Relaciones sadomasoquistas entre el yo y el superyó en pacientes

anoréxicos [Teusch, R.K.]

Publicado en la revista nº054
Autor: Ortega Trujillo, Lorenzo
Reseña: Relaciones sadomasoquistas entre el yo y el superyó en pacientes
anoréxicos. Sadomasochistic Relations between Ego and Superego in Anorexic Patients. Rita K.
Teusch. Psychoanalytic Psychology, 2015, Vol. 32, Nº 1, 191-212

¿Qué mano inmortal, qué ojo

pudo idear tu terrible simetría?

··································

¿Qué martillo? ¿Qué cadena?

¿En qué horno se templó tu cerebro?

¿En qué yunque? ¿Qué tremendas garras osaron

sus mortales terrores dominar?

Cuando las estrellas arrojaron sus lanzas

y bañaron los cielos con sus lágrimas

¿sonrió al ver su obra?

¿Quien hizo al cordero fue quien te hizo?

William Blake. “El tigre”. Songs of experience. 1794.

¿Descubrir el Mediterráneo? La importancia de la teoría psicoanalítica en los

trastornos mentales graves

En este artículo Rita K. Teusch, desde un punto de partida próximo a la Psicología

del Self, la autora propone una puesta en valor de lo nuclear del psicoanálisis en el
abordaje de los trastornos de alimentación graves, de una manera tal que resulta
perfectamente extrapolable a toda una gama de trastornos graves no
necesariamente relacionados con la alimentación.

Resaltando que la Anorexia Nerviosa es uno de los trastornos más difíciles de tratar,
en el que se suman factores biológicos, psicológicos y socioculturales, y que
coexiste con frecuencia con depresión, abuso de sustancias y ansiedad, plantea
Teusch la ausencia de lo psicoanalítico en los modos de abordaje comúnmente
recomendados: supervisión médica y nutricional, medicación, y psicoterapia, y
dentro de ésta, terapia cognitivo-conductual, terapia dialéctico-comportamental, y
terapia familiar. Esto a pesar de los rasgos propios de los Trastornos de Conducta
Alimentaria que harían pensar lo contrario: autoestima centrada en la imagen
corporal, perfeccionismo compulsivo, y uso del control de la comida para compensar
sentimientos que de otra manera serían abrumadores. Y a pesar de la utilidad a
largo plazo, superior a las terapias convencionales, que muestran tener los
enfoques psicodinámicos de tratamiento (Leichsenring, 2011; Miler, 2010; Shedler,
2010; Thase, 2013; Watzke et al, 2010).

Puertas adentro del propio mundo psicoanalítico destaca Teusch el trecho entre los
planteamientos clásicos de análisis a nivel de conflicto psicosexual (repudio de la
sexualidad genital y regresión a niveles sádico-orales en lo tocante a conflictos,
fantasías y defensas, Masserman, 1941; Rowland, 1970) y el enfoque propio de la
psicología del self, que supone un cambio en la aproximación clínica y teórica
planteando en lo técnico la cercanía a la experiencia del paciente, y en lo teórico la
falla en la constitución del narcisismo como núcleo patógeno fundamental. La
consecuencia es que lo primero es relegado por ser sentido como demasiado lejano
a la experiencia (experience-distant, en el original), aun siendo notable que estos
cuadros clínicos presentan todas las dificultades que han justificado, a lo largo de la
historia del psicoanálisis, la misma sofisticación teórica que ahora nos resulta
excesiva. “El tratamiento de pacientes anoréxicas sigue planteando un reto
formidable debido a las tendencias autodestructivas de estas pacientes – a menudo
negadas- una resistencia al tratamiento difícil de superar, y también reacciones
contratransferenciales en los clínicos” (p. 192).

La autora se propone en este artículo “aclarar la naturaleza del deficitario o falso

self a través de señalar los elementos superyoicos conscientes e inconscientes en
la anoréxica” (p.192), reconociendo que, a pesar de hablar de culpa y vergüenza,
afectos propios del superyó, no se maneja habitualmente el concepto de superyó
desde la psicología del self.

Hay excepciones: Milch y Orange (2004) describen un aspecto del superyó -la
conciencia y el juicio introspectivo sobre las acciones propias- como formando parte
del self. Castelnuovo-Tedesco y Risen (1988) asocian la severidad de la anorexia a
un superyó primitivo. Y Lind (1989) describe el yo anoréxico como “ensombrecido”
y sobreidentificado con el superyó. El planteamiento de esta autora coincide en
algunos aspectos importantes: que la patología del yo-superyó (el llamado falso self
anoréxico, producto de un yo débil y masoquista dominado por un superyó arcaico
sádico) es un elemento importante para explicar la etiología de la Anorexia Nerviosa,
la característica resistencia de la paciente al tratamiento y el pobre resultado
terapéutico. Y que, además, frecuentemente no se reconoce esta estructura por la
propia distorsión en el desarrollo temprano del yo inducida por un superyó
excesivamente severo, que puede llegar en los casos más graves a confundirse con
el Yo, tanto para el propio paciente como para el terapeuta.

Las anoréxicas más sanas en cuanto a organización de la personalidad sí pueden

responder a la terapia cognitivo-conductual o dialéctico-comportamental, que están
focalizadas en los síntomas. Y sin embargo, existe necesidad de tratamiento
psicodinámico para las numerosas pacientes que muestran un trastorno de
alimentación muy arraigado o que han fracasado ya repetidamente en los
tratamientos. Tratamiento encaminado a “permitir una cuidadosa investigación de
las actitudes del yo y del superyó, conscientes e inconscientes, y producir una
diferenciación entre yo y superyó” (pp. 192-193).

Anticipa también la autora, en esta introducción, que está ya en Freud la idea de los
trastornos que el yo temprano puede sufrir debido a las deficiencias en la
constitución del narcisismo (debido a fallas repetidas de empatía de las figuras
parentales, pérdida de objeto, o trauma manifiesto), y también la idea de un yo
precozmente escindido y el desarrollo de una relación sadomasoquista entre el yo
y un superyó-yo ideal arcaico que conduce a esa identificación entre yo y superyó
tan característica. “En la anorexia severa, el yo sano de la paciente ha sido
totalmente absorbido por un superyó exigente y cruel, y las metas del yo y del
superyó se han vuelto indistinguibles, tal como lo describe Freud (El problema
económico del masoquismo, 1924)” (p. 193).

Destaca también como el foco en lo estructural ha pasado a un segundo plano en

el debate psicoanalítico de nuestro tiempo, en beneficio del aquí-y-ahora y de las
actuaciones y experiencias transferenciales-contratransferenciales. Y ello a pesar
de que

yo y superyó, incluyendo el ello, contienen las historias de nuestras relaciones de objeto tempranas…
de experiencias relacionales reales junto a nuestras fantasías y reacciones a dichas experiencias.
Nuestro entendimiento de las relaciones intersistémicas conscientes e inconscientes entre yo, ello y
superyó proporciona un complemento necesario al foco intersubjetivo (p. 193).

Las pacientes anoréxicas despliegan rasgos característicos que apuntan a las tres
instancias: dificultades de autorregulación y autoconciencia, sentimientos profundos
de aislamiento, depresión, vaciamiento emocional, baja autoestima, distorsiones
cognitivas, exagerada necesidad de control y falta de autonomía en lo que respecta
al yo. Esfuerzos por alcanzar un yo ideal rígido y autodestructivo en forma de
delgadez ideal, negación de necesidades de salud y del deseo en forma de ayuno
autoimpuesto, y agresión vuelta contra sí misma que da lugar a una penitencia
inacabable en forma de inanición, en lo que respecta al superyó y al ello.

Para terminar esta introducción, señala la autora que en el mundo psicoanalítico no

existe acuerdo universal acerca de la relevancia del modelo estructural (Brenner,
2003; Lichtenberg, 2004), y entre los que sí lo consideran hay variedad de opiniones
sobre cómo definir los conceptos estructurales, qué aspectos del modelo estructural
deberían conservarse, y cómo las concepciones de Freud de las instancias
mentales cambiaron a lo largo del tiempo (Modell, 1984; Novick & Novick, 1987).
Algunos las ven como funciones y otros como estructuras de la mente, separadas
unas de otras para unos o componentes de lo mismo para otros (Hammerman,
1965). Se cita también (Sandler y Sandler, 1978; Reich, 1954) la distinción que se
ha propuesto entre yo ideal y superyó, entendiendo el superyó como una estructura
más sintónica con la realidad y el yo ideal como una estructura narcisista más
temprana.

Lo sustantivo, nos propone Teusch en línea con su actitud general de privilegiar lo

cercano a la experiencia y lo clínicamente útil, es considerar el superyó como un
término general abarcativo de una gama de conceptos relacionados: conciencia, yo
ideal, y deseo de castigo, del que es posible tomar conciencia y llegar a reconocer
su tendencias autodestructivas en forma de voz interior crítica y punitiva.

El superyó en la literatura psicoanalítica

Se adhiere aquí la autora especialmente a la obra de León Wurmser, quien ha

desarrollado a lo largo de treinta años las vicisitudes del desarrollo narcisista
temprano desde el modelo estructural, y especialmente la significación teórica y
clínica de las manifestaciones del superyó: conflictos en torno a la culpa y la
vergüenza, escisiones del superyó, y la función de un superyó arcaico y totalizante
en la regulación del self. Ha recomendado no abandonar los componentes del
modelo estructural de Freud “porque son metáforas de algo que es cercano a la
experiencia y de relevancia vigente” (Wurmser, 2004, p. 184). Describe conceptos
como el de “juez interior” (referido a un precursor arcaico del superyó que se
mantiene de modo destructivo en algunos pacientes neuróticos y en muchos
pacientes severamente traumatizados), “la omnipotencia de la responsabilidad”
(referido a la defensa contra la reexperimentación del trauma del desamparo
absoluto), y el de “ciclo masoquista”, referido a cómo la exposición en la infancia a
afectos abrumadores desembocan en regresión de los afectos con sexualización de
la agresión y vuelta de la agresión contra sí mismo.

Otros autores psicoanalíticos le han parecido a este reseñador menos pertinentes y

sobre todo menos en línea con la tesis fundamental de la autora. Referencias en su
mayoría pertenecientes a la psicología del yo, que vienen a abundar en aspectos
concretos en torno a estos temas del yo y del superyó: efectos del trauma en la
conflictividad interna en torno a la agresión (Inderbitzin y Levy, 1998), necesidad del
análisis del superyó (Gray, 1987), y papel del analista como superyó auxiliar benigno
(Strachey, 1934). También Melanie Klein y poskleinianos: génesis del superyó en el
juego de proyección-introyección de impulsos libidinales y agresivos (Klein, 1935,
1946), y superyó como destructivo del yo en la Esquizofrenia y en la enfermedad
narcisista severa (Bion, 1962; Rosenfeld, 1971, Brenman, 1985).

La obra de Freud en torno a las relaciones entre yo y superyó: estructuración

del psiquismo, pérdida de objeto, y masoquismo:

La revisión que se hace de la obra de Freud, a este respecto, se centra en El yo y

el Ello (1923) en cuanto a descripción del modelo estructural y su necesaria génesis
como culminación del complejo de Edipo, Duelo y melancolía (1915) respecto a los
efectos de la pérdida de objeto real o fantaseada (que es manejada a través de
mecanismos identificatorios que implican una introyección del objeto en el yo y la
escisión de este en un yo debilitado y un precursor del superyó que encarna todo el
odio del objeto perdido), Introducción al narcisismo (1914) como planteamiento de
la génesis del yo ideal como respuesta a las fallas de la realidad personal temprana
(demasiada frustración, deprivación o falta de empatía), y El problema económico
del masoquismo (1924) en cuanto a la deriva masoquista del yo en aras de hacerse
querer por el superyó sádico. Las ideas básicas freudianas se toman como punto
de partida de reflexiones de otros autores que se citan, y como fundamento de
planteamientos clínicos.

La autora señala la importancia de la experiencia de pérdida en la historia natural

de los trastornos de alimentación. Cómo es, de hecho, la pérdida de un otro
significativo durante la edad adulta o adolescencia lo que precipita con frecuencia
el inicio del trastorno. Es frecuente el abuso físico o sexual y la negligencia en las
anoréxicas (Bromberg, 2001), lo cual se traduce en experiencias emocionales de
pérdida de objeto, y las que no tienen historia explícita de abuso, negligencia o
pérdida de objeto tienden a haber crecido en entornos familiares donde al menos
un progenitor sufre un trastorno del narcisismo manifestado en falta de empatía
hacia la individualidad de la paciente (Johnson, 1991). “Estas pacientes, aunque
más sanas y más funcionales, también adolecen de un objeto interno nutricio y
tranquilizador (Bromberg, 2001), o un objeto bueno internalizado (Klein, 1935).
Estas pacientes son incapaces de tranquilizarse a sí mismas o recibir consuelo de
otros (Fonagy et al, 2005; Petrucelli, 2001; Teusch, 1988). Se culpan a sí mismas
por el fracaso en calmarse, lo que incrementa su sentimiento de deficiencia e
incrementa sus hábitos alimenticios disfuncionales. Algunas anoréxicas se atrapan
en una lucha ambivalente entre los atracones y las purgas, intentando confortarse
con comida seguido de purgas con el propósito manifiesto de deshacer la ganancia
de peso y el latente de autocastigarse por su incapacidad de autorregularse de
forma más madura. Otras se matan de hambre implacablemente para eliminar
necesidades y sentimientos dolorosos” (pp. 196-197).

En torno al yo ideal se ubican la característica omnipotencia grandiosa de las

anoréxicas, el excesivo impulso a una delgadez ideal, y el perfeccionismo. También
el comportamiento típico de ganar peso cuando están bajo tratamiento, y por tanto
el personal sanitario ocupa el lugar del superyó, y perderlo de nuevo cuando vuelven
a su normalidad y se reactivan las exigencias desmesuradas respecto al peso, la
culpa y la vergüenza por haber engordado, así como la sumisión masoquista del yo
que acepta el sufrimiento. La autora recalca aquí, una vez más, la importancia de
reconocer los sentimientos de culpa y vergüenza, que tienden a no manifestarse a
nivel consciente, así como su sobredeterminación. Abarcan no solo la temática
aparente respecto de la ganancia de peso, sino también la gratificación perversa del
yo a través de la autoagresión masoquista, aunque intenten negar en lo consciente
que se sienten culpables y avergonzadas por eso. “Es importante que el analista no
refuerce la culpa sugiriendo que disfruta de su autocastigo” (p. 197).
 Señala también la autora la característica que impone la presencia de este yo ideal,
a modo transversal, de censura de la expresión de necesidades y afectos del ello,
especialmente sexualidad y agresión, incrementándose así la probabilidad de un
mal manejo intrapsíquico de los mismos.

En torno a la culpa y a las consecuencias de este yo ideal se señala también el

concepto de culpa del self (self-guilt, en el original. Goodsitt, 1985), diferente de la
culpa neurótica corriente y propio de las anoréxicas (y de toda la gama de trastornos
narcisistas habitualmente intercurrentes, especialmente depresiones). Denomina la
culpa por el mero hecho de tener una existencia psicológica independiente, y se
refiere específicamente a la consecuencia de haber funcionado como objeto-self
para unos padres narcisistas que consideran inconscientemente a su hija como una
extensión de sí mismos. Exigencia que se incorpora al yo ideal y tiñe de sanción
moral todo lo que signifique autoafirmación.

El tercer aspecto significativo en la articulación yo-superyó en la obra de Freud (El

problema económico del masoquismo, 1924) es el desarrollo del masoquismo en el
yo. Freud describe cómo el yo produce una modalidad de ajuste especial cuando
es confrontado con un superyó excesivamente cruel. Además de aceptar la culpa,
el miedo y la sumisión masoquista en aras de hacerse querer por el superyó, se
niega el sufrimiento para recuperar el control, y todavía se da un paso más en la
tarea de integración del yo y este se apropia del sufrimiento convirtiendo en una
aspiración propia el disfrute del dolor. La seña de identidad del masoquismo es
justamente esta identificación del yo que lo hace indistinguible del superyó, como
ya se ha señalado. “El sadismo del superyó y el masoquismo del yo se
complementan el uno al otro y se unen para producir los mismos efectos (El
problema económico del masoquismo, 1924. Cita de Freud en el original)” (p. 198).

Consideraciones respecto del tratamiento

1) La relación terapéutica y el encuadre

Es habitualmente difícil establecer una relación terapéutica sólida con una paciente
anoréxica. El alejamiento que habitualmente tienen respecto de sí mismas, de sus
sentimientos y motivaciones, los intensos sentimientos de vergüenza y culpa
referidos a su propio trastorno de alimentación y a su incapacidad de superarlo, los
diversos niveles de negación del propio trastorno, de su nivel de severidad, y de las
verdaderas razones que lo mueven, junto al temor de que se las fuerce a ceder
antes de que ellas mismas se sientan preparadas, hacen que su resistencia inicial
sea considerable. A la vez, es importante mantener el contacto con la realidad
clínica a la vez que se cuida el reconocimiento empático: que se establezcan desde
las primeras sesiones algunos parámetros del encuadre que permitan el trabajo
terapéutico en condiciones de seguridad. El terapeuta debe legitimar su percepción
del trastorno de alimentación, especialmente si no hay consenso con la paciente, y
traducirlo en la aceptación de unos términos de seguridad médica y en la
 participación de otros profesionales en el seguimiento (médicos, nutricionistas, etc.),
también para delegar responsabilidades y mitigar la ansiedad del terapeuta. Es
necesario que predomine la percepción de que el terapeuta es la voz de la realidad
que vela por la seguridad de la paciente a la vez que respeta su percepción de las
cosas, armarse de paciencia, y evitar entrar en luchas de poder desde el principio.

2) La postura del terapeuta: Empatía sostenida y foco en la experiencia singular de sí

misma de la paciente

“Provocar en la paciente el entendimiento de cómo se siente acerca de su trastorno de alimentación

se vuelve un paso crucial en su comprensión de sí misma. ¿Siente que el trastorno de alimentación
es la única manera de tener control sobre su vida y de manejar sus sentimientos y necesidades?
¿Ganar autoestima por estar delgada y restringir la ingesta es la única manera de sentirse bien
consigo misma? ¿Se siente controlada por su trastorno de alimentación y sin esperanza de mejorar?
¿O está disociada de su trastorno de alimentación y no presta atención a cómo se maneja con la
comida y los comportamientos propios del trastorno de alimentación?..... Es importante escuchar
cada poquito de la expresión de sí de la paciente, incluyendo sus luchas con comer, atracarse y
vomitar, lo cual puede ser un reto para el terapeuta. A través de escuchar y tolerar la experiencia de
sí misma de la paciente, de otros, y de su trastorno de alimentación, el analista contrarresta la
creencia inconsciente de la paciente (resultado de un superyó severo) de que no debería tener sitio
en el mundo, de que es invisible y no debería existir como persona individual. A través de escucharla
pacientemente sin juzgarla cuando lucha para sobreponerse a sus comportamientos y creencias
disfuncionales (incluyendo ideas acerca de su resistencia y sus temores a la recuperación), su
debilitado yo se fortalece y su superyó cruel se vuelve más benigno a medida que la paciente se va
identificando con la actitud no crítica del analista” (p. 205).

“Es útil dejar al paciente tanto espacio interpersonal como pueda tolerar en la relación terapéutica.
Dada la sintomatología anoréxica y bulímica, que es profundamente vergonzosa para la paciente y
que tiende a empujar al terapeuta a actuar, junto con la renuencia (debido a la prohibición del
superyó) a revelar sus pensamientos y afectos, se requieren grandes dosis de tacto y de equilibrio
cuidadoso en el terapeuta a la hora de ser firme en sus recomendaciones de tratamiento a la vez
que paciente y cuidadosamente escucha y considera la perspectiva de la paciente…..A medida que
la paciente llega a confiar en que el terapeuta quiere oír y entender su experiencia singular, más que
solamente cambiar sus comportamientos disfuncionales, la paciente arriesgará más y más de su
auténtica expresión de sí. A través de mantener el foco en los comportamientos, pensamientos y
sentimientos de la paciente, y ayudándola a ver las conexiones psicológicas entre su trastorno de
alimentación y sus experiencias emocionales, pasadas y presentes, llegará cada vez más a darse
cuenta que lo hizo lo mejor que pudo, dadas su experiencia emocional, sus recursos, y sus
experiencias de vida” (p. 205-206).

3) Un abordaje de tratamiento en dos frentes

La autora defiende una estrategia terapéutica en dos líneas simultáneas: la

reducción del poder del superyó, a través del afloramiento a la conciencia de los
signos de su actividad, y la afirmación del yo a través de la empatía, a través de la
identificación con un terapeuta que reconoce a la vez sus motivaciones profundas y
su situación real de riesgo, y a través de la validación de los movimientos
espontáneos que la paciente produzca hacia su propia mejoría.
 La culpa y la vergüenza referidas al propio trastorno de alimentación son a menudo
el primer nivel de acceso. Aquí es importante reconocer la negación del conflicto yo-
superyó que va implícita, expresada en que las pacientes frecuentemente niegan
estar enfermas y se exigen a sí mismas ser capaces de simplemente comer y
recuperarse, y se culpan por no conseguirlo. Es necesario, no obstante, no limitarse
a este aspecto superficial y profundizar hacia los distintos niveles en que se expresa
la actividad del yo y del superyó, de tal forma que “la paciente logre articular sus
variadas y múltiples motivaciones, especialmente aquellas con las que se juzga” (p.
206): el masoquismo del yo como esfuerzo por manejar sentimientos profundos
dolorosos, la emaciación que satisface necesidades conscientes (admiración,
autoestima y autocontrol) e inconscientes (necesidad de sufrir y de eludir la
confrontación con la culpa y la vergüenza).

4) Reacciones contratransferenciales habituales

En primer lugar, los terapeutas suelen estar incómodos con los trastornos de
alimentación: la negación del sufrimiento y el colocarse en una posición de
suficiencia ocupa demasiado lugar, y además se sitúan con frecuencia más allá de
lo que los terapeutas creen saber sobre ellos mismos, lo que hace que muchos
terapeutas no acepten a estas pacientes. Esta reticencia inicial se potencia por el
complejo de no poseer la experiencia necesaria en el mundo de la salud mental
actual en el que se recomiendan superespecialistas, habitualmente de corte
cognitivo-conductual. Y sin embargo la autora defiende la necesidad de un abordaje
psicodinámico, y nuestro deber de ofrecerlo a estas pacientes, por la gran
vulnerabilidad narcisista que estas pacientes muestran y que necesita ser
entendida, aceptada y manejada.

“Si el terapeuta dinámico se presta a trabajar en equipo con otros profesionales de la salud (lo cual
habitualmente no consume mucho tiempo extra) puede resultar muy útil que sea el aliado infalible
de la paciente en su proceso de recuperación, a la vez que ofrece apoyo y manejo de las reacciones
contratransferenciales de otros miembros del equipo” (p. 207).

Los terapeutas también se desaniman porque los pacientes no responden con la

suficiente presteza a las recomendaciones de cambiar sus hábitos disfuncionales,
pareciendo así que no aciertan a ver la complejidad subyacente del trastorno. El
terapeuta dinámico es especialmente vulnerable a esta duda sobre su eficacia en
estos trastornos, especialmente frente a la retórica de los programas cognitivo-
conductuales, y está además el riesgo de dar por buena la proyección sobre el
terapeuta del propio sentimiento de ineficacia de la anoréxica, que mantiene su
postración yoica. Es importante aquí recordar la potencia de la determinación
estructural inconsciente, que, si se considera en sus justos términos, deja sin
contenido real la apariencia de voluntariedad con la que estas pacientes dignifican
su figura.

“Es importante entender que estas pacientes no eligen, en sentido estricto, meterse en una lucha
con la comida o las conductas alimenticias anómalas, incluso aunque puedan racionalizar su
comportamiento e insistir en que esa es (era) de hecho su elección… tenemos que tener en cuenta
que esas pacientes que desarrollan un trastorno de alimentación manifiesto sufren invariablemente
de un trastorno narcisista más o menos severo en lo que respecta a la relación intersistémica entre
el yo y el superyó, y que el trastorno de alimentación es la solución adaptativa (defensiva) a su dolor
emocional consciente e inconsciente” (p. 207).

En la misma línea, son corrientes las reacciones de frustración. Aquí es importante

no perder de vista el componente agresivo del superyó arcaico de la anoréxica,
dirigido primariamente al propio yo de la paciente, pero también proyectado afuera.

“Los terapeutas pueden ser vulnerables a aceptar la proyección de la paciente de su sadismo o

masoquismo, y experimentar a la paciente como haciéndole sufrir sádicamente a través de rehusar
la modificación de su comportamiento o no recuperarse más rápidamente. O el terapeuta puede
sentir que se le pide que acepte masoquistamente el sufrimiento de la paciente (Lerner, 1993). El
terapeuta debe evitar implicarse en una actuación sadomasoquista con la paciente y mantener una
actitud de entendimiento y empatía con el desamparo de la paciente frente a sus dinámicas
sadomasoquistas internas, que requieren ser interpretadas una y otra vez” (p. 207).

Y por último está el propio superyó del analista, su monto de agresividad y su relativa
dureza, y también su ideal de curación, que puede hacer que el analista se alinee
con el superyó de la anoréxica y acabe sintiendo que es, al menos en cierta medida,
responsable de su trastorno, y no tanto víctima de él. De esta forma puede caer en
el error, ya referido, de reforzar en la paciente la confusión entre yo y superyó y de
mostrarse remiso a la hora de permitirse ser empático con una paciente
autodestructiva temiendo que esa gratificación perpetúe la enfermedad. Aquí la
autora recuerda que hay que tener en mente cómo las pacientes al menos en lo
inconsciente, y en buena medida también en lo consciente, se culpan del daño a sí
mismas, y el juicio de su analista reforzará esa autocrítica.

“Es sólo cuando la paciente puede experimentar la empatía del terapeuta hacia ella, incluyendo
empatía hacia su ‘maldad’, real o imaginada, que ella se vuelve capaz de ganar en empatía hacia sí
misma y se capacita para perdonarse por su ‘maldad’. Está bien documentado que la recuperación
de un trastorno de alimentación es muy difícil. La paciente tiene que aprender que no hay
recuperación perfecta y que las recaídas, especialmente bajo estrés, tienen que ser toleradas sin
autocondenación” (p. 208).

Para terminar, una nota sobre la supuesta negación psicótica de la realidad de la

enfermedad y de la realidad de la dimensión corporal (Charles, 2006; Johnson,
1991), para situar también el tema dentro de los trastornos narcisistas y no
psicóticos y aliviar los temores a las supuestas catástrofes de un exceso de empatía.
La autora impugna este tópico, destacando que las anoréxicas saben distinguir
entre ‘estar gorda’ y ‘sentirse gorda’, y que en la práctica tanto una cosa como otra
viene a ser lo mismo a la hora de promover las restricciones y conductas anoréxicas.
“Las pacientes reconocen finalmente (a veces lleva muchos años) que siempre
supieron que no estaban gordas en realidad, pero que se sentían gordas, y que
sabían que ‘para mi trastorno de alimentación, ningún peso será nunca
suficientemente bajo” (p. 208).
Conclusiones

“Presentar al mundo su self caquéctico representa el intento inconsciente de la anoréxica de

comunicar lo enferma que está, lo desesperada que se encuentra, el poco espacio que se le permite
ocupar en el mundo, y lo invisible que se siente inconscientemente, a la vez que simultáneamente
experimenta placer y un sentimiento de éxito de llamar la atención de manera tan perversa” (p. 208).

A modo de epílogo, a este reseñador le gustaría remarcar algunos aspectos. El

primero, el valor de ofrecer una fisiopatología completa del desarrollo de la Anorexia
Nerviosa, explicando las manifestaciones clínicas que nos son familiares a todos
como efectos de superficie de estructuras dinámicas subyacentes, estructuras que
no son exclusivas de la Anorexia y se pueden identificar en una variedad de
trastornos, en una variedad de manifestaciones psíquicas en los límites de la
normalidad, y por último en los avatares de la vida normal de cada uno de nosotros.
Y también la deriva armónica, sin solución de continuidad, desde la comprensión de
los mecanismos hacia el tratamiento: la tarea terapéutica fundamental, las
dificultades (las propias de la dinámica patológica, las personales, y las
doctrinarias), las controversias históricas que desde lo psicoanalítico nos han
dejado su poso y nos obligan a cada uno de nosotros a repensarlas como un trabajo
previo a poder llegar a ver con claridad lo que la autora nos muestra de modo tan
cristalino, y por último, el lugar de la terapia analítica junto a otras tareas necesarias,
incluyendo otras técnicas de tratamiento psicoterapéutico. En segundo lugar, la
valorización, que impregna todo el artículo, de la utilidad de la teoría psicoanalítica
en su más pleno sentido: utilidad para entender, para tolerar, y para poner de
manifiesto fenómenos que de otra manera pasarían desapercibidos. Este artículo
se centra en la vigencia del superyó y del modelo estructural, pero resulta fácilmente
extrapolable a todo lo demás.

La reivindicación del lugar de lo psicoanalítico en el panorama actual de la salud

mental parece especialmente oportuna, máxime cuando la autora reivindica no una
psicología del self pertinentemente limpiada de dogmática psicoanalítica, sino un
psicoanálisis inclusivo que recoja lo mejor del corpus psicoanalítico y lo ponga en
condiciones de competir con otras teorías de la mente. El valor de la empatía como
posición técnica fundamental, que no necesariamente conduce a un constructivismo
adanista ni a renegar del legado teórico de cien años de psicoanálisis (en este caso,
el modelo estructural y el concepto teórico de superyó), y el reconocimiento cabal
de lo complejo y lo siniestro de los trastornos mentales graves, que excluye toda
ingenuidad y toda fantasía de que este es un mundo fácil que admite un simple
entrenamiento más o menos tecnificado. Más bien, en mi opinión, es al contrario:
exige grandes dosis de experiencia y formación psicoanalítica ser capaz de poner
en palabras entendibles, de la manera como lo hace la autora, sin perder la conexión
con lo real de la clínica, contenidos de muy alta complejidad. Quizá sea este el
aspecto deficitario del artículo que se reseña, posiblemente corriente en estos
autores de la psicología del self: que puede transmitir una falsa sensación de
accesibilidad, cuando cada tema de los que se citan abre, en realidad, a cuestiones
complejas cuyo entendimiento cabal marca la diferencia en la práctica clínica.
Me refiero a los puntos nodales de la alta teoría psicoanalítica: el Edipo como
estructurante del psiquismo, la construcción del narcisismo, la naturaleza de los
instintos, y muy especialmente el fenómeno del masoquismo y los destinos del
impulso tanático, ya se articule como contenido del superyó, se postule la clásica
regresión de los instintos, se apele a su elaboración a través de la intersubjetividad,
o cualquier otra variante teórica. Al final, las posibilidades de no sucumbir, en
cualquiera de sus formas (actuación contratransferencial, retraimiento a la hora de
exponerse a estos pacientes, atrincheramiento en posicionamientos empírico-
positivistas, etc.) a este tóxico para la salud mental reposan, entiendo, en el trabajo
intelectual de base, metapsicológico, filosófico o como se quiera llamar. Por el
propio trabajo de pensar lo impensable, más que por la aspiración de hacer ciencia.
A esto entiendo que se refiere la autora cuando habla de término-paraguas
(umbrella term, en el original) para referirse al superyó como metáfora que describe
una experiencia, cuando habla de la actitud terapéutica de interpretar una y otra
vez, de aceptar las idas y venidas del trastorno sin cejar en el esfuerzo por
comprender, y cuando habla de que el terapeuta psicoanalítico puede servir de
puente entre la paciente y el equipo terapéutico, por su capacitación para hacer
precisamente esto: ofrecerse como un otro significativo al paciente cuando todos
los demás han fallado. Pero esto supone la aceptación de una tensión que en
nuestro fuero interno todos desearíamos evitar. Quizá por eso haya que aceptar que
tenemos que redescubrir el Mediterráneo una y otra vez, cuando hablamos de
pacientes graves en los que el sadomasoquismo juega tanto papel.

Referencias

Bion, W. (1962). Learning from experience. London, UK: Heinemann.

Brenman, E. (1985). Cruelty and narrow mindedness. The International Journal of Psychoanalysis,
66:273-281.

Brenner, C. (2003). Is the structural model still useful? The International Journal of Psychoanalysis,
84:1093-1103.

Bromberg, A. (2001). Out of body, out of mind, out of danger. Some reflections on shame, dissociation
and eating disorders. En J. Petrucelli & C. Stuart (Eds.), Hunger and compulsions (pp. 65-80).
Northvale, NJ: Jason Aronson.

Castelnuovo- Tedesco, P., & Risen, S. E. (1988). Anorexia nervosa: Theory and therapy-A new look
at an old problem. Journal of the American Psychoanalytic Association, 36:153-161.

Charles, M. (2006). Silent scream: The cost of crucifixion-Working with a patient with an eating
disorder. Journal of American Academy of Psychoanalysis & Dynamic Psychiatry, 34:261-286.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2005). Affect regulation, mentalization and the
development of the self. New York, NY: Other Press.
Gray, P. (1987). On the technique of the analysis of the superego- An introduction. The
Psychoanalytic Quarterly, 56:130-154.

Hammerman, S. (1965). Conceptions of superego development. Journal of the American

Psychoanalytic Association, 13:320-355.

Johnson, C. (1991). Treatment of eating disordered patients with borderline and false self/narcissistic
disorders. In C. Johnson (Ed.), Psychodynamic treatment of anorexia and bulimia (pp. 165-193). New
York, NY: Guilford Press.

Inderbitzin, L. B. & Levy, S. T. (1998). Repetition compulsion revisited: Implications for

technique”. Psychoanalytic Quarterly, 67, 32-53.

Klein, M. (1935). A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. International

Journal of Psycho-Analysis, 16:145-174.

Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. The International Journal of Psychoanalysis,
27:99-110.

Leichsenring, F. (2011). Long term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders:

Update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 199:15-22.

Lichtenberg, J. D. (2004). Commentary on “The superego-a vital or supplanted

concept”. Psychoanalytic Inquiry, 24:328-339.

Lind, L. (1989). Segregation of the ego and intra-psychic projection as defence against super-ego
anxiety. The Scandinavian Psychoanalytic Review, 12:58-77.

Masserman, J. H. (1941). Psychodynamics in anorexia nervosa and neurotic vomiting. The

Psychoanalytic Quarterly, 10:211-242.

Milch, W. E., Orange, D. M. (2004). Conscience as reapparence of the other in self-experience: On

using the concepts superego and conscience in self psychology. Psychoanalytic Inquiry, 24:206-231.

Miller, M. (2010). Merits of psychodynamic psychotherapy. Harvard Mental Health Letter, 27, 1-3.

Modell, A. H. (1984). Psychoanalysis in a new context. Madison, C. T: International University Press.

Novick, J. & Novick, K. K. (1987). The essence of masochism. The Psychoanalytic Study of the Child,
42:353-384.

Reich, A. (1954). Early identifications as archaic elements in the superego. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 2:218-238.
Rosenfeld, H. (1971). A clinical approach to the psychoanalytic theory of the life and death instincts:
An investigation into the aggressive aspects of narcissism. The International Journal of
Psychoanalysis, 52:169-178.

Rowland, C. V. (1970). Anorexia nervosa: A survey of the literature and a review of 30

cases. International Psychiatric Clinics, 7:37-137.

Sandler, J. & Sandler, A.-M. (1978). On the development of object relationships and affects. The
International Journal of Psychoanalysis, 59:285-296.

Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 63:98-

109.

Strachey, J. (1934). The nature of the therapeutic action of psycho-analysis. The International Journal
of Psychoanalysis, 15:127-159.

Thase, M. E. (2013). Comparative effectiveness of psychodynamic psychotherapy and cognitive

behavioral therapy: It’s about time, and what’s next? The American Journal of Psychiatry, 170:953-
956.

Watzke, B., et al. (2010). Efectiveness of systematic treatment selection for psychodynamic and
cognitive behavioral psychotherapy: A randomized controlled trial in routine mental health care. The
British Journal of Psychiatry, 197, 96-105.

Wurmser, L. (1981). The mask of shame. Northvale, NJ: Aronson.

Wurmser, L. (1995). The hidden dimension: Psychodynamic of compulsive drug use. Northvale, NJ:
Jason Aronson.

Wurmser, L. (1999). Trauma, Shame, Conflicts, and Affect Regression: Discussion of “Wounded But
Still Walking”. Psychoanalytic Inquiry, 19:309-319.

Wurmser, L. (2003). The annihilating power of absoluteness: Superego analysis in the severe
neuroses, especially in character perversions. Psychoanalytic Psychology, 20:214-235.

Wurmser, L. (2004). Superego revisited- Relevant or irrelevant. Psychoanalytic Inquiry, 24:386-410.

Wurmser, L. (2007). Torment me, but don’t abandon me: Psychoanalysis in the severe neuroses in
a new key. New York, NY: Jason Aronson.

Wurmser, L. & Jarass, H. (Eds.). (2008). Jealousy and envy: New views (Psychoanalytic Inquiry Book
Series, Vol. 24). New York, NY: Analytic Press.