LISTA DE CHEQUEO EXCAVACIÓN

FICHA Nº 1
Toda condición o acción que genera un peligro en la obra, debe ser controlada a
tiempo, para evitar accidentes y pérdidas de vida que lamentar

1.- ANTECEDENTES GENERALES

Empresa: Nº de trabajadores en obra:
Obra: Dirección
Representante en la obra: Cargo:
Profesional que realiza la evaluación: Cargo:
Etapa de la obra Fecha de inspección:

2.- INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMULARIO

Como parte de su gestión realice una evaluación de las condiciones de riesgo en la obra.
 Llene completamente el formulario que es auto explicativo.
 Gestiones con quien corresponda la solución inmediata de las situaciones detectadas que puedan originar un
accidente.
 Haga seguimiento a las recomendaciones hasta su solución integral.

3.- FAENAS A EVALUAR

3.1.- EXCAVACIONES Frecuencia de verificación:.......................... (indicar período)

CUMPLE
EXCAVACIONES Responsable Fecha de
Observaciones
Sector SI NO N/A a cargo solución

1.El acopio de material y tránsito, se

encuentra a una distancia del borde
mínimo de 50 cm.
2.Está señalizado o protegido el borde
3.Las redes de servicios están señalizadas
4.El talud es el natural del terreno
5.Las entibaciones están construidas de
acuerdo a cálculo
6.Las paredes se observan sin presencia de
humedad

7.Se observan socavamientos o fallas en

las paredes

8.Existen escalas y pasarelas para el

acceso y tránsito del personal

9.Los trabajadores utilizan sus Elementos

de Protección Personal

10.Barandas en zonas de tránsito al borde

se la excavación.
N/A: No Aplica

4.- ANTECEDENTES DE LA VERIFICACIÓN

Profesional que realiza la evaluación: Profesional que revisa la evaluación:
Cargo: Cargo:
Profesión / Actividad: Fecha

Firma Firma: