La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad del
tejido conectivo de etiología desconocida que se
caracteriza por cambios fi bróticos de la piel, tejido
subcutáneo y visceral, anormalidades de la microvasculatura
y desórdenes inmunes.
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad del
tejido conectivo de etiología desconocida que se
caracteriza por cambios fi bróticos de la piel, tejido
subcutáneo y visceral, anormalidades de la microvasculatura
y desórdenes inmunes.
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad del
tejido conectivo de etiología desconocida que se
caracteriza por cambios fi bróticos de la piel, tejido
subcutáneo y visceral, anormalidades de la microvasculatura
y desórdenes inmunes.
Introducción en el caso de morfea, esclerodermia localizada y es-
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad del clerodermia lineal la mortalidad es nula y las tres tejido conectivo de etiología desconocida que se constituyen aproximadamente el 90% de todos los caracteriza por cambios fibróticos de la piel, tejido casos de esclerodermia pediátrica. subcutáneo y visceral, anormalidades de la micro- Las mujeres son más afectadas que los varones con vasculatura y desórdenes inmunes. una relación de aproximadamente 2-3:1 y esta rela- ción puede incrementarse aún hasta 15:1 en la pu- bertad. Patogenia La ES podría afectar cualquier órgano, incluyen- do piel, tracto gastrointestinal, pulmones, corazón, Clínica riñones y el aparato musculoesquelético. En esta Las alteraciones cutáneas son el síntoma de presen- enfermedad se ha observado una alteración del me- tación más común; tales alteraciones en ocasiones tabolismo del tejido conectivo, con incremento del son mínimas y pueden tomar meses o años para ha- depósito de componentes de la matriz extracelular cerse sintomáticas; los síntomas más frecuentemen- tales como colágeno, fibronectina y glicosaminogli- te encontrados son: tumefacción e hinchazón de las canos. Se han encontrado interleucinas IL-2, IL-4 manos y dedos, poliartralgias o poliartritis en dedos e IL-6 que estimulan la liberación de linfocitos T de manos y pies además de la presencia del fenó- activados y complemento que probablemente oca- meno de Raynaud, la exposición al frío o el estrés sionan el daño endotelial, el cual facilita la adhesión podrían inducir vasoconstricción con episodios de y migración trasvascular de células T y monocitos palidez seguidos por vasodilatación con efusión y eritema; estos episodios pueden ser severos y llevar a una necrosis digital. Epidemiología El malestar general, pérdida de peso, febrículas y La enfermedad es rara en niños y cuando se presenta otros síntomas inespecificos son comunes en las fa- en ellos se inicia usualmente durante la edad esco- ses precoces de la enfermedad; en casos muy raros lar; la incidencia anual de ES es de aproximadamen- el compromiso esofágico, intestinal, pulmonar o te 12 casos por un millón de personas, la morbilidad muscular constituyen la primera anormalidad. y mortalidad dependen de la extensión de la enfer- medad; en su forma más grave referida como escle- Los signos clínicos por sistemas son: rosis sistémica progresiva, la enfermedad provoca Piel: el compromiso cutáneo es observado en el una mortalidad cercana al 100% en niños y adultos; 100% de los pacientes con esclerodermia, inicial- mente se presenta como una tumefacción difusa de * Pediatra Inmunoalergólogo. Jefe de la Unidad de Emergencias. Hospital manos y pies, que provoca un desarrollo insidioso del Niño “Dr. Ovidio Aliaga”. La Paz – Bolivia. ** Médico – Pediatra. La Paz - Bolivia de pérdida de elasticidad de piel y tejidos subya-
Rev Soc Bol Ped 2006; 45 (2): 140 - 2 140
centes. También se presentan hiperpigmentación o Criterios para su clasificación hipopigmentación (a menudo confundida con vití- Criterios mayores ligo), esclerodactilia (telangectasias en manos); el Esclerodermia proximal: engrosamiento, tensión o compromiso facial consiste en dificultad para la induración simétrica de la piel de los dedos y de la masticación y apertura bucal y desaparición de las piel proximal a las articulaciones metacarpofalán- líneas faciales. gicas o metatarsofalángicas. Estos cambios pueden Tracto gastrointestinal: son comunes la dismoti- afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el lidad esofágica, la hipomotilidad del intestino del- tronco (tórax y abdomen). Usualmente es bilateral gado (duodeno y yeyuno) y la presencia de lesiones y simétrica. saculares en colon (características de la ES). Criterios menores Pulmones: el compromiso pulmonar incluye pleuri- Esclerodactilia: los cambios cutáneos ya citados, tis, efusión pleural, hipertensión pulmonar, neumoni- limitados a los dedos (manos y pies). Cicatrices di- tis intersticial difusa y en ocasiones cor pulmonale. gitales umbilicadas o pérdida de la substancia del La alveolitis fibrosante que conduce a la fibrosis pulpejo del dedo. Areas deprimidas en la punta de pulmonar intersticial es corrientemente reconocida los dedos o pérdida del tejido del pulpejo a conse- como la complicación más severa y causa de muer- cuencia de isquemia. te de la esclerosis sistémica progresiva. Fibrosis pulmonar bibasal; patrón reticular con den- Corazón: la enfermedad inflamatoria y fibrótica del sidades lineales o lineo-nodulares más pronunciado corazón en la ES incluye pericarditis, fibrosis mio- en las porciones basales pulmonares en una radio- cardica y necrosis en banda de los vasos coronarios. grafia estándar de tórax; puede tomar un aspecto Musculoesquéletico: la miositis se presenta con moteado difuso o de “pulmón en panal de abeja”. frecuencia y debe ser distinguida de otras enferme- Estos cambios no deben ser atribuíbles a una enfer- dades del tejido conectivo; la miopatía crónica ca- medad pulmonar primaria. racterizada por debilidad leve y mínimo aumento de La clasificación como esclerosis sistémica definida enzimas musculares es más común que la miositis requiere la presencia del criterio mayor y de dos de aguda. los criterios menores. La calcinosis subcutánea es rara y cuando está pre- sente generalmente compromete las superficies ex- tensoras de las extremidades superiores e inferiores Diagnóstico diferencial Muchas de las enfermedades reumáticas sistémicas, En casos de esclerodermia existe una alteración en incluyendo dermatomiositis, lupus eritematoso sis- el crecimiento de los huesos largos y bandas fibróti- témico, vaculitis sistémica y artritis reumatoide ju- cas que comprometen la cápsula articular. venil tienen características clínicas y de laboratorio Tracto urinario: el riñón no está comúnmente que causan alguna confusión; en ocasiones aún reu- comprometido en la ES, sin embargo el compro- matólogos experimentados tienen alguna dificultad miso renal es asociado con alta mortalidad; los pa- en realizar el diagnóstico definitivo por la presencia cientes que desarrollan proteinuria o hipertensión de enfermedades mixtas (ej. dermatomiositis – es- tienen mayor riesgo de esclerodermia renal severa; clerodermia). la lesión renal consiste en una vasculitis lentamente Otros problemas a considerarse son: angioedema, progresiva, con proliferación de la íntima, engrosa- úlceras aftosas, hepatitis autoinmune crónica, sín- miento medial y fibrosis adventicia, con disminu- drome de Behcet, agamaglobulinemia, fibromialgia, ción del flujo sanguíneo y función glomerular. reflujo gastro-esofágico, histiocitosis, poliarteritis Sistema nervioso: la neuropatía causada por fibro- nodosa y lupus eritematoso sistémico. sis del nervio es la complicación neurológica más común; puede afectar a pares craneales (trigémino) Exámenes complementarios o nervios periféricos (especialmente en la esclero- Como en todas las enfermedades reumáticas sisté- dermia lineal). micas se debe realizar: hemograma completo, exa-
Esclerosis sistémica / Mendoza A. y Col. 141
men general de orina, velocidad de eritrosedimenta- exposición al frío y los medicamentos vasoconstric- ción y anticuerpos anti-nucleares (ANA). tores. En las fases precoces de la ES podría observarse Los bloqueadores de los canales del calcio (nife- anemia y trombocitosis leves; la eosinofilia periféri- dipino y nicardipino) están indicados en isquemia ca podría alertar al clínico sobre una de las variantes tisular digital. de esclerodermia; la velocidad de eritrosedimenta- Los anti-inflamatorios no esteroideos son usados ción es normal o levemente aumentada. para tratar la artritis de la ES, entre estos están es- Aproximadamente el 100% de los pacientes con ES pecialmente recomendados el naproxeno e ibupro- tienen ANA positivos, a la inmunofluorescencia los feno. patrones más frecuentemente observados son el nu- La enfermedad pulmonar intersticial asociada a ES cleolar y el moteado; otros anticuerpos encontrados constituye el mayor desafío terapéutico; el trata- en pacientes con ES incluyen: Antitopoisomerasa, miento con altas dosis de corticoides, metotrexate anti-RNA polimerasa, antinucleoproteína, anti-Ku, y ciclofosfamida han mostrado respuesta variable. anti-Th y anti-PM-Scl. Fármacos antireumáticos de accción prolongada Los estudios por imágenes recomendados son: serie (penicilamina) también son usados principalmente esófago-gastro-intestinal, manometría esofágica y por su efecto anti-colágeno. tomografía de alta resolución pulmonar, especial- Los mayores avances han sido observados en la hi- mente útil para realizar el diagnóstico y seguimien- pertensión arterial pulmonar: epoprostenol, una in- to de la neumonitis intersticial difusa en pacientes fusión continua de prostaciclina, treprostinil (infu- con ES. sión subcutánea continua de prostaciclina), bosental La biopsia de piel ayuda en el estudio de pacientes (antagonista endotelial oral) e iloprost (análogo de con ES; sin embargo los resultados no son especí- prostaciclina inhalado) han mostrado mejorar las ficos y casi siempre deben ser correlacionados con actividades corrientes (especialmente caminata). las características clínicas y deberá examinarse me- Finalmente es probable que una de las consecuen- diante microscopia con inmunofluoresencia. cias directas del enorme progreso en el conocimien- to de la fisiopatogenia de la ES sea la implementa- Tratamiento ción de terapias dirigidas con mayor precisión hacia el mecanismo de regulación, síntesis o degradación El tratamiento de la ES debe incluir medidas gene- de la colágena que demuestre ser el responsable de rales entre las que cabe destacar la educación del este proceso fibrótico. paciente y su familia, un programa apropiado de fisioterapia y rehabilitación, evitar traumatismos re- petidos y en el caso de que el fenómeno de Raynaud Referencias sea un dato destacable: evitar la exposición al frío y 1. Hoeper MM. Pulmonary hypertension in collagen vascular mantenerse confortablemente abrigado con especial disease. Eur Respir J 2002;19:571-6. énfasis en las manos y los pies. 2. Levy BD. Eicosanoids in scleroderma: lung disease hangs in the ballance. Arthritis Rheum 2005;52:3693-7. Hasta la fecha no se ha informado que alguna dieta 3. Nagaya N. Drug therapy of primary pulmonary hyperten- en especial incida sobre la evolución de esta enfer- sion. AM J Cardiovasc Drugs 2004;4:75-85. medad, por lo que la prescripción alimentaria debe 4. Poormoghim H, Lucas M, Fertig N. Systemic sclerosis sine tomar en cuenta básicamente el estado nutricional escleroderma: demographic, clinical, and serologic featu- del paciente, el tipo y grado de afección a nivel del res and survival in forty-eight patients. Arthritis Rheum tubo digestivo. 2000;43:444-51. 5. Steen V. Advancements in diagnosis of pulmonary ar- Se requiere de un equipo multidisciplinario que terial hypertension in scleroderma. Arthritis Rheum idealmente incluya: médico, fisioterapeuta, educa- 2005;52:3698-700. dor, nutricionista y trabajadora social. La terapia vascular es multifacética y en las fases precoces podría responder con evitar el tabaco, la