan
 sekret

Intervensi :
1. Manajemen jalan nafas
a. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
sebagaimana mestinya
b. Posisikan pasein untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi kebutuhan aktual / potensial pasien untuk memasukkan
alat membuka jalan nafas
2. Manajemen batuk
3. Monitor pernafasan
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunaan otot-
otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan
interkosta
c. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi

10. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan integritas jaringan: kulit

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan integritas jaringan: kulitnklien baik yang ditunjukkan dengan
skala, sebagai berikut:
1. Sangat terganggu 4. Sedikit terganggu
2. Banyak terganggu 5. Tidakterganggu
3. Cukup terganggu

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Suhu kulit
2. Ketebalan
3. Perfusi jaringan
4. Integritas kulit
Intervensi:
1. Pengurangan perdarahan: luka
a. Menggunakan tekanan manual pada area perdarahan atau area yang
berpotensi perdarahan
 b. Menggunakan kantong es pada area yang sakit
c. Menggunakan balutan untuk menekan pada bagian yang berdarah
2. Perawatan luka
a. Monitor karakteristik luka, termasuk warna, ukuran, dan bau
b. Ukur luas luka yang sesuai
c. Singkirkan benda-benda yang tertanam (pada luka) misalnya,
serpihan, kutu, kaca, kerikil, logam, dll
d. Bersihkan dengan normal salin atau pembersiah yang tidak beracun
dengan tepat
e. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit atau lesi
f. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

11. Diagnosa Keperawatan: Resiko infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan resiko
infeksi dapat teratasi dengan skala sbb:
1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Tidak ada
3. Sedang

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Kemerahan
2. Vesikel yang tidak keras
permukaanya
3. Cairan luka yang berbau busuk
4. Nyeri
5. Kolonisasi kultur area luka

Intervensi :
a. Kontrol infeksi
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien
2. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
3. Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 4. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
5. Lakukan tindakan – tindakan pencegahan yang bersifat universal
b. Perlindungan infeksi
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor kerentangan terhadap infeksi
3. Ajarkan pasien dan keluargapasien mengenai perbedaan antara infeksi virus
dan bakteri
4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
5. Anjurkan asupan cairan dengan tepat

12. Diagnosa Keperawatan: Penurunan curah jantung

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam status sirkulasi
baik yang ditunjukkan dengan skala, sebagai berikut:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi ringan dari kisaran normal
I
No. Indikator 1 2 3 4 5
n
1. Tekanan darah sistol
t
2. Tekanan darah diastole
e
3. Tekanan nadi
r
4. Tekanan darah rata-rata
v
5. Saturasi oksigen
e
6. Capillary refill time
n
Intervensi
1. Monitor pernafasan
a. Monitor suara nafas tambahan
b. Monitor saturasi oksigen
c. Auskultasi suara nafas
2. Menejemen elektrolit
d. Monitor tanda ketidakseimbangan elektrolit
e. Pertahankan kepatenan akses IV
f. Lakukan pengukuran untuk mengontrol kehilangan elektrolit
3. Terapi oksigen
 d. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat
e. Pertahankan kepatenan jalan nafas
f. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan

13. Diagnosa Keperawatan: Gangguan pertukaran gas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam status
pernafasan: pertukaran gas baik yang ditunjukkan dengan skala, sebagai berikut:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi ringan dari kisaran normal
I
No. Indikator 1 2 3 4 5
n
1. Saturasi oksigen
t
2. Hasil rontgen dada
e
3. Dyspnea saat istirahat
r
4. Dyspnea dengan aktivitas ringan
v
5. Mengantuk
e
Intervensi
1. Monitor pernafasan
a. Monitor suara nafas tambahan
b. Monitor saturasi oksigen
c. Auskultasi suara nafas
2. Menejemen jalan nafas
a. Bukak jalan nafas dengan teknik chin lift
b. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
c. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
3. Terapi oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat
b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan