Lampiran1

RE-REGISTRASI
SURAT TANDA REGISTRASI
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
(STRTTK)

NAMA : TRI PUJI LESTARI , Amd.Farm

NIA- KTAN : 351300641520

 PENGAJUAN SKP RE-REGISTRASISTRTTK
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Besar
Kepada Yth.
Ketua Diterima tanggal : .....................
Pengurus Daerah Provinsi Jawa Timur
( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Registrasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap : TRI PUJI LESTARI, Amd.Farm
2. Tempat / Tanggal lahir : PROBOLINGGO ,10 MEI 1983

3. Pendidikan : AKADEMI FARMASI BHAKTI WIYATA KEDIRI

4. No.Ijazah : 078/2004
5. Alamat lengkap (sesuai :
JL.MAWAR RT 19/08 484B SUKODADI PAITON PROBOLINGGO
KTP)
6. No.KTP : 3513125005830007
7. No. Hp/Alamat email : 081335718833
8. Tempat Kerja , : Alamat Jadwal
1) PUSKESMAS JABUNGSISIR Ada, lampirkan
Jl. Raya Jabungsisir – Besuk KM. 0,1. Telp
085336699223
KEC.PAITON KAB.PROBOLINGGO

9. No. STRTTK : P2T/4498/03.06/03/IV/2012 Berlaku sd

10 MEI 2017

10. Rekomendasi PC PAFI : ............................................... Tertanggal: .... /

..... / ..
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTAN yang masih berlaku
3) Fotocopy STRTTK
4) Fotocopy SIKTTK
5) Surat Pernyataan Pimpinan/Apoteker, Telah Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
6) Fotocopy Sertifikat Seminar Ber SKP
7) RekapitulasiPerolehan SKP
8) FotocopyIjazah
Demikianlah permohonan ini diajukan, sebagai syarat perpanjangan STRTTK atas perhatiannya terima
kasih.

Mengetahui, PROBOLINGGO, 28 FEBRUARI 2017

PC PAFI KAB/KOTA ........ Pemohon,

Ketua Sekretaris

TRI PUJI LESTARI , Amd.Farm

NIAN NIAN.
NIAN.3513 0064 1520

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 2

Lampiran2

Laporan SKP Kinerja

No. KEGIATAN Bukti ada Nilai SKP

Ceklis (v ) Kinerja
Masa kerja
V

Kegiatan Pelayanan Kefarmasian

Mencatat kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

1 V

Memesan perbekalan farmasi dan perbekalan kesehatan V

2

Menerima sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan V

3

Meyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan V

4

Melakukan administrasi dokumen sediaan farmasi dan perbekalan V

5
kesehatan
Menghitung/ kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan V
6

Melaksanakan prosedur penerimaan dan penilaian resep di puskesmas V

7

Melaksanakan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintaan dokter V

8

Menulis etiket dan menempelkannya pada sediaan farmasi V

9

Memberikan pelayanan obat bebas, bebas terbatas dan perbekalan V

10
kesehatan
Berkomunikasi dengan orang lain/pasien V
11

Mengusulkan kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai V

12
protab
Berperan serta dalam melakukan pengadaan sediaan farmasi dan V
13
perbekalan kesehatan sesuai protab
Melaksanakan prosedur penyerahan obat kepada pasien sesuai protab V
14

Melaksanakan prosedur pelayanan pengobatan mandiri/ swamedikasi

15
sesuai protab
Jumlah SKP Kegiatan Pelayanan Kefarmasian

JUMLAH SKP KINERJA: SKP

KET: SKP KINERJA DIPEROLEH DARI PERHITUNGAN MASA KERJA TTK DAN KEGIATAN PELAYANAN SESUAI TUPOKSI DI
YANFAR

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 3

Laporan SKP Pembelajaran

Bukti
No. Nomor Sertifikat / SKP ada Penerbit SKP Sertifikat
(V)
NOMOR.124/SK-
1 V PAFI CABANG KABUPATEN PROBOLINGGO
SKP/PAFI/29.3507.008/ES/HTP/PD.JATIM/V/2016
PAFI PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA
NO.3578/7.22369/ES/HTP/SERTIFIKAT/PD.JATIM/
2 V TIMUR
PAFI/II/2015 AKADEMI FARMASI SURABAYA
NO.3578/9.003884/ES/HTP/SERTIFIKAT/PD.JATI
3 V PAFI CABANG KOTA SURABAYA
M/PAFIV/2015

4 SKP075/SK-SKP/PAFI-PP/VI/2015 V PAFI CABANG KOTA GRESIK

NOMOR; 3573/8.2783/ES/HTP/SERTIFIKAT/PD
5 V PAFI CABANG KOTA MALANG
JATIM/PAFI/2015

6 SKP PAFI NO 095/SK-SKP/PAFI-PP/VI/2015 V PAFI CABANG LAMONGAN

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : SKP

KET : SKP PEMBELAJARAN : DIPEROLEH DARI AKTIF MENGIKUTI SEMINAR / WORKSHOP

Laporan SKP Pengabdian Masyarakat

Bukti Ada
No. URAIAN Penerbit SKP Sertifikat
(V)
1 NOMORKARTU ANGGOTA PAFI
V PAFI
351300641520
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 1SKP

KETERANGAN PEROLEHAN SKP PENGABDIAN DARI :

1). KARTU ANGGOTA PAFI (NIAN / FOTO CAPY KTAN) : 1 SKP

2). PENGURUS ORGANISASI PROFESI PAFI (LAMPIRAN SK) : 1 SKP

3). ANGGOTA TEAM BHAKTI SOSIAL (LAMPIRAN SURAT TUGAS)

(MANDIRI/INSTANSI : 1 SKP / OP PAFI : 2 SKP)

4). KEGIATAN KEFARMASIAN PENYULUHAN MASYARAKAT (LAMPIRAN MATERI

DAFTAR HADIR, FOTO KEGIATAN) : 1 SKP

5). KEGIATAN HOME CARE / MONITORING PENGOBATAN JANGKA PANJANG

(LAMPIRAN CATATAN KUNJUNGAN, FOTO KEGIATAN) : 1 SKP

Jumlah Rekapitulasi SKP :

SKP TTK : SMF/SMKF/D-III FARMASI/ AKAFARMA / ANAFARMA / SI FARMASI

No Domain Proporsi yang ingindicapai(%)

1. SKP Kinerja

2. SKPPembelajaran

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 4

 3. SKPPengabdianMasyarakat

JUMLAH TOTAL SKP : 25 SKP

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2012-2017

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Sekretariat : Jl. Dr. Sutomo No. 14 Sidoarjo, Telpon / Fax : 031-8952928
Rekening : BRI KC Kepanjen Malang a/n PD PAFI JATIM No:0516-01-007409-53-3.
Website : jatim.pafipusat.or.idE-mail : pafijatim@gmail.com

PENERBITAN SKP : NOMOR...../.../ES/HTP/SKP-PAFI/PD-JATIM/.../2016

NAMA :

PENDIDIKAN :

NOMOR IJAZAH :
NOMOR STRTTK :
JUMLAH SKP : 25 SKP

Telah memenuhi persyaratan perpanjangan (Re-Registrasi) STRTTK dengan pencapain : 25

(dua puluh lima) Satuan Kredit Profesi (SKP)Dalam melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian,
Dan Proses Pembelajaran Sebagai Peserta Seminar / Workshop Serta Pengabdian Masyarakat Yang Telah
Dilaksanakan.

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2012-2017

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Ketua Sekretaris

ttd ttd

Drs. HENDRO TRI PANCORO.,MM EMY SRIWAHYUNI, A.Md.Far.,M.Si

NIA: 3576.0001.1419 NIA: 3515.0001.1419

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 5

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. YUNIAR INDAH SAVITRI
Nip : 19840630 201001 2 018
Jabatan : Kepala Puskesmas Jabungsisir

Menyatakan bahwa
Nama : TrI Puji Lestari, Amd. Farm
Tempat / Tgl lahir : Probolinggo, 10 Mei 1983
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : Akademi Farmasi Bhakti Wiyata Kediri
Alamat : jl Mawar no.484 b RT 19/08 Sukodadi

Kec. Paiton, Kab. Probolinggo 67291

Menyatakan bahwa yang bersangkutan bekerja di Puskesmas jabungsisir dan melaksanakan pekerjaan
kefarmasian sebagai Pegawai Negeri Sipil
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk di gunakan sebagaimana mestinya

Probolinggo, 28 Februari 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JABUNGSISIR

dr. YUNIAR INDAH SAVITRI

NIP. 19840630 201001 2 018

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 6

PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 7