PT.

NUNUKAN BARA SUKSES

OIL PALM PLANTATION
SUJAU ESTATE

BERITA ACARA KECELAKAAN

006/NBS-HSE/X/2018

Pada hari Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan September Tahun Dua
Ribu Delapan Belas (26-09-2018) di PT. NBS Site Sebuku telah terjadi
kecelakaan kerja yang mengalami luka lecet pada bagian kaki, bagian muka,
bagian pelipis dan udem bagian palpebra disebabkan karena korban setelah
melakukan finger di kantor dan pada saat menuju perjalanan ke tempat kerja tiba-
tiba motor yang dikendarai bannya slip dipertigaan workshop sehingga motor
terjatuh dan korban pun ikut terjatuh juga.

Nama yang terterah di bawah ini :

Nama : Tn. Pinjaman
Umur : ...... Tahun
Posisi/Jabatan : Umum, Sujau I
Devisi : Sujau I
Alamat : Perumahan Karyawan Sujau I

Adalah korban yang mengalami kecelakaan kerja tersebut, yang langsung

mendapatkan Pertolongan pertama pada medis Poliklinik PT.NBS estate sujau I.

Demikian berita acara kecelakaan ini dibuat PT.NBS Estate Sujau untuk
keperluan lebih lanjut dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sujau, 1 Oktober 2018

Mengetahui : Dibuat Oleh :

Mr. Tsang Jen Vun Irfan Basli

Senior Manager Staff Safety
 PT.NUNUKAN BARA SUKSES
OIL PALM PLANTATION
SUJAU ESTATE

Foto Setelah Kejadian :

PT.NUNUKAN BARA SUKSES
OIL PALM PLANTATION
SUJAU ESTATE