FORMULIR EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

INSTRUKSI : Beri tanda check list ( ü ) pada kotak yang sesuai (bisa lebih dari satu, sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluar
PERSIAPAN EDUKASI / BELAJAR :
Bahasa : □ Indonesia □ Inggris □ Daerah
Kebutuhan penterjemah : □ Ya □ Tidak
Pendidikan pasien : □ SD □ SLTP □ SLTA
Baca dan tulis : □ Baik □ Kurang □
Pilihan tipe pembelajaran : □ Verbal □ Tulisan □

Hambatan edukasi : □ Tidak ada □ Penglihatan terganggu

Budaya/Agama/Spiritual : □ Emosional □ Pendengaran terganggu

SASARAN EDUKASI
TANGGAL
EDUKASI

KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK Edukator

EDUKASI Nama & hubungan Ttd.
dengan pasien Nama & Profesi

1. Hak dan Kewajiban pasien dan

keluarga

2. Pengertian Penyakit

3. Tanda dan gejala penyakit

4. Penatalaksanaan Penyakit

5. Manfaat obat-obatan yang

diberikan

6. Efek samping obat-obatan yang

diberika
 7. Interaksi obat dan makanan

8. Program diet dan nutrisi

(sebutkan) ......................................
........................................

9. Manajemen nyeri

10. Hand hygine

11. Prosedur perawatan

spesifik ...........................................
........................................................

12. Waktu kontrol dan penggunaan

obat-obatan di rumah

13. Tindakan/prosedur kedokteran

yang tidak memerlukan infomed
consent tertulis (sebutkan)
......................................................
...........................................

14. ............................................
.....................................................

15. ............................................
.....................................................
ERINTEGRASI

uai dengan kebutuhan pasien dan keluarga

□ Lain-lain : ..........................

□ S-1 □ Lain-lain : ............................

□
□

□ Bahasa □ Kognitif terbatas □ Motivasikurang

□ Gangguan bicara □ Fisik lemah □ Lain-lain : .........................

RE -EDUKASI
Edukator TINGKAT

TANGGAL
METODE
PEMAHAMAN MEDIA EDUKASI EVALUASI
EDUKASI
Ttd. AWAL

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual
□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual