Professional Documents
Culture Documents
TENAGA KONTRAK
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA
PA S PHOTO
4X6
A. IDENTITAS PEGAWAI
8. Pangkat/Golongan Ruang : -
B. DATA KELUARGA
a. Suami / Istri / Anak
NAMA TANGGAL NOMOR AKTE PEKERJAAN / KETERANGAN
NO TEMPAT LAHIR
ISTRI/SUAMI/ANAK LAHIR KELAHIRAN SEKOLAH ( AK, AT, AA )
Ruselinde Amd,Keb Parahangan 1992 474.1 / 3589 / DKCSKB-GM/2007 Tenaga Kontrak Istri
Putry Ashella Palangka Raya 2016 6271 – LU -30122016-0010 Belum Bekerja AK
b. Orang Tua
TANGGAL NOMOR AKTE KETERANGAN
NO NAMA AYAH/IBU TEMPAT LAHIR
LAHIR KELAHIRAN ( Status Hidup )
1 Hj.Harnah Satia Tangkahen 1953 - Hidup
2 H. Dumek Tewah 1950 - Meninggal
c. Keterangan Pernikahan
TANGGAL NOMOR AKTE NOMOR AKTE
NO NAMA SUAMI/ISTRI AKTE CERAI*) KETERANGAN
PERNIKAHAN MENIKAH CERAI
1 Ruselinde Amd,Keb 22 November 2015 00481/38/XI/2015 - - Kawin
2 - - - - - -
C. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN JENIS
N TANGGAL
PANGKAT / GOL. RUANG TMT NOMOR BKN KENAIKAN
O NOMOR TANGGAL BKN
PANGKAT
- - - - - - -
- - - - - - -
D. RIWAYAT JABATAN
TMT SURAT KEPUTUSAN SURAT
NO JABATAN ESELON
JABATAN NOMOR TANGGAL KEPUTUSAN
- - - - - -
E. RIWAYAT JABATAN
1. Pendidikan Umum
JENJANG DAN STTB / IJASAH
NAMA SEKOLAH/AKADEMIK/ NAMA DIREKTUR/DEKAN/
NO JURUSAN
PERGURUAN TINGGI KETUA REKTOR NOMOR TANGGAL
PENDIDIKAN
SD SD Negeri 1 Tewah Riap Tundan 25.Dd 0944807 28 Juni 2002
SMP SMP Negeri - 2 Tewah,Gunung Mas Rawanson Ajang Spd. DN-14-DI 1943367 26 Juni 2006
S MK SMKN 1 Tewah Drs.Penyang D. Masal DN-14 Ma 0001628 17 Juni 2009
Akdemi Analis Kesehatan
Analis Kesehatan Drs. Bulkani, M.pd. 14. 16144 12 Agustus 2014
Muhammdiya Palangka Raya
b. PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT UNIT
NO TAHUN JABATAN JABATAN
/ NIP PENILAI / NIP ORGANISASI
1
H. HUKUMAN DISIPLIN
a. Hukuman Disiplin
SURAT KEPUTUSAN AKHIR JENIS
HUKUMAN DISIPLIN GOL/ MASA HUKUMAN TINGKATHUKUMAN HUKUMAN
TAHUN HUKUMAN
RUANG (TAHUN,BULAN) DISIPLIN DISIPLIN
NOMOR TANGGAL DISIPLIN
- - - - - - -
J. DATA LAINNYA
KARPEG
KARIS/KARSU
ASKES
TASPEN
NP W P
Nomor :
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Analis Kesehatan Laboratorium
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya
Di tempat.
Dengan hormat,
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan yang
mengutamakan aspek keselamatan pasien, maka kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangana klinis Analis Kesehatan Laboraturium.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Institusi
Akademi Analis Kesehatan
D3 Analis Kesehatan 2014
Muhammadiyah Palangka Raya
Pemohon,