TINDAKAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen : 440/UPT- /2015

DAFTAR No. Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit : November 2015
Halaman : 1 dari 2 halaman

UPT PUSKESMAS dr. Sonny Budiman

CIGOMBONG NIP. 197910292010011007

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas melakukan kajian awal klinis dan rencana
layanan dan tindakan pembedahan sesuai dengan masalah
kesehatan yang dialami pasien ?

2 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga rencana

layanan, tindakan pembedahan, prosedur tindakan, manfaat,
resiko dan komplikasi terhadap tindakan serta akibat jika
tindakan tidak dilakukan ?

3 Apakah Petugas memastikan pasien/keluarga memahami

penjelasan yang disampaikan petugas mengenai tindakan ?

4 Apakah Petugas meminta persetujuan pasien/keluarga (

informed consent) ?

5 Apakah Petugas melakukan persiapan pembedahan, alat,

anestesi lokal dan bahan habis pakai steril yang dibutuhkan
untuk tindakan pembedahan ?

6 Apakah Petugas memposisikan pasien sesuai dengan bagian

tubuh yang akan dilakukan pembedahan dengan
memperhatikan kenyamanan pasien?
7 Apakah Petugas mencuci tangan dan menggunakan sarung
tangan steril?

8 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien kalau tindakan

akan dimulai ?
9 Apakah Petugas mendesinfektan daerah yang akan di insisi
dengan larutan betadine?
10 Apakah Petugas memasangkan duk steril di daerah yang akan
di insisi ?
11 Apakah Petugas menganestesi bagian yang akan di insisi/
dilakukan tindakan pembedaha dengan memberikan injeksi
lidokain sesuai kebutuhan ?
12 Apakah Petugas memastikan bahwa daerah yang dianestesi
sudah tidak terasa sakit?
13 Apakah Jika pasien masih merasa sakit pada bagaian tubuh
yang akan dilakukan tindakan pembedahan, petugas menunggu
beberapa saat sampai daerah tersebut tidak terasa sakit ?

14 Apakah Petugas mulai melakukan insisi/tindakan pembedahan

pada bagian yang sudah ditentukan dengan prinsip steril?
15 Apakah Petugas memonitoring kondisi pasien selama tindakan
pembedahan berlangsung?
16 Apakah Petugas melakukan pembedahan sesuai prosedur dan
kebutuhan pasien ?

17. Apakah Petugas mulai melakukan insisi/tindakan pembedahan

pada bagian yang sudah ditentukan dengan prinsip steril ?

18. Apakah Petugas memonitoring kondisi pasien selama tindakan

pembedahan berlangsung ?

19. Apakah Petugas melakukan pembedahan sesuai prosedur dan

kebutuhan pasien?

20. Apakah Petugas menjahit daerah yang di insisi/ dilakukan

pembedahan ?

21. Petugas membersihkan daerah yang dijahit dengan cairan NaCl

o,9% ?

22. Apakah Petugas mengoleskan betadine di daerah yang dijahit ?

23. Apakah Petugas menutup luka dengan kassa steril ?

24. Apakah Petugas memplester balutan ?

25. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan

telah selesai ?

26. Apakah Petugas membereskan peralatan ?

27. Apakah Petugas melepas sarung tangan steril dan mencuci

tangan ?

28. Apakah Petugas menjelaskan tindak lanjut perawatan sesudah

tindakan meliputi tindakan perawatan di rumah, obat yang
diberikan, cara meminumnya dan anjuran waktu untuk control
?

29. Apakah Petugas memberikan resep kepada pasien dan

menjelaskan untuk mengambilnya di depo obat?
30. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan yang dilakukan,
respon pasien, terapi dan rencana tindak lanjut di rumah dalam
rekam medis pasien?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................

INFORMED CONSENT
No. Dokumen :445/UPT- /2015
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : November2015
Halaman : 1 dari 2 halaman
dr. Sonny Budiman
UPT PUSKESMAS NIP. 197910292010011007
CIGOMBONG

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan pasien

/keluarganya terhadap tindakan medis yang akan dilakukan petugas
dengan menandatangani lembar informed consent yang disediakan
petugas setelah pasien/keluarganya memahami penjelasan tindakan
yang sudah disampaikan petugas
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan informed consnet terhadap
pasien/kelurganya
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas N0.445/SK- uptcgb
/2015,tetntang Pelayanan Klinis
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 445/ SK- /uptcgb/
2015, tentang Hak dan Kewajiban Pasien
 1. Permenkes RI No.269 tentang Rekam Medis
4. Referensi 2. Permenkes RI No.290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran
5. Langkah- 1. Petugas melakukan kajian awal klinis , rencana layanan dan
langkah tindakan pembedahan yang akan dilakukan sesuai dengan
masalah kesehatan yang dialami pasien,
2. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga rencana layanan,
tindakan pembedahan, prosedur tindakan, manfaat, resiko dan
komplikasi terhadap tindakan serta akibat jika tindakan tidak
dilakukan,
3. Petugas memastikan pasien/keluarga memahami penjelasan
yang disampaikan petugas
4. Petugas menyiapkan lembar informrd consent
5. Petugas meminta tanda tangan persetujuan pasien/keluarga (
informed consent)
6. Petugas mendokumentasikan kegiatan pada rekam medis
pasien
6. Dokumen Rekam Medis Pasien
Terkait
7. Unit Terkait Rawat Jalan,UGD, PONED

9.Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan