Monografía de Rayos - "Uso de Medios de Contraste en Medicina en Imágenes"

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN
Facultad de Ciencias Médicas
CARRERA DE MEDICINA Y CIRUGÍA
Cátedra de Medicina en Imágenes
JEFE DE CÁTEDRA
Prof. Dr. Ricardo Cuevas
MONOGRAFÍA
“Uso de Medios de Contraste en Medicina en
Imágenes”
4to. Curso
Grupo Jueves
SAN LORENZO – PARAGUAY
2016
“Uso de Medios de Contrastes en Medicina en Imágenes” – Grupo Jueves-2016
Autores:
1. Jazmín Achón. 18. Verónica Miltos.
2. Julio Amarilla. 19. Judith Montiel.
3. Luis Báez. 20. Brayan Pedrozo.
4. Sebastián Burró. 21. Mario Saucedo.
5. Arami Cabañas. 22. Adriana Santander.
6. Ruth Fleitas. 23. Arturo Trinidad.
7. Andrea Giménez. 24. Antonio Jiménez.
8. Marghia Gómez. 25. Dahiana Oviedo.
9. Amanda González. 26. Gustavo Cabrera.
10. Belén Gonzáles. 27. Susana Morel.
11. María González. 28. Vanesa Cuquejo.
12. Walter Guillén. 29. Gloria Giménez.
13. Silvia Garcete.
14. Andrea Martínez.
15. Nadia Martínez.
16. Ariel Meza.
17. Lidia Miño.
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Índice
Objetivos.
 General.
 Específicos.
Introducción.
Capítulo 1. Generalidades.
 Reseña Histórica.
 Conceptos y Definiciones Elementales.
 Características.
 Requisitos.
 Ventajas.
Capítulo 2. Clasificación de los Medios de Contraste.
 Falta DESGLOSAR AQUÍ.
Capítulo 3. Farmacocinética.
 Falta ESQUEMATIZAR y DESGLOSAR AQUÍ.
Capítulo 4. Indicaciones y Aplicaciones de los Medios de Contraste.
 Desglosar AQUÍ.
Capítulo 5. Contraindicaciones.
 FALTA DESGLOSAR AQUÍ.
Capítulo 6. Reacciones Adversas.
Capítulo 7. Seguridad y Cuidado del Paciente.
~1~
Capítulo 8. Misceláneas.
Conclusión.
 Falta.
Anexos.
 Las imágenes son de mala calidad, volver a enviar.
 Se puede agregar algo más tal vez.
Bibliografía.
 Falta.
~2~
OBJETIVO GENERAL
 Conocer los medios de contraste y sus usos en estudios por imagen en la
práctica médica actual.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Describir aplicaciones y utilidades de los contrastes radiológicos.
 Detallar las posibles reacciones adversas y complicaciones que conlleva el uso
de contraste.
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INTRODUCCIÓN
Cada año, se realizan en el mundo más de 60 millones de estudios radiológicos
con medios de contraste. En el siglo pasado, con el descubrimiento de los rayos X y el
incipiente desarrollo de la Radiología, surgió la necesidad de crear sustancias capaces
de resaltar determinadas estructuras anatómicas y algunas patologías, con el fin de tener
una mayor precisión diagnóstica. Fue posible por primera vez hacer en forma de
sombras las estructuras de mayor densidad del cuerpo humano, como el tejido óseo y
densidades anormales como cálculos en las vías urinarias, biliares y cuerpos extraños,
mientras que los tejidos blandos se apreciaban con dificultad y la imagen no
diferenciaba las estructuras adyacentes. Esta dificultad fue el punto de partida para la
creación de los medios contraste que comenzó poco tiempo después del descubrimiento
de los rayos X.
Los medios de contraste constituyen para el especialista una herramienta
fundamental en la detección y diagnóstico de las diferentes patologías, el seguimiento
de los tratamientos instaurados y la realización de prácticas intervencionistas. Sin
embargo, dichas sustancias no son totalmente inocuas: producen esporádicamente
reacciones adversas, que van de leves a severas, pudiendo en algunos casos ser letales.
Los medios de contraste son administrados en forma diaria a miles de pacientes,
por lo que es necesario conocer sus indicaciones, mecanismos de acción,
contraindicaciones, efectos adversos, vías de administración y su relación con los
antecedentes de cada paciente.
~4~
Además, es fundamental extender la información al médico derivante (a fin de
hacer solicitudes adecuadas) y notificar al paciente para evitar muchos de los
contratiempos que derivan del desconocimiento.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión completa y actualizada de los
medios de contraste utilizados diariamente en los distintos métodos de imágenes,
abarcando conceptos generales, reacciones adversas (su prevención y tratamiento), así
como también una serie de situaciones especiales y de frecuente consulta en la práctica
clínica, como el embarazo, la lactancia o la interacción con otros medicamentos.
~5~
I- GENERALIDADES.
1. RESEÑA HISTÓRICA DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE.
Con el descubrimiento de los rayos X en 1895, fue posible por primera vez
hacer en forma de sombras las estructuras de mayor densidad del cuerpo humano
mientras que los tejidos blandos se apreciaban con dificultad y la imagen no
diferenciaba las estructuras adyacentes. Esta dificultad fue el punto de partida para la
creación de los medios contraste que comenzó poco tiempo después del descubrimiento
de los rayos X.
En 1896 el italiano Dutto, realizó investigaciones de anatomía en cadáveres
inyectando las arterias e identificándolas radiográficamente con una sustancia llamada
yeso de Paris. Otros científicos como Hascheck y Lindenthal inyectaron una sustancia
química en los vasos de una mano amputada utilizando una sustancia llamada pasta de
Teichman, hecha a base de una mezcla de cal, cinabrio y vaselina liquida.
En 1903, Wittec utilizando aire realizó las primeras cistografías para demostrar
un cálculo en la vejiga.
En 1906, Fritz Voelquer y Alexander Von Lichtenberg, utilizaron una
preparación de plata coloidal para la visualización de los uréteres por vía retrograda.
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En 1910, La utilización del sulfato de bario (BaSO4) en estudios
gastrointestinales fue iniciada por Carl Bachem y Hans Gunther, aunque su gran
desarrollo y estudio se deba a Paul Krause en la Universidad de Boon.
En 1919 Heuser descubre y documenta el uso de los medios de contraste
intravenosos en humanos vivos.
En 1927, Egas Moniz y su colega Almeida Lima realizaron la primera
angiografía carotidea con dióxido de torio, que fue retirado por ser una sustancia que
se comprobó producía leucemia por ser un elemento radioactivo y producía emisión de
partículas Alfa.
En 1929, se produce el verdadero desarrollo de los medios de contraste, cuando
Moses Swick introduce los medios de contraste yodados de núcleo de piridina, lo que
dieron lugar a los monómeros iónicos.
En 1930, en Berlín se desarrolló un compuesto monoyodado (uroselectan) y
dos años después el (uroselectan-B) medio de contraste con dos átomos de yodo
(diyodado) el cual mejora considerablemente la opacificación y tolerancia del paciente,
con esto se da inicio a la era de los medios de contraste diyodados que se utilizaron en
los siguientes 20 años en estudios orográficos, y aunque eran de mayor tolerancia por
el paciente no se evitaron las reacciones adversas.
En 1950, se desarrolló el primer compuesto triyodado que contenía tres átomos
de yodo y como sal base contenía acetriozato sódico (urokon) pero esta tenía dos
inconvenientes; una intensa lipofilia y una gran afinidad con las proteínas.
En 1954, se desarrolla el amidotriozato (urografin) y el diatriozato.
~7~
En 1962, aparece el iodotalamato todos ellos medios de contraste iónicos
hiperosmolares.
En 1968, Torsten Almen, incremento el número de partículas de yodo en
solución, produciendo así dímeros y trímeros de los aniones existentes y aumentando
la hidrosolubilidad, atreves del uso del grupo hidroxilo, desarrollo el primer medio de
contraste no iónico.
2. DEFINICIÓN.
Un agente de contraste se define como “aquella sustancia o combinación de
sustancias que, introducidas en el organismo por cualquier vía, permiten resaltar y
opacificar estructuras anatómicas normales (como órganos o vasos) y patológicas
(por ejemplo, tumores)”. También evalúan la perfusión y permiten diferenciar las
interfases o densidades entre los distintos tejidos con fines médicos (diagnósticos o
terapéuticos) (1,2,3)
El medio de contraste ideal es aquel que logra la mayor concentración tisular
con la menor cantidad de efectos adversos (1)
Los fármacos empleados en la generación de bioimágenes representan un grupo
extenso y complejo de sustancias cuyas propiedades físico-químicas producen señales
diferenciadas en un entorno anatómico y funcional, con utilidad en el proceso
diagnóstico.
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3. CARACTERÍSTICAS
-Han de contener algún material o producto químico que sea opaco a los rayos X.
-La elección va a depender de la región a explorar, sabiendo que el producto se
concentrará en la región deseada.
-Muchos poseen como producto radiopaco el yodo, y hay muchas personas que son
muy sensibles al yodo. De modo que si tenemos que administrar yodo, debemos saber
que esa persona no es alérgica.
4. REQUISITOS DE UN MEDIO DE CONTRASTE
 Los medios de contraste deben poseer las siguientes características:
 No deben ser tóxicos.
 No deben degradarse o metabolizarse en el organismo.
 En lo posible deben ser eliminados rápidamente del organismo.
 Deben ser óptimamente tolerados. No deben ocasionar, básicamente, síntomas
irritativos.
 Los MC para vías digestivas deben ser excretados en lo posible, sin absorción
 por la mucosa digestiva y, en caso de una eventual mínima absorción, deben
ser bien tolerados.
 En su empleo diagnóstico deben poseer una absorción óptima de los rayos X y
producir un buen contraste.
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 Deben permanecer lo suficiente en los órganos investigados o en los sectores
vasculares para permitir la exploración.
5. VENTAJAS
-Facilitan y aceleran el examen, permitiendo un diagnóstico más rápido, exacto y
completo.
-Con frecuencia eliminan la necesidad de recurrir a la cirugía, para estudiar un órgano
o región.
-Permiten acercarse al área que se desea estudiar y llevar a cabo un examen de manera
rápida y fácil.
II- CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE.
Pueden clasificarse según el tipo de imagen que generan, la vía de administración,
las características químicas (Os molaridad, medida en mOsm/kg) o según el método
por imágenes que se utilice (4)
2.1. CONTRASTES SEGÚN EL TIPO DE IMAGEN QUE GENERAN
- Positivos: atenúan los rayos X (Rx) más que los tejidos blandos, viéndose
radiopacos (blancos). Se dividen en hidrosolubles y no hidrosolubles.
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- Negativos: atenúan los Rx menos que los tejidos blandos. Al absorber poca radiación,
se ven radiolúcidos (negros).
- Neutros: son utilizados para distender y rellenar el tubo digestivo.
2.2. CONTRASTES SEGÚN VÍA DE ADMINISTRACIÓN
 Orales: se emplean en radiología contrastada (suspensión de sulfato de bario),
en tomografía computada (TC) o TC multislice (TCMS). Los contrastes
empleados son: sulfato de bario y sales de bicarbonato (radiología contrastada),
sales de yodo hidrosoluble o sulfato de bario diluido (TC o TCMS), aire
ambiental (radiología contrastada), agua o leche (Rx o TC/TCMS), manitol,
metilcelulosa y polietilenglicol (enterotomografía computada -ETC- y
enteroresonancia -ERM-), y mate cocido (ilex paraguariensis) en la
colangiografía por resonancia magnética (CRM). Su uso se basa en la tinción o
distensión del tubo digestivo para diferenciarlo de otros órganos y estructuras.
En el caso del mate cocido, el objetivo de su administración es suprimir la señal
del estómago y el duodeno para mejorar la visualización de la vía biliar
extrahepática.
 Rectales: son utilizados por esta vía el bario (radiología contrastada), las sales
de yodo hidrosoluble (TC o TCMS), el agua (Rx o TC/TCMS), el dióxido de
carbono (TC) y el aire ambiental (radiología contrastada). Suelen ocasionar
molestias abdominales y deseo evacuatorio.
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 Vaginal: se emplean medios de contraste yodados para la realización de la
histerosalpingografía. Producen dolor pelviano (tipo cólico menstrual), debido
a la peritonitis química que genera el pasaje del contraste a través de las trompas
de Falopio. También pueden presentarse reacciones vagales leves.
 Endovenosos (EV): se usan en radiología contrastada (programa excretor,
cistouretrografía), TC, TCMS, resonancia magnética (RM), angiografía digital
(AD) y tomografía por emisión de positrones (PET), y se utiliza el yodo (TC),
el gadolinio (RM), la 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG) (PET) y el dióxido de
carbono. Las microcápsulas se emplean como medio de contraste en ecografía.
Suelen desencadenar reacciones adversas, que pueden ser desde náuseas hasta
un edema de glotis.
 Intraarteriales: se utilizan contrastes yodados o CO2 para el uso selectivo del
estudio angiográfico arterial en la AD. El gadolinio también puede
administrarse por esta vía, asociado a CO2, para procedimientos
endovasculares en pacientes alérgicos al yodo con insuficiencia renal (5).
 Intraarticulares: se introducen en algunas articulaciones medios de contraste
yodados o gadolinio, diluidos con solución fisiológica. Ocasionan dolor por
distensión de la cápsula articular.
 Intracanaliculares: son empleados dentro de los conductos o canalículos,
como por ejemplo la dacriocistografía o la sialografía. Se emplean medios de
contraste hidrosolubles yodados o liposolubles (lipiodol).
~ 12 ~
 Otros: se puede emplear la vía intratecal para las mielografías, utilizándose
contrastes yodados no iónicos de baja osmolaridad. También se emplea la vía
intradérmica para la linfangiogammagrafía, de forma de evaluar una posible
infiltración tumoral ganglionar.
2.3. CONTRASTES SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
Los medios de contraste yodados son sales de yodo que, cuando son inyectadas
por vía endovenosa, tienen una distribución vascular y capilar hacia el espacio
intersticial. Pueden diferenciarse entre sí según su osmolaridad, respecto de la del
plasma sanguíneo: son de alta osmolaridad, cuando tienen una osmolaridad mayor que
la del plasma (290 mOsm/kg H2O o 2400 mOsm/l) y de baja osmolaridad, cuando es
menor.
Los medios de contraste yodados se clasifican según su osmolaridad, ionicidad y
viscosidad:
 Iso/hiperosmolares: son los contrastes yodados cuya osmolaridad en su
composición se asocia a la aparición de efectos adversos. A mayor osmolaridad,
mayores efectos adversos. Los primeros contrastes yodados tenían alta
incidencia de reacciones adversas por su elevada vía intratecal (1500-2000
mOsm/kg), pero en la actualidad ésta disminuyó debido a la creación de
contrastes endovenosos isoosmolares.
Iónicos o no iónicos: se los divide en iónicos o no iónicos, según su disociación
~ 13 ~
en iones o partículas cuando se disuelven en agua.
Estructura molecular: indistintamente si son iónicos o no iónicos, se los puede
dividir en mononéricos (un núcleo benzoico) y en diméricos (dos núcleos
benzoicos). De acuerdo con su estructura, existen 4 tipos diferentes de contraste
yodado:
a) Iónicos monoméricos: poseen alta osmolaridad. Ejemplo: iodotalamato de
meglumina o amidotrizoato de meglumina.
b) Iónicos diméricos: poseen baja osmolaridad Ejemplo: ioxaglato de
metilglucamina.
c) No iónicos monoméricos: poseen baja osmolaridad. Ejemplo: iopaminol,
iohexol, iopentol, ioversol e iobitridol.
d) No iónicos diméricos: son isoosmolares. Ejemplo: iotrolan e iodixanol.
Los nombres comerciales de algunos de los contrastes iónicos son Telebrix®
(ioxitalamato de meglumina), Hexabrix® (ioxaglato de meglumina), Plenigraf®
(amidotrizoato de meglumina) y Temistac® (diatrizoato de meglumina); mientras que
los nombres comerciales de algunos de los contrastes yodados no iónicos son Xenetix®
(iobitridol), Iopamiron® (iopamidol), Omnipaque® (iohexol) y Optiray® (ioversol),
entre otros.
Los contrastes no iónicos son mejor tolerados, poseen menor incidencia de
reacciones adversas, pero suelen ser más costosos.
~ 14 ~
2.4. CONTRASTES SEGÚN EL MÉTODO
1) BARIO: éste fue utilizado por primera vez en 1910 por Bechem y Gunther. Es un
metal pesado que puede administrarse por vía oral (seriada esófagogastroduodenal o
tránsito esofágico) o transrectal (colon por enema) en forma de polvo o suspensión para
diluir con agua. Se elimina por vía rectal.
Su administración se contraindica si existe riesgo de perforación de víscera hueca,
dehiscencia posquirúrgica de asas intestinales o en caso de cirugía de urgencia debido
a la posibilidad de desarrollar una peritonitis química.
2) AIRE / POLVO EFERVESCENTE: son contrastes negativos administrados para
distender los órganos del aparato digestivo, dando el efecto de “doble contraste”. El
aire se administra por vía transrectal con el sachet de bario por medio de una cánula
para la realización del colon por enema o por vía oral en la técnica de intestino delgado
con doble contraste, mientras que el polvo efervescente (bicarbonato de sodio) se
administra por vía oral para la realización de, por ejemplo, una seriada esófago-
gastroduodenal.
3) AGUA (H2O): actúa como contraste neutro, empleándose en HidroTC, enteroclisis
por TC, colonoscopía virtual y ERM. Es necesaria una adecuada limpieza
gastrointestinal y ayuno previo, para luego suministrar por vía oral el agua en caso de
HidroTC y enteroclisis, y por vía transrectal junto con el CO2 en la colonoscopía
virtual. Al actuar como contraste neutro, genera una buena distensión intestinal y, de
esta forma, se logra una excelente valoración de la pared gástrica, de las asas de
~ 15 ~
intestino delgado o del colon, y posteriormente se puede realizar una reconstrucción
virtual.
4) DIÓXIDO DE CARBONO (CO2): es un contraste negativo que se inyecta a través
de una bomba para distender el tubo digestivo, por vía oral o rectal, permitiendo una
correcta evaluación mediante TCMS. Dado que no se absorbe, es bien tolerado.
También se emplea en la AD, desplazando a la columna de sangre. Las indicaciones
más frecuentes son la insuficiencia renal y el antecedente de alergia al contraste
yodado.
5) POLIETILENGLICOL, MANITOL Y METILCELULOSA: son medios de
contraste neutros que se emplean asociados al agua, con valores de atenuación entre 10
y 30 UH (similares al agua). Se administran por vía oral y disminuyen la reabsorción
del agua en la luz intestinal, mejorando la distensión. Se utilizan en la ETC o ERM
para el estudio de patologías intestinales en tanto permiten una buena visualización de
la pared intestinal normal, cuando se asocian a contrastes EV.
6) YODO: utilizados por primera vez en 1923, los contrastes yodados hidrosolubles
pueden administrarse por vía oral o endovenosa. Se caracterizan por expandirse en
forma difusa a través del espacio extracelular y por necesitar para la administración
una molécula orgánica como vehículo. El contraste oral yodado diluido con agua es
poco absorbido y se elimina por vía fecal, mientras que el yodo endovenoso se elimina
casi completamente por orina y sólo un 2% se excreta por vía biliar.
~ 16 ~
7) GADOLINIO: comenzó a usarse con fines médicos en 1988. Es un elemento
químico de la familia de los lantánidos (tierras raras) y está constituido por un ion
metálico con propiedades magnéticas, asociado a una agente quelante que lo transporta.
Los quelantes pueden ser iónicos o no iónicos, mientras que los agentes de contraste
para RM pueden clasificarse en paramagnéticos (positivos), como el gadolinio, o
superparamagnéticos (negativos). Estos últimos se conforman por óxido de hierro
(ferrumóxido) asociado a una partícula de dextrano. El gadolinio se administra por vía
endovenosa y se excreta por vía renal.
8) POSITRONES: empleados en el PET, se caracterizan por su corta vida media, por
lo que dependen de una logística dinámica para el transporte desde el ciclotrón (donde
se producen) y el centro de imágenes (donde se utilizarán). Los radiofármacos más
empleados son: 18-FDG, 11C-colina, carbono 11 (11C), nitrógeno 13 (N13) y
oxígeno15 (O15).
2.4.1 PARAMAGNÉTICOS O SUPERPARAMAGNÉTICOS
Se los utiliza en RM debido a que estos agentes de contraste poseen iones de
metal que afectan las propiedades magnéticas de los tejidos circundantes. Fueron
aprobados para su utilización en 1988 (7,8).
Existen 6 tipos de contrastes para RM: 4 variantes (quelatos) de gadolinio (gadoteridol,
gadopentetato de dimeglumina, gadodiamida y gadoterato de meglumina), un quelato
de manganeso (mangafodipir trisódico) y una partícula de hierro (óxido de hierro
superparamagnético) (9). Se diferencian según su viscosidad, osmolaridad y estabilidad
~ 17 ~
(8). En el caso de los contrastes paramagnéticos reducen el tiempo de relajación de las
secuencias ponderadas en T1 y T2, y el más utilizado es el quelato de gadolinio (8). Se
diferencian por su osmolaridad, viscosidad y estabilidad (7,8). Los nombres
comerciales del gadolinio son Omniscan® (gadodiamida), Magnevist® (gadopentetato
de dimeglumina), Dotarem® (gadoterato de meglumina) y Optimark®
(gadoversetamida). El óxido de hierro es un contraste superparamagnético (SPIO)
(ferrumóxido y ferucarbotran) que se utiliza para valorar la patología hepática y el
óxido de hierro ultra pequeño se usa para la evaluación del tejido linfático (1,9). El
mangafodipir trisódico utiliza un quelato de manganeso que se incorpora
inmediatamente en los hepatocitos.
2.4.2 ECOGRÁFICOS
Su utilización es infrecuente. Emplean microburbujas selectivas inyectadas por
vía EV y se usan para incrementar la señal/ruido de los distintos tejidos, comparados
con la sangre u otros fluidos. Se utilizan para la evaluación selectiva del hígado (1,10).
Pueden diferenciarse 5 clases:
I) Microburbujas de gas no encapsuladas.
II) Microburbujas de gas estabilizadas.
III) Microburbujas de gas encapsulado.
IV) Suspensión de microburbujas o emulsiones.
V) Microburbujas para ingesta (gastrointestinales).
~ 18 ~
III. FARMACOCINÉTICA DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE.
3. 1. MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS IÓNICOS:
Alta Osmolaridad
Todos los medios de contraste en esta categoría siguen un patrón
farmacocinético similar y, administrados por vía intravascular, se distribuyen en el
organismo siguiendo un modelo bicompartimental. En éste existe un compartimento
central (sangre y órganos muy perfundidos como los riñones, el hígado y los
pulmones), en el cual la distribución del medicamento es inmediata, con un pico
plasmático máximo a los 2 minutos de la inyección, y un compartimento periférico
(músculo, tejido adiposo y hueso), en el cual la difusión es lenta. Transcurrido un
tiempo, se establece entre ambos compartimentos una fase de equilibrio que se alcanza
aproximadamente a las 2 horas de la inyección.
Los medios de contraste se eliminan inalterados por vía renal,
fundamentalmente por filtración glomerular, siendo la vida media de aproximadamente
2 horas y excretándose el 90% del contraste durante las primeras 24 horas. En sujetos
sanos la eliminación extrarrenal de los agentes de contraste yodados es baja (menor de
un 4%). En pacientes con insuficiencia renal la excreción por la vesícula biliar aumenta
hasta un 20%.
La alta osmolaridad de estas sustancias ocasiona un aumento del volumen
sanguíneo circulatorio en función del incremento de la presión osmótica, originado por
~ 19 ~
un mayor paso de agua desde las células al intersticio y al espacio vascular. Esto trae
como consecuencia una dilución del yodo en los vasos y, por lo tanto, una menor
opacificación vascular que en la práctica clínica tiene poca relevancia; los factores de
concentración del contraste utilizado y la velocidad de administración del producto son
más importantes en su uso diario.
Baja Osmolaridad
Sigue, como el resto de medios de contraste, un modelo de distribución
bicompartimental y alcanza un pico plasmático en los primeros minutos después de la
administración del fármaco (1-3 minutos), lo que va seguido por una fase de equilibrio
de difusión al espacio intersticial.
Se elimina sin haber sido metabolizado por vía renal y el 90% se excreta durante las
primeras 24 horas. En pacientes con insuficiencia renal la excreción por la vesícula y
por vía intestinal aumenta. Se excreta de forma inalterada en la leche materna en una
mínima proporción. En estudios experimentales con animales se ha demostrado que el
ioxaglato es capaz de cruzar la barrera placentaria y llegar a los tejidos fetales y, aunque
no existan estudios de este tipo en humanos, se considera una contraindicación relativa
y se recomienda evitar su empleo en mujeres embarazadas.
3. 2. MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS NO IÓNICOS:
Los contrastes yodados no iónicos son extracelulares. Las principales propiedades
que debe presentar un contraste extracelular son una alta solubilidad en agua y una baja
~ 20 ~
unión a las proteínas plasmáticas que aseguren una rápida difusión del mismo por el
espacio extracelular, que comprende tanto el espacio vascular como el intersticial.
Después de su administración por vía intravenosa, un contraste extracelular se
distribuye rápidamente entre los espacios vascular e intersticial, con una vida media de
distribución de aproximadamente 3-10 minutos. La vida media de distribución es el
tiempo en el que se alcanza la mitad del volumen de distribución, que en un medio de
contraste extracelular es igual al volumen del agua extracelular. Los medios de
contraste yodados se eliminan por vía renal, con una vida media de eliminación de
aproximadamente 1,5-2 horas, sin que prácticamente se metabolicen ni sufran
modificación alguna.
El mecanismo de eliminación renal de un contraste extracelular es mediante
filtración glomerular. No se excretan ni se reabsorben, comportándose como diuréticos
osmóticos. Por lo tanto, la eliminación por el riñón y su desaparición completa de la
sangre están íntimamente relacionadas con el aclaramiento de creatinina del paciente.
Un 90% de la dosis inyectada se elimina en las primeras 24 horas, con concentraciones
urinarias máximas en la primera hora. Los medios de contraste yodados no iónicos no
se transmiten de forma significativa a la leche materna ni atraviesan la barrera
hematoencefálica (BHE) intacta.
Después de inyectar por vía intratecal un contraste yodado no iónico para
realizar una mielografía, el agente se absorbe desde el líquido cefalorraquídeo (LCR)
y alcanza el torrente sanguíneo en un tiempo que varía entre 30 y 60 minutos,
transcurrido el cual ya no se logrará un contraste de calidad diagnóstica para la
mielografía convencional. La concentración inicial y el volumen del contraste, así
~ 21 ~
como el volumen local del LCR y una adecuada movilización del paciente,
determinarán el grado de contraste mielográfico.
Una vez absorbido en el torrente sanguíneo, el contraste se distribuye por el
espacio extracelular y presenta las mismas características farmacocinéticas que se han
descrito ya para los contrastes no iónicos tras su administración intravenosa. El medio
de contraste será eliminado por filtración renal sin presentar una metabolización,
desyodización o biotransformaciones significativas. Una consideración primordial para
la administración intratecal de un contraste es la elección del principio activo con el
menor perfil de neurotoxicidad. En caso de rotura de la BHE, el contacto directo entre
el contraste y el sistema nervioso puede causar reacciones adversas atribuibles
directamente a su quimiotoxicidad y no a su efecto osmótico. La metrizamida, el
iohexol y el iopamidol se han utilizado en la mielografía con un buen margen de
seguridad.
3.3 MEDIOS DE CONTRASTE BASADOS EN GADOLINIO DE
DISTRIBUCIÓN EXTRACELULAR:
Los medios de contraste basados en Gd de distribución extracelular se llaman así
porque son hidrófilos, no se unen a proteínas ni a receptores, se eliminan por la orina
sin metabolizar y se consideran marcadores del líquido extracelular.
Los quelatos de Gd tienen un peso molecular bajo y desde el espacio
intravascular pasan rápidamente, a través de los capilares, al espacio intersticial; no
atraviesan la barrera hematoencefálica ni las membranas celulares intactas y se
eliminan por filtración glomerular pasiva, con una vida media en el plasma de 15 a 30
~ 22 ~
minutos. Menos del 0,1% de la dosis administrada se elimina a través de las heces y la
eliminación completa del organismo se produce en las seis primeras horas desde su
administración.
Los quelatos de Gd tienen un comportamiento farmacocinético similar al
contraste yodado pero la principal diferencia radica en la magnitud de su efecto.
Mientras que en los estudios radiográficos y de tomografía computarizada (TC) lo que
se ve y se analiza es directamente la molécula de yodo, en la RM lo que se analiza al
administrar quelatos de Gd es el efecto paramagnético del Gd sobre los protones
adyacentes, de manera que un solo átomo de Gd modifica los tiempos de relajación de
muchos protones adyacentes.
La elevada sensibilidad de la RM a los efectos del Gd permite utilizar menores
dosis de contraste (comparando con las que se suelen utilizar con los contrastes
yodados en la TC) y además detectar pequeñas áreas de realce en los estudios de RM.
Medios de contraste basados en gadolinio de distribución intravascular:
Gadofosveset (MS-325)
El gadofosveset trisódico es el primer medio de contraste de gadolinio diseñado
y aprobado para uso clínico para obtener imagen en la RM de distribución
intravascular.
La principal característica diferencial del gadofosveset es su unión reversible a
la albúmina sérica humana después de su inyección intravascular. La presencia de
gadolinio paramagnético resulta en una reducción del tiempo de relajación de los
protones adyacentes, generando así un aumento de la señal del contraste intravascular
en las secuencias ponderadas en T1 (el gadofosveset no tiene efecto en secuencias
~ 23 ~
ponderadas en T2 a las dosis de uso clínico). La unión del gadofosveset a la proteína
permite aumentar la captación vascular al permanecer en la sangre durante varias horas.
El índice de relajatividad del gadofosveset es cinco veces superior, a 1,5 T, que
la relajatividad de los agentes estándar de gadolinio. El índice de relajatividad viene
determinado por el grado de rotación del agente de contraste. La unión de un contraste,
como el gadofosveset, a una proteína reduce la rotación del complejo de gadolinio y
aumenta el índice de relajatividad. El aumento de la relajatividad proporciona un
aumento del contraste.
La unión a la albúmina sérica aumenta la vida media del gadofosveset,
permitiendo así incrementar el tiempo para la adquisición de imágenes adecuadas para
el estudio vascular. Esta propiedad permite obtener estudios dinámicos de angio-RM
en primer paso, así como estudios de alta resolución en la fase de equilibrio hasta
aproximadamente 1 hora después de la administración del contraste.
Después de la administración del gadofosveset, aproximadamente un 85% se
une a la albúmina sérica humana. La tolerancia y seguridad del gadofosveset se han
investigado ampliamente en los ensayos clínicos con dosis de hasta 0,15 mmol/kg de
peso, que equivale a cinco veces las dosis recomendadas para uso clínico.
Los resultados de los análisis en plasma y orina indican que el gadofosveset no
se metaboliza en humanos. El gadosfosveset se elimina principalmente por la orina,
con detección mínima en las heces. La semivida de distribución es de unas 0,5 horas y
la vida media de unos siete días. Los estudios realizados in vitro no han mostrado
interacciones de este contraste con otros medicamentos.
~ 24 ~
Los pacientes con insuficiencia renal o hepática leve o moderada no
modificaron la farmacocinética del gadofosveset. La farmacocinética del gadofosveset
en pacientes con insuficiencia hepática grave no se ha estudiado hasta el momento. En
pacientes con insuficiencia renal grave la semivida se prolonga mucho. La eliminación
del gadofosveset se halla reducida al aumentar el grado de insuficiencia renal. El
gadofosveset también se elimina en las sesiones de hemodiálisis.Hasta el momento
actual no se ha descrito ningún caso de fibrosis sistémica nefrogénica asociado al
gadofosveset. La recomendación es evitar su administración si existe insuficiencia
renal grave (TFG < 30 ml/ min/1,73 m2).
No se han realizado estudios de carcinogenicidad para el gadofosveset. Debido
a la falta de estudios y experiencia, el godofosveset no debe administrarse en
embarazadas, a menos que sea estrictamente necesario, ni durante la lactancia. No se
recomienda su administración en menores de 18 años.
~ 25 ~
IV. INDICACIONES DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE.
Los medios de contraste radiológico son necesarios para definir estructuras
tisulares blandas como vasos sanguíneos, estómago, asas intestinales y cavidades del
cuerpo que no se visualizan con examen estándar de rayos X. Los medios de contraste
de este grupo que contienen átomos pesados (metal o yodo) absorben una cantidad de
rayos X muy diferente respecto del tejido blando circundante, por lo que se visualizan
las estructuras examinadas en las radiografías.
La racionalización del uso de los medios de contraste va paralela al desarrollo
de nuevas generaciones de fármacos y a los avances en la tecnología en el campo de la
imagenología para obtener imágenes más diferenciadas. En este proceso participan los
médicos en general, sean o no radiólogos, y se utilizan diversos métodos, algunos tan
inocuos como el ultrasonido, y otros con efectos biológicos potencialmente peligrosos,
como los rayos X. Debido a que el uso de los fármacos de contraste puede producir
efectos secundarios adversos e incluso irreversibles, la tendencia actual es exponer a
los pacientes al menor riesgo en la obtención de imágenes, priorizando los riesgos,
siguiendo los protocolos establecidos para la administración en forma controlada de
estas sustancias y promoviendo el uso racional en la aplicación clínica. Los medios de
contraste de la segunda y tercera generación son los actualmente recomendados en el
manejo de la adquisición de imágenes diagnósticas. La selección de uno u otro medio
depende del propósito del examen en órganos específicos.
~ 26 ~
A continuación, se describen algunos ejemplos de aplicaciones clínicas:
• Cerebro: Definición de la perfusión y en casos de síncope.
A continuación se describen algunos ejemplos de aplicaciones clínicas.
• Cerebro: Definición de la perfusión y en casos de síncope.
• Tórax: Presencia de embolismos pulmonares o disección aórtica.
• Hígado: Detección de masas y posterior determinación de benignidad o malignidad.
• Páncreas: Detección de tumores y determinación de la resecabilidad de la masa.
• Riñón: Determinación de presencia de pielonefritis aguda o neoplasia renal.
• Intestino: Detección de enfermedad isquémica o inflamatoria.
A continuación se describen algunos ejemplos.
Ácido iopanoico
Indicaciones: examen de la vesícula biliar y el tracto biliar
Amidotrizoatos
Indicaciones: urografía, venografía, colangiografía operatoria, esplenoportografía,
artrografía, discografía; tomografía axial asistida por ordenador
Iohexol
Indicaciones: urografía, venografía, angiografía, ventriculografía, colangiografía
operatoria, esplenoportografía, artrografía, discografía; tomografía axial asistida por
ordenador
~ 27 ~
Iotroxato de meglumina
Indicaciones: exploración de la vesícula biliar y las vías biliares
Propiliodona
Suspensión oleosa, propiliodona 600 mg/ml, ampolla 20 ml
Indicaciones: examen del árbol bronquial (sólo se recomienda si no se dispone de otra
alternativa)
Sulfato de bario
Indicaciones: examen radiológico del tubo digestivo (véanse las notas anteriores).
Los medios de contraste de la segunda y tercera generación son los actualmente
recomendados en el manejo de la adquisición de imágenes diagnósticas. La selección
de uno u otro medio depende del propósito del examen en órganos específicos.
Según su estructura química:
El sulfato de bario se puede utilizar en técnicas de simple o doble contraste o
en tomografía axial asistida por ordenador. Para el examen de doble contraste se puede
introducir gas en el tubo digestivo mediante suspensiones de sulfato de bario que
contienen dióxido de carbono o mediante diferentes preparados que producen gas
basados en bicarbonato sódico. El aire administrado a través del tubo digestivo se puede
~ 28 ~
utilizar como una alternativa al dióxido de carbono para obtener un efecto de doble
contraste.
Los amidotrizoatos se utilizan en una amplia variedad de procedimientos, como
la urografía y la exploración de la vesícula biliar, conductos biliares y el bazo. Dada su
elevada osmolaridad y las soluciones hipertónicas resultantes, se asocian a una elevada
incidencia de efectos adversos. La radiodensidad depende de la concentración de yodo,
y la osmolalidad depende del número de partículas en un peso de solvente determinado.
La osmolalidad para una densidad determinada se puede reducir con el uso de un medio
dimérico iónico como el iotroxato de meglumina, que contiene el doble de átomos de
yodo en una molécula, o con la administración de un medio no iónico como el iohexol.
Los medios de baja osmolalidad como el iohexol se asocian a una menor incidencia de
algunos efectos adversos, pero generalmente son más caros. El iohexol se utiliza en
una amplia variedad de procedimientos diagnósticos como la urografía, la angiografía
y la artrografía, y también en la tomografía axial asistida por ordenador.
El ácido iopanoico resulta ideal para la colecistografía.
La propiliodona es un compuesto orgánico yodado que se utiliza para el
examen del tracto bronquial. El iotroxato de meglumina es excretado por la bilis tras
la administración intravenosa y se utiliza para la colecistografía y la colangiografía.
AIRE / POLVO EFERVESCENTE: son contrastes negativos administrados para
distender los órganos del aparato digestivo, dando el efecto de “doble contraste”. El
aire se administra por vía transrectal con el sachet de bario por medio de una cánula
~ 29 ~
para la realización del colon por enema o por vía oral en la técnica de intestino delgado
con doble contraste, mientras que el polvo efervescente (bicarbonato de sodio) se
administra por vía oral para la realización de, por ejemplo, una seriada
esófagogastroduodenal .
AGUA (H2O): actúa como contraste neutro, empleándose en HidroTC, enteroclisis por
TC, colonoscopía virtual y ERM. Es necesaria una adecuada limpieza gastrointestinal
y ayuno previo, para luego suministrar por vía oral el agua en caso de HidroTC y
enteroclisis, y por vía transrectal junto con el CO2 en la colonoscopía virtual. Al actuar
como contraste neutro, genera una buena distensión intestinal y, de esta forma, se logra
una excelente valoración de la pared gástrica, de las asas de intestino delgado o del
colon, y posteriormente se puede realizar una reconstrucción virtual
DIÓXIDO DE CARBONO (CO2): es un contraste negativo que se inyecta a través de
una bomba para distender el tubo digestivo, por vía oral o rectal, permitiendo una
correcta evaluación mediante TCMS. Dado que no se absorbe, es bien tolerado.
También se emplea en la AD, desplazando a la columna de sangre.
Las indicaciones más frecuentes son la insuficiencia renal y el antecedente de alergia
al contraste yodado
En la práctica del Diagnóstico por Imágenes, nos encontramos a diario con preguntas
puntuales de pacientes o colegas que nos consultan sobre el uso de los distintos medios
~ 30 ~
de contraste, su forma de administración, excreción y riesgos potenciales en casos
particulares. Aquí comentamos las más frecuentes:
A) Mecanismo de excreción
Muchas veces los pacientes nos preguntan por el mecanismo de eliminación de los
contrastes orales o endovenosos, o si estos modifican la micción o defecación.
Recordemos que sólo se absorbe del 1% al 2% del yodo administrado en forma oral y
que, mayoritariamente, se elimina por vía rectal, sin eventos clínicos significativos (7).
En cuanto al yodo y al gadolinio por vía endovenosa, estos son eliminados por orina
sin modificar el color u olor de la misma.
B) Ayuno
La ausencia de ingesta por parte del paciente que va a realizarse un estudio contrastado
(yodo o gadolinio) se debe a una posible aparición de náuseas y vómitos, con el riesgo
de aspiración broncopulmonar del contenido gástrico. Además, en algunos estudios hay
que ingerir contraste yodado para opacificar el tubo digestivo, por lo que es importante
que el paciente esté en ayunas para evitar falsas imágenes.
C) Embarazo y lactancia
Normalmente no se realizan estudios con radiaciones en embarazadas por el efecto que
pueden tener sobre el feto. Sin embargo, en ciertas ocasiones excepcionales (y
sopesando los riegos/beneficios), siempre que la función tiroidea del neonato esté
~ 31 ~
controlada durante la primera semana de vida, se podrá administrar contraste yodado
endovenoso a una paciente embarazada.
El gadolinio puede inyectarse sin necesidad de controles posteriores.
En lo que respecta a las mujeres en período de lactancia que deben recibir contrastes
endovenosos, algunos autores mencionan que no debe suspenderse la alimentación
mamaria, mientras que otros postulan la posibilidad de que el yodo sea absorbido por
la mucosa intestinal, bloqueando la producción de hormonas tiroideas y generando
hipotiroidismo. No obstante, menos del 1% de las dosis administradas de medios de
contraste se elimina por la leche materna y menos del 1% del medio de contraste
yodado se absorbe en el tubo digestivo del lactante.
A su vez, otros autores comentan que el contraste endovenoso, especialmente el
yodado, puede modificar el sabor de la leche materna. En este sentido, se recomienda
que, antes de inyectarse un medio de contraste yodado, las madres amamanten a su hijo
y saquen muestras del pecho, a través de bombas mecánicas, para refrigerarlas y
utilizarlas luego. Thomsen postula que, si la madre recibe contraste yodado, puede
amamantar sin inconvenientes después de recibir el contraste, pero que, si recibe
gadolinio, deberá suspender la lactancia durante 24 horas por el efecto nefrotóxico en
el lactante.
~ 32 ~
D) Metformina y contrastes yodados
El tratamiento de la diabetes tipo II se realiza mediante hipoglucemiantes orales, como
los de la familia de las biguanidas. Entre ellos, los más representativos son la
fenformina y la metformina.
La ventaja de la metformina sobre la insulina y las sulfonilureas para lograr un control
metabólico en pacientes con diabetes tipo II no sólo se basa en su menor incidencia de
hipoglucemias, sino que además ésta no genera aumento de peso y produce una menor
concentración de insulina basal.
En condiciones normales la metformina tiene una vida media de 1,5 a 4 h y se excreta,
sin metabolizar, por vía renal.
Es importante remarcar que la metformina no causa insuficiencia renal, pero la
acumulación de este fármaco asociada a un deterioro renal, cardíaco o hepático puede
originar acidosis láctica.
La acidosis láctica causada por metformina es infrecuente. Sin embargo, en caso de
falla renal, la excreción se retarda y una administración continua genera acumulación
de metformina, favoreciendo la acidosis. Si se administra contraste endovenoso
yodado, éste será excretado, retardando la evacuación de metformina, y concentrará
aún más los niveles en el plasma, sosteniendo la acidosis láctica. Esta interacción
conlleva una mortalidad del 20%.
~ 33 ~
Las acciones originadas por la combinación de un contraste yodado con la metformina
se desconocen, pero se supone que el efecto de ambas drogas sobre el filtrado
glomerular es mortífero.
Si el paciente toma metformina y debe realizarse una RM con gadolinio, no hay que
tomar precauciones adicionales, aunque sí se debe considerar la TFG mayor de 30
ml/min.
Desde esta perspectiva, la FDA y la ESUR postulan que, en los casos de pacientes
diabéticos tratados con metformina que deben realizarse un estudio contrastado, hay
que tener en cuenta ciertas medidas para evitar complicaciones renales o metabólicas.
1) En pacientes diabéticos que toman metformina y tienen una función renal normal,
con un valor de creatinina de 1,5 mg/dl, el contraste endovenoso no está contraindicado.
Sin embargo, el paciente deberá suspender la administración de metformina 48 horas
antes de la administración del contraste endovenoso. Para reiniciar el tratamiento, se
sugiere realizar previamente un control de la función renal.
A su vez, hay que mantener la hidratación del paciente, sea por vía oral o parenteral, y
en caso de necesitar controlar sus niveles de glucemia, se puede administrar en forma
inmediata insulina (antes de tener los valores de laboratorio).
2) En situaciones de emergencia en las que el nivel sérico de creatinina es de 1,5 mg/dl,
se aplica la misma estrategia, con el cuidado de mantener bien hidratado al paciente,
~ 34 ~
por vía oral o parenteral, dándole al menos 100 ml/h, 24 horas antes de la realización
del procedimiento imagenológico contrastado.
3) En los casos ambulatorios (no urgentes), en los que los pacientes que toman
metformina tienen un nivel de creatinina mayor de 1,5 mg/dl, se deberá reemplazar la
metformina por un fármaco hipoglucemiante alternativo (ej. insulina), por lo menos
dos días antes de la realización del estudio imagenológico contrastado. Esto debe ir
asociado a un control estricto de la hidratación.
4) En casos de urgencia, en los que un paciente que toma metformina debe realizarse
un estudio con contraste yodado y tiene un nivel sérico de creatinina mayor de 1,5
mg/dl, se debe suspender la metformina, mantener una buena hidratación y dar un
fármaco hipoglucemiante alternativo. Una vez que el paciente esté estabilizado y se
hayan sopesado los riegos/beneficios, se podrá a llevar a cabo el estudio.
E) Medios de contraste yodados e hipertiroidismo
Los pacientes que se realizan un estudio de contraste yodado y tienen una función
tiroidea normal no corren riesgos, pero aquellos con hipertiroidismo, enfermedad de
Graves, bocio multinodular o que son añosos o viven en zonas con déficit dietario de
yodo, corren el riesgo de sufrir complicaciones hormonales severas (tirotoxicosis).
Éstas pueden presentarse clínicamente semanas o meses después de la administración
del yodo endovenoso, manifestándose con palpitaciones o taquicardia (que pueden
llevar a la falla cardíaca). Por este motivo, en estos casos, antes de realizar un estudio
contrastado, se sugiere administrar fármacos antitiroideos. Además, se recomienda que
~ 35 ~
cualquier paciente con alteración de la función tiroidea sea controlado por un
endocrinólogo, una vez que se haya realizado un estudio con contraste yodado
endovenoso.
Los pacientes que van a ser tratados con yodo radiactivo no deben recibir contraste
yodado endovenoso, al menos dos meses antes del tratamiento. También hay que
esperar de 2 a 3 meses para la realización de un centellograma tiroideo.
F) Medios de contraste y otros fármacos
La administración de medios de contraste debe realizarse con precaución o evitarse, si
el paciente está tomando ciclosporina, cisplatino, aminoglucósidos o antiinflamatorios
no esteroideos, ya que los medios contrastados y estos fármacos potencian la
nefrotoxicidad.
Por la misma causa está contraindicada la administración de contrastes endovenosos y
la hidralacina.
Si un paciente está tomando interleuquina 2, puede potenciarse su toxicidad, generando
fiebre, diarrea, náuseas y vómitos.
G) Medios de contraste y hematología
Debido a que los medios de contraste tienen propiedades antiagregantes, además de
propiedades citotóxicas sobre las células endoteliales, hay que tener precaución si se
realizan pruebas de laboratorio de valoración hemática/ trombótica.
~ 36 ~
A su vez, debe tenerse en cuenta que los valores de la creatinina, colesterol, bilirrubina
y triglicéridos, así como los del hierro, calcio y cobre, se ven alterados cuando se
administran contrastes yodados.
El gadolinio puede generar errores en la medición de proteínas en orina con tiras
reactivas hasta 4 horas después de su administración, por lo que se recomienda primero
tomar la muestra de laboratorio y luego inyectar el contraste endovenoso. En los casos
en los que se haya administrado primero un medio de contraste yodado, se aconseja
esperar 24 horas para llevar a cabo un estudio de laboratorio con extracción de sangre.
Por sus efectos sobre el endotelio y sus propiedades nefrotóxicas, se recomienda no
donar sangre por un lapso de 14 días, luego de haber recibido un contraste endovenoso.
H) Medios de contraste y tumores productores de catecolaminas
Los feocromocitomas y paragangliomas son tumores que secretan catecolaminas:
adrenalina y noradrenalina.
Las catecolaminas producen hipertensión resistente a los tratamientos convencionales
con crisis intermitentes y se manifiestan con cefaleas, rubor, sudoración y ansiedad.
Estas crisis se desencadenan cuando el tumor secreta las catecolaminas en el torrente
sanguíneo o también pueden precipitarse por la acción de ciertos fármacos, como los
medios contrastados yodados.
~ 37 ~
Por ello, si un paciente con un feocromocitoma necesita realizarse un estudio con
contraste yodado endovenoso, se recomienda administrar bloqueantes alfa o beta
adrenérgicos, al menos una semana antes.
- Bloqueo alfa adrenérgico: fenoxibenzamina 10 mg, VO, 2 veces al día. Luego ajustar
cada 2-4 días en 10 mg VO hasta los 50-100 mg, dos veces por día, 10 días antes del
estudio contrastado, para normalizar la presión arterial a valores 120/80 mm Hg.
- Bloqueo beta adrenérgico: luego de alcanzar el bloqueo alfa, se comienza con el
bloqueo beta adrenérgico (dos o tres días después), administrando propanolol 10 mg,
VO, cada 6 horas el primer día y 10 mg (dosis única) los días siguientes.
El objetivo es alcanzar una frecuencia cardíaca de 60 a 80 latidos por minuto.
En general los pacientes están listos para realizar el estudio contrastado entre 10 y 14
días después de comenzado el bloqueo adrenérgico. Se recomienda que la
administración y seguimiento del bloqueo adrenérgico lo realice un médico clínico o
un especialista en manejo de hipertensión arterial. No se requiere cuidados especiales
si hay que administrar gadolinio.
~ 38 ~
V. CONTRAINDICACIONES.
HIPERSENSIBILIDAD. Las reacciones anafilactoides a los medios de contraste
radiológicos yodados son más frecuentes con los compuestos iónicos de elevada
osmolalidad. Los pacientes con antecedente de asma o alergia, hipersensibilidad a
fármacos, supresión adrenal, cardiopatía, reacción previa a medios de contraste, y los
que reciben bloqueadores beta-adrenérgicos (bloqueadores beta) tienen un riesgo más
elevado. En estos pacientes son preferibles los medios no iónicos y los bloqueadores
beta deben suspenderse si es posible.
 Ácido iopanoico
Contraindicaciones: enfermedad renal grave y enfermedad hepática; ictericia causada
por obstrucción de vías biliares; alteración de la absorción por enfermedades
intestinales agudas.
Amidotrizoatos, Iohexol, Iotroxato de meglumina:
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo
Propiliodona
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo;
cardiopatía grave
~ 39 ~
 Sulfato de bario
Contraindicaciones: obstrucción intestinal, enfermedades como la estenosis
pilórica o lesiones que predisponen a obstrucción; perforación intestinal o
enfermedades con riesgo de perforación, como la colitis ulcerosa aguda, la
diverticulitis, o tras biopsia de colon o recto, sigmoidoscopia o radioterapia.
5.1. RESONANCIA MAGNÉTICA. CONTRAINDICACIONES.
Las contraindicaciones para la administración de agentes de contraste endovenosos
en estudios de Resonancia Magnética en forma absoluta incluyen:
♦ Antecedentes de reacción adversa a algún agente de la fórmula del contraste.
♦ Las contraindicaciones para la inyección intravenosa del agente de contraste
incluyen embarazo, lactancia, e insuficiencia renal.
En Estados Unidos la FDA (el equivalente norteamericano de la Secretaria de
Salud) sólo ha aprobado la inyección intravenosa del agente de contraste en una
dosis de 0.1mmol/Kg. en sistema nervioso central (cerebro y columna) en pacientes
mayores de 2 años de edad. Contraindicaciones relativas. Se incluye: Anemia
Hemolítica, enfermedad de Wilson, y antecedentes de reacción a agentes de
contraste yodados. Se han documentado reacciones anafilácticas.
~ 40 ~
VI. REACCIONES ADVERSAS.
Las reacciones adversas, según la magnitud de su repercusión clínica pueden
ser divididas en:
1- Leves: Son las más frecuentes, con el 99 % del total de las reacciones.
Incluyen síntomas tales como náuseas, calor generalizado, enrojecimiento
de la cara. No necesitan tratamiento, y ceden espontáneamente en pocos
minutos.
2- Moderadas: Significan el 1 % del total de las reacciones adversas. Se
presentan como urticaria difusa, edema, broncoespasmo leve y vómitos.
Requieren tratamiento en la Sala de Rayos. La flebitis química, común a
cualquier inyección endovenosa, se considera en este grupo, pero es de
aparición tardía.
3- Graves: Se trata de urticaria generalizada, edema de laringe, hipotensión,
broncoespasmo o shock. Pueden aparecer en aproximadamente el 0.1 % del
total de las reacciones y necesitan internación. Eventualmente pueden llevar
a la muerte por insuficiencia cardio-respiratoria o daño neurológico
irreversible por hipotensión e hipoxia.
6.1. REACCIONES ADVERSAS NO-RENALES
1.1.Para reducir el riesgo de una reacción aguda:
1.1.1. Contrastes yodados
~ 41 ~
Para todos los pacientes:
 Utilizar medios de contraste no iónicos
 Mantener al paciente en el Servicio de Radiología durante 30 minutos tras la
administración de contraste
 Tener disponibles medicación y equipamiento para la resucitación
Para pacientes con un riesgo elevado de reacción (historia de reacción previa moderada
o severa aguda a un agente de contraste, asma o alergia que requiere tratamiento
médico.
 Considerar un estudio alternativo que no requiera un contraste yodado
 Utilizar un medio de contraste distinto para los que tuvieron reacción previa
 Considerar el uso de premedicación (se recomienda prednisolona 30 mg o
metilprednisolona 32 mg por vía oral 12 y 2 horas antes del medio de contraste.
Administración extravascular de medio de contraste yodado:
 Cuando la absorción o el paso de contraste a la circulación es posible, hay que
tomar las mismas precauciones que para la administración intravascular
6.1.2. Contraste de gadolinio (no órgano-específico)
Para todos los pacientes:
 Utilizar medios de contraste no iónicos
 Mantener al paciente en el Servicio de Radiología durante 30 minutos tras la
 Tener disponibles medicación y equipamiento para la resucitación
~ 42 ~
Para pacientes con un riesgo elevado de reacción (historia de reacción previa moderada
o severa aguda a un agente de contraste, asma o alergia que requiere tratamiento
médico):
 Considerar un estudio alternativo que no requiera un contraste yodado
 Utilizar un medio de contraste distinto para los que tuvieron reacción previa
 Considerar el uso de premedicación (se recomienda prednisolona 30 mg o
metilprednisolona 32 mg por vía oral 12 y 2 horas antes del medio de contraste.
Administración extravascular de medio de contraste yodado:
 Cuando la absorción o el paso de contraste a la circulación es posible, hay que
tomar las mismas precauciones que para la administración intravascular
Drogas de emergencia de primera línea e instrumentos que debería haber en la
sala de exploración:
 Oxígeno Adrenalina 1:1,000
 Antihistamínico H1 – disponible para inyectar
 Atropina
 Inhalador dosificador
 Β2-agonista
 Líquidos i.v. – solución salina normal o Ringer
 Fármacos anticonvulsivos (Diazepam)
 Esfigmomanómetro
 Respirador bucal de una sola vía
~ 43 ~
6.2. REACCIONES ADVERSAS TARDÍAS
1.2.1. Reacciones cutáneas tras la administración de medios de contraste yodados
1.2.1.1. Factores de riesgo
 Reacción previa al medio de contraste
 Tratamiento con interleukina 2
1.21.2. Profilaxis
 Generalmente no recomendada
 A los pacientes con reacción adversa tardía grave se les puede dar profilaxis
esteroidea
1.2.1.3. Manejo
 Sintomático y similar al manejo de otras reacciones cutáneas inducidas por
fármacos
1.2.1.4. Recomendación
 Decir al paciente que ha tenido una reacción previa al contraste o que está en
tratamiento con interleukina- 2 que es posible que aparezca una reacción
cutánea tardía y que deben contactar con su médico si se presenta un problema
1.3. REACCIONES ADVERSAS MUY TARDÍAS
1.3.1. Tirotoxicosis
1.3.1.1. Recomendaciones
~ 44 ~
 El contraste yodado no debe de administrarse en pacientes con hipertiroidismo
manifiesto
 La profilaxis generalmente no es necesaria
 En pacientes seleccionados puede administrarse tratamiento profiláctico por un
especialista, esto es más relevante en áreas con deficiencia dietética de yodo
 Pacientes en riesgo (enfermedad de Graves no tratada, bocio multinodular y
autonomía tiroidea) deben de controlarse por un endocrinólogo después de la
inyección del contraste yodado
 El contraste colangiográfico i.v. no debe administrarse a pacientes de riesgo
1.3.2. FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
1.3.2.1. Mayor riesgo de FSN:
1.3.2.1.1. Medios de contraste
 Gadodiamida (Omniscan®). Ligando: quelato lineal no-iónico (DTPA-
BMA). Incidencia de FSN: 3-7% en sujetos en riesgo
 Gadopentato dimeglumina (Magnevist®). Ligando: quelato iónico
lineal (DTPA). Incidencia de FSN: Se estima que es 0.1 a 1% en sujetos
de riesgo
 Gadoversetamida (Optimark®). Ligando: quelato lineal no-iónico
(DTPA-BMEA). Incidencia de FSN: Desconocida
~ 45 ~
1.3.2.1.2. RECOMENDACIONES
Estos agentes están CONTRAINDICADOS en
 Pacientes con ERC 4 y 5 (TFG <30 ml/min) incluidos pacientes
en diálisis
 Pacientes con función renal reducida que han tenido o están en
espera de trasplante hepático
Estos agentes deben usarse con PRECAUCIÓN en
 Pacientes con ERC 3 (TFG 30-60 ml/min)
 Niños menores de 1 año de edad
Es obligatorio medir los valores de creatinina sérica (Tasa de Filtración
Glomerular estimada o eTFG) antes de la administración
1.3.2.3. Riesgo medio de FSN:
 Gadobenato dimeglumina (Multihance®). Ligando: quelato lineal
iónico (BOPTA) Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin
factores de confusión* Característica especial: Pueden obtenerse
resultados diagnósticos similares con dosis menores por su unión en 2-
3% a proteinas.
 Gadofosveset trisodio (Vasovist®). Ligando: quelato iónico lineal
(DTPA-DPCP) Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores
de confusión*, pero la experiencia es limitada Característica especial:
~ 46 ~
Es un agente del torrente sanguíneo con afinidad por la albúmina.
Pueden conseguirse resultados diagnósticos con dosis el 50% menores
que con medios de contraste de gadolinio (MC-Gd) extracelular. La vida
media biológica es 12 veces más larga que para agentes extracelulares
(18 horas comparado con 11/2 horas respectivamente).
 Gadoxetate disodio (Primovist®). Ligando: quelato iónico lineal (EOB-
DTPA) Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de
confusión* pero la experiencia es limitada. Característica especial:
Medio de contraste órgano-específico con 10% de unión a proteinas y
50% de excreción por hepatocitos. Los resultados diagnósticos pueden
obtenerse con dosis menores que los MC-Gd extracelulares.
1.3.2.3.2 Recomendación
 No es obligatorio medir los valores de creatinina sérica (eTFG) antes de
la administración
1.3.2.4. Riesgo menor de FSN
 Gadobutrol (Gadovist®). Ligando: quelato no-iónico cíclico (BT-
DO3A). Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de
confusión
~ 47 ~
 Gadoterato meglumina (Dotarem®). Ligando: quelato cíclico iónico
(DOTA) Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de
confusión.
 Gadoteridol (Prohance®) Ligando: quelato cíclico no-iónico (HP-
DO3A) Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de
confusión
1.3.2.4.2. Precauciones
 No es obligatorio medir los valores de creatinina sérica (eTFG) antes de
la administración
1.3.2.4. Recomendaciones para todos los pacientes
 En todos los pacientes utilizar la menor cantidad de contraste necesaria para
alcanzar un resultado diagnóstico. No denegar nunca a un paciente la
realización de una RM con contraste bien indicada.
 Utilizar siempre un contraste que deje la menor cantidad posible de gadolinio
en el cuerpo.
2. REACCIONES ADVERSAS RENALES
2.1. Reacciones adversas renales a los medios de contraste yodados.
Factores de riesgo para la nefropatía inducida por medios de contraste
Relacionados con el paciente:
~ 48 ~
eTFG menor de 60 ml/min/1.73m2 (o creatinina sérica elevada) especialmente si es
secundaria a nefropatía diabética
• Deshidratación
• Fallo cardiaco congestivo
• Gota
• Edad > 70 años
• Administración concurrente de fármacos nefrotóxicos como anti-inflamatorios no-
esteroideos
VII. SEGURIDAD Y CUIDADO DEL PACIENTE
Precauciones previas
Aunque no es posible descartar o asegurar la probabilidad de que ocurra una
reacción adversa, y aun, una fatalidad, se recomiendan una serie de medidas para
brindar mayor seguridad a los pacientes. Éstas son:
1- Identificación de grupos de riesgo:
La identificación de aquellas personas que tienen un riesgo mayor de
probabilidad de ocurrencia de una reacción adversa cuando es sometida a un estudio
con medios de contraste radiológicos (MCR) deberá realizarse mediante un adecuado
~ 49 ~
interrogatorio de sus antecedentes, prestando especial atención a reacciones previas a
medicamentos, dejando constancia de su resultado.
En todos los casos, el paciente deberá brindar su consentimiento en legítimo
uso de su principio ético de autonomía, luego de que ha sido informado en forma
suficiente y sin coerción acerca de los riesgos, beneficios y costos que surgen del uso
de los medios de contraste, como así también de las medidas que se tomarán para evitar,
hasta donde es posible, una reacción adversa de cualquier tipo. Este paso debe ser
documentado en un formulario de CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Los grupos con riesgo incrementado de sufrir una reacción adversa son:
a- Pacientes que tienen una historia previa de reacción adversa moderada o grave por
MCR.
b- Pacientes con hiperreactividad bronquial o asma activa.
c- Pacientes que sufren otras enfermedades asociadas tales como diabetes, enfermedad
cardíaca, renal, y situaciones clínicas particulares, como la hipertensión arterial tratada
con ß-bloqueantes.
d- Pacientes con antecedentes de manifestaciones atópicas y reacciones alérgicas a
medicamentos, alimentos o sustancias de contacto.
De acuerdo a estas características, los pacientes pueden ser agrupados según su riesgo
potencial en:
· Grupo de Riesgo Leve: Sin antecedentes ni enfermedades
concomitantes. Es equivalente al riesgo habitual de cualquier persona,
y se incluyen aquellos que hayan tenido reacciones leves o dudosas a
medios de contraste.
~ 50 ~
· Grupo de Riesgo Bajo: Cuando existan dudas en el interrogatorio o
alguna de las causas de riesgo mencionadas.
· Grupo de Riesgo Moderado: Cuando se reúnen más de una de las
causales o enfermedad concomitante, antecedentes claros de atopía o
reacción adversa moderada previa.
· Grupo de Riesgo Alto: Cuando existan múltiples causales de riesgo
y/o enfermedades de base, o razones de edad, que hagan riesgosa
cualquier intervención médica. Se incluyen los antecedentes de
reacción adversa grave.
2. Premeditación y elección del medio de contraste
Existen distintos esquemas de pre-medicación con corticoides y
antihistamínicos cuya dosis y tiempo de administración serán establecidos de acuerdo
con el nivel de riesgo.
En el Grupo de Riesgo Leve no es necesario la administración de ninguna
premedicación. Esto es válido tanto para los estudios programados como para los
exámenes de urgencia, aunque siempre se deberá evitar la deshidratación.
Se sugiere indicar premedicación en los otros grupos, en donde también será
aconsejable el uso de MCR de baja osmolaridad.
Ante un paciente pre-clasificado como Grupo de Riesgo Moderado, y
eventualmente con algunos correspondientes al Grupo de Riesgo Bajo, se recomienda
la consulta con un especialista en Alergología para decidir la conducta más apropiada.
~ 51 ~
Para aquellos casos de Grupo de Riesgo Alto, se deberán proponer métodos de
diagnóstico alternativos, que no utilicen contrastes, y si el riesgo es muy alto, aplicando
un valor Bioético que es la Objeción de Conciencia, se podrá optar por no hacer el
examen con inyección endovenosa.
3- Administración del medio de contraste radiológico (MCR)
Se consideran que las personas adecuadas para realizar la inyección endovenosa
del contraste radiológico serían las más entrenadas para ello, pero advierten que es
imprescindible la presencia del Médico Radiólogo, quien evalúa cada caso para decidir
la correcta indicación, el tipo y la dosis de sustancia a utilizar y es responsable de la
conducción del tratamiento frente a la eventualidad de una reacción adversa.
~ 52 ~
VIII. MISCELÁNEAS
1. Extravasación del medio de contraste
1.1. Tipo de lesiones
La mayoría de lesiones son menores
Lesiones graves incluyen ulceración de la piel, necrosis de los tejidos blandos y
síndrome compartimental
1.2. Factores de riesgo
Relacionados con el paciente:
Incapacidad para comunicarse
Insuficiencia arterial, venosa o linfática
Obesidad
1.3. Para reducir el riesgo
La canalización debe ser meticulosa, utilizando cánulas plásticas de tamaño adecuado
en una vena apropiada para soportar el flujo requerido durante la inyección
Realizar una prueba con suero salino
Utilizar contrastes yodados no iónicos
~ 53 ~
1.4. Tratamiento
En la mayoría de los casos el tratamiento conservador es apropiado: elevar el miebro,
aplicar bolsa de hielo
Si se sospecha una lesión grave consultar al cirujano
2 Efectos pulmonares adversos de los medios de contraste yodados
2.1. Efectos pulmonares adversos
Broncospasmo
Aumento de la resistencia vascular pulmonar
Edema pulmonar
2.2. Pacientes con alto riesgo
Historia de asma
Historia de hipertensión pulmonar Fallo cardiaco incipiente
2.3. Para reducir el riesgo de los efectos pulmonares adversos
Usar medios de contraste iso-osmolar
Evitar grandes dosis del medio de contraste
3. Contraste en la sangre y el endotelio
3.1. Efectos de los medios yodados
El efecto adverso más importante de los medios de contraste yodados en la
sangre y el endotelio es la trombosis
~ 54 ~
Se sabe que:
• Todos los medios de contraste, especialmente los agentes iónicos, tienen
propiedades anticoagulantes.
• Los fármacos y elementos intervencionistas que reducen el riesgo de
complicaciones tromboembólicas durante los procedimientos
intervencionistas minimizan la severidad de los efectos de los medios de
contraste
Guías
• La utilización de una técnica angiográfica meticulosa es obligada y es el
factor más importante para reducir las complicaciones tromboembólicas
• Deben utilizarse medios de contraste hipo- o iso-osmolar para
procedimientos diagnósticos o intervencionistas incluyendo la
flebografía.
4. Medios de contraste y tumores productores de catecolaminas (feocromocitoma
y paraganglioma)
• Los medios de contraste iónicos hiperosmolares pueden inducir trombosis
debido a daño endotelial, especialmente en procedimientos flebográficos.
4.1. preparación
Localización del tumor cuando se ha detectado bioquímicamente un tumor productor
de catecolaminas
a) Antes de administrar el contraste intravenoso (yodado o gadolinio): Se recomienda
bloqueo α y β-adrenérgico mediante fármacos por vía oral bajo la supervisión del
~ 55 ~
médico prescriptor. No se requiere un bloqueo α-adrenérgico con fenoxi-benzamina
intravenosa.
b) Antes de administrar contraste yodado intra-arterial: Se recomienda bloqueo α
y β-adrenérgico mediante fármacos por vía oral y bloqueo α-adrenérgico con
fenoxi-benzamina intravenosa bajo la supervisión del médico prescriptor.
Caracterización de una masa adrenal detectada incidentalmente
No requiere preparación especial
4.2. Tipo de contraste que debiera utilizarse:
Yodado: Agente no iónico
Gadolinio: Cualquier agente iónico o no iónico
5. Embarazo y lactancia
5.1. Agentes yodados
7.5.1.1. Embarazo
A) En circunstancias excepcionales, cuando la exploración radiográfica es
esencial, puede administrarse contraste yodado a una embarazada
B) Tras la administración de contrastes yodados a la madre durante el embarazo,
la función tiroidea debería de chequearse en el neonato durante la primera
semana
5.1.2. Lactancia
Puede continuarse la lactancia normalmente
~ 56 ~
5.2. Agentes de gadolinio
5.2.1. Embarazo
a) Cuando hay una indicación muy clara de la RM, puede administrar la menor
dosis posible del contraste de galodinio más estable posible a una embarazada
b) Tras la administración de contraste de galodinio a la madre, no se requieren
test neonatales
5.2.2. Lactancia
Debería evitarse la lactancia materna 24 horas tras el medio de contraste
6. Interacción con otros fármacos y tests clínicos
6.1. Recomendación general
Conocer la historia farmacológica del paciente
Tener un registro de la inyección del medio de contraste (tiempo, dosis, nombre)
No mezclar medios de contraste con otros fármacos en tubos y jeringas
6.2. Fármacos que requieren una atención especial
 Metformina
 Fármacos nefrotóxicos
 Ciclosporina
 Cisplatino
 Aminoglucósidos
 Anti-inflamatorios-no-esteroideos
~ 57 ~
 β-bloqueantes: Los β-bloqueantes pueden dificultar la respuesta al tratamiento
del broncoespasmo inducido por los medios de contraste
 Interleukina-2
6.3. Análisis bioquímicos
Recomendación
No realizar estudios Bioquímicos no urgentes de sangre y orina recogidos en las 24
horas tras la inyección de medio de contraste
6.4. estudios de isótopos y/o tratamiento
6.4.1. Tiroides
Pacientes sometidos a tratamiento con yodo radiactivo no deberían estudiarse con
medios de contraste yodados durante al menos dos meses antes del tratamiento
El estudio de imagen con isótopos del tiroides debería evitarse durante dos meses tras
la inyección de medio de contraste yodado
6.4.2. Hueso, hematíes marcados
Evitar la inyección de contraste yodado durante al menos 24 horas antes del estudio de
isótopo.
~ 58 ~
7. Seguridad de los medios de contraste
7.1. Ecográficos
· Enunciado
Los medios de contraste ecográficos generalmente son seguros
· Contraindicación
Enfermedad cardiaca severa
· Tipo y severidad de las reacciones
La mayoría de las reacciones son menores (p.e. cefalea, náuseas, sensación de calor,
alteración del gusto) y autolimitadas.
Raramente se producen reacciones tipo alergia
· Para reducir el riesgo:
Descartar intolerancia a cualquiera de los componentes del medio de contraste
Utilizar el mínimo nivel de emisión acústica y el menor tiempo posible de exploración
para realizar un examen diagnóstico
8. Seguridad de los medios de contraste de rm hepato-específicos
· Tipos de reacciones adversas
Reacciones similares a las observadas con otros tipos de contraste como son nauseas,
vómitos, urticaria, rash, reacciones anafilactoides generalizadas. Puede producirse
dolor de espalda con los contrastes superparamagnéticos de hierro. Son raras las
reacciones que amenazan la vida del paciente
· Pacientes <18 años
No se ha establecido la seguridad de los contrastes
~ 59 ~
· Contraindicaciones
 Óxidos de hierro
 Alergia conocida o hipersensibilidad al hierro o a los dextranos parenterales
 Contrastes de Manganeso
 Alergia conocida a la preparación
 Embarazo
 Lactancia
 Deterioro severo de la función hepática
 Contrastes de gadolinio
 Alergia conocida a la preparación
· Precauciones
Óxidos de hierro
En pacientes con hemosiderosis ohemocromatosis puede agravarse la sobrecarga
férrica
Contrastes de manganeso
Deterioro de la función hepática e insuficiencia cardiaca
Contrastes de gadolinio
Agentes con elevada captación hepatocitaria: Deterioro de la función hepática y renal
Agentes con baja captación hepatocitaria: Insuficiencia renal. Síndrome hepato-renal.
9. Seguridad de los contrastes baritados
9.1. Contraindicaciones
~ 60 ~
· Compromiso de la integridad de la pared intestinal. Acción recomendada: utilizar
contrastes yodados hidrosolubles. En neonatos y en pacientes con riesgo de
extravasación al mediastino y/o pulmón usar contrastes hipoosmolares
· Reacción alérgica a productos baritados. Acción recomendada: utilizar contrastes
yodados hidrosolubles y estar preparados para tratar una reacción
9.2. Precauciones
· Estenosis intestinales. Acción recomendada: utilizar solo pequeñas cantidades.
· Colitis extensa. Acción recomendada: evitar enemas de bario.
9.3. Aplicaciones
· Motilidad intestinal reducida. Acción recomendada: sugerir ingesta líquida.
· Intravasación venosa. Acción recomendada: manifestación precoz y observación
cuidadosa. Antibioticos y líquidos intravenosos. Puede requerir tratamiento de
emergencia
Aspiración. Acción recomendada: extracción broncoscópica de grandes cantidades.
Fisioterapia respiratoria. Antibióticos
10. Momento de la solicitud
Exploración programada
Identificar a pacientes con etfg menor de 60 ml /min/1.73m2 (o creatinina sérica
elevada)
Pacientes con eTFG conocido < 60 ml/min/1.73m2 (o creatinina sérica elevada)
• Pacientes diabéticos que toman metformina
• Pacientes que van a recibir medio de contraste intraarterial
~ 61 ~
• Pacientes con una historia que sugiere reducción del eTFG:
o Enfermedad renal
o Cirugía renal
o Proteinuria o Diabetes mellitus
o Hipertensión
o Gota
o Medicación nefrotóxica reciente
- Medir la eTFG (o creatinina sérica) en los 7 días previos a la
Exploración urgente
Identificar si es posible a los pacientes con valores conocidos de eTFG menor de 60
ml/min/1.73m2 (creatinina sérica elevada)
• Medir la eTFG (o creatinina sérica) si la exploración se puede retrasar hasta que el
resultado esté disponible sin daño para el paciente.
• En emergencia extrema si la medición de la eTFG (o creatinina sérica) no puede
obtenerse, seguir el protocolo para pacientes con creatinina sérica elevada lo más
rigurosamente que permitan las condiciones clínicas del paciente.
10.1.2. Antes de la exploración
Exploración programada
Pacientes con eTFG menor de 60 ml/min/1.73m2 (o creatinina sérica elevada) y
aquellos con riesgo elevado de nefrotoxicidad
• Considerar un estudio de imagen alternativo que no requiera contraste yodado
~ 62 ~
• Dejar de tomar fármacos nefrotóxicos, manitol y diuréticos del asa al menos 24 h
antes de la administración del medio de contraste
• Iniciar la hidratación. Se puede administrar 1 ml/Kg de peso por hora de suero salino
al menos durante las 6 h previas y posteriores a la exploración. En climas cálidos el
volumen debiera de aumentarse
Exploración urgente
Pacientes con riesgo aumentado de nefrotoxicidad:
• Considerar un estudio de imagen alternativo que no requiera medio de contraste
yodado
• Iniciar la hidratación intravenosa lo antes posible previamente a la administración del
medio de contraste (ver exploración programada)
10.1.3. Momento de la exploración
En pacientes con riesgo aumentado de nefropatía inducida por medios de contraste:
• Usar contraste hipo- o iso- osmolar
• Usar la menor dosis de contraste compatible con un resultado diagnóstico
En pacientes sin riesgo aumentado de nefropatía inducida por medios de contraste:
• Usar la menor dosis de contraste compatible con un resultado diagnóstico
10.1.4. Tras la exploración
En pacientes con eTFG menor de 60 ml/min/1.73m2 (o creatinina sérica elevada):
•Continuar la hidratación al menos durante 6 horas
~ 63 ~
Anexos
Cuestionarios a ser completados por los clínicos que derivan pacientes para exámenes
que requieren contraste yodado o de gadolinio
Guía simplificada para el tratamiento de primera línea de las reacciones agudas a los
medios de contraste
 Náuseas/Vómitos
Transitorios: Tratamiento de soporte
Graves y prolongados: Se debe de considerar la administración de fármacos
antieméticos apropiados
~ 64 ~
 Urticaria
Extensa y transitoria: Tratamiento de soporte, incluyen observación
Extensa y prolongada: Se debe de considerar administrar un antihistamínico H1 vía
intramuscular o i.v. Puede dar somnolencia y/o hipotensión
Marcada: Considerar administrar adrenalina 1:1,000; 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) vía
intramuscular en adultos; 50% de la dosis del adulto a niños entre 6 y 12 años y 25%
de la dosis del adulto a niños menores de 6 años. Repetir cuando sea necesario.
 Broncospasmo
1. Oxígeno en mascarilla (6-10 l/min)
2. Inhalador dosificador β2-agonista (2-3 inhalaciones profundas)
3. Adrenalina
Presión sanguínea normal Intramuscular: 1:1,000; 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) [utilizar
dosis menores en pacientes con enfermedad arterial coronaria o en pacientes ancianos].
En pacientes pediátricos 0.01 mg/Kg hasta un máximo de 0.3 mg
Presión sanguínea descendida Intramuscular: 1:1,000; 0.5 ml (0.5 mg). En pacientes
pediátricos: 6-12 años: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscular <6 años: 0.15 ml (0.15 mg)
intramuscular
 Edema laríngeo
Hipotensión aislada
1. Elevar las piernas del paciente
2. Oxígeno en mascarilla (6-10 l/min). Guía simplificada para el tratamiento de primera
línea de las reacciones agudas a los medios de contraste
~ 65 ~
3. Líquido intravenoso a flujo rápido, solución salina normal o Ringer lactato
4. Si no hay respuesta: Adrenalina 1:1,000; 0.5 ml (0.5 mg) intramuscular, repetir si
fuera necesario
Reacción vagal (hipotensión y bradicardia)
1. Elevar las piernas del paciente
3. Atropina 0.6-1.0 mg intravenoso, repetir si es necesario tras 3-5 min, hasta un total
de 3 mg (0.04 mg/Kg) en adultos. En pacientes pediátricos dar 0.02 mg/Kg intravenoso
(máximo 0.6 mg por dosis), repetir si es necesario hasta 2 mg en total. 4. Líquido
intravenoso a flujo rápido, solución salina normal o Ringer lactato.
 Reacción anafiláctica generalizada
1. Llamar al equipo de emergencias
2. Aspiración de la vía aérea si es necesario
3. Elevar las piernas del paciente si está hipotenso
5. Adrenalina intramuscular (1:1,000), 0.5 ml (0.5 mg) en adultos. Repetir si fuera
necesario. En pacientes pediátricos 6-12 años 0.3 ml (0.3 mg) intramuscular < 6 años
0.15 ml (0.15 mg) intramuscular
6. Líquido intravenoso: solución salina normal o Ringer lactato
7. Bloqueantes H1, por ejemplo difenhidramina 25-50 mg intravenoso
~ 66 ~
El paciente
El médico radiólogo debe saber a qué tipo de paciente se enfrenta en el momento de
solicitar imágenes diagnósticas, para la cual debe clasificar al paciente en la siguiente
escala:
 Riesgo leve: Es el paciente que no tiene antecedentes patológicos o enfermedad
concomitante y por lo tanto no requiere pre-medicación nefroprotectora.
 Riesgo bajo: Se presenta cuando existen dudas sobre los antecedentes
patológicos del paciente, y la pre-medicación nefroprotectora es opcional.
 Riesgo moderado: Es el que se presenta cuando el paciente tiene antecedentes
de atopia o reacción adversa previa y debe ser pre medicado con agentes
nefroprotectores.
 Riesgo alto: Este riesgo se presenta por múltiples causales, como reacción
adversa, enfermedad previa o edad. Este tipo de pacientes requieren que se
realice otro tipo de estudio alternativo sin contraste, o en caso que sea necesario
el uso de medio de contraste, éste debe ser elegido con criterio, y se debe
realizar una preparación adecuada para su estudio.
~ 67 ~
Bibliografía
1. Thomsen HS, Webb JAW. Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines.
Verlag Berlin Heidelberg: Springer; 2006:167.
2. Méndez Elizalde E, Ceriotto H, Coronel Z, Gómez del Intento E, López Saubidet C,
Núñez M. Medios de contraste ¿cómo usarlos? Estudio de reacciones indeseadas, su
prevención y tratamiento. Rev Arg Radiol 1997; 61:189-97
3. 3. Lozano Zalce H, Pérez Mendizábal J, González Silva N, Ramírez Arias J, Abbud
Neme Y. Reacciones indeseables y manejo integral de los medios de contraste usados
en imagenología. Acta Médica 2003; 1:139-47
4. Isolabella D, Polito P. Farmacología para Licenciados en Producción de
Bioimágenes. Buenos Aires: Journal; 2008 :280.
5.Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica Sociedad Argentina de
Radiología. REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE
RADIOLÓGICOS CRITERIOS Y CONDUCTAS disponible en Web 19.11.16:
http://www.sar.org.ar/web/docs/publica/reacciones_adversas_medios_contraste.pdf
~ 68 ~

Monografía de Rayos - "Uso de Medios de Contraste en Medicina en Imágenes"

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN

Facultad de Ciencias Médicas

CARRERA DE MEDICINA Y CIRUGÍA

Cátedra de Medicina en Imágenes

Prof. Dr. Ricardo Cuevas

“Uso de Medios de Contraste en Medicina en

SAN LORENZO – PARAGUAY

1. Jazmín Achón. 18. Verónica Miltos.

2. Julio Amarilla. 19. Judith Montiel.

3. Luis Báez. 20. Brayan Pedrozo.

4. Sebastián Burró. 21. Mario Saucedo.

5. Arami Cabañas. 22. Adriana Santander.

6. Ruth Fleitas. 23. Arturo Trinidad.

7. Andrea Giménez. 24. Antonio Jiménez.

8. Marghia Gómez. 25. Dahiana Oviedo.

9. Amanda González. 26. Gustavo Cabrera.

10. Belén Gonzáles. 27. Susana Morel.

11. María González. 28. Vanesa Cuquejo.

12. Walter Guillén. 29. Gloria Giménez.

13. Silvia Garcete.

14. Andrea Martínez.

15. Nadia Martínez.

16. Ariel Meza.

17. Lidia Miño.

 Conceptos y Definiciones Elementales.

Capítulo 2. Clasificación de los Medios de Contraste.

 Falta DESGLOSAR AQUÍ.

 Falta ESQUEMATIZAR y DESGLOSAR AQUÍ.

Capítulo 4. Indicaciones y Aplicaciones de los Medios de Contraste.

 FALTA DESGLOSAR AQUÍ.

Capítulo 6. Reacciones Adversas.

 Falta DESGLOSAR AQUÍ.

Capítulo 7. Seguridad y Cuidado del Paciente.

 Falta DESGLOSAR AQUÍ.

 Falta DESGLOSAR AQUÍ.

 Las imágenes son de mala calidad, volver a enviar.

 Se puede agregar algo más tal vez.

 Conocer los medios de contraste y sus usos en estudios por imagen en la

práctica médica actual.

 Describir aplicaciones y utilidades de los contrastes radiológicos.

 Detallar las posibles reacciones adversas y complicaciones que conlleva el uso

Cada año, se realizan en el mundo más de 60 millones de estudios radiológicos

con medios de contraste. En el siglo pasado, con el descubrimiento de los rayos X y el

incipiente desarrollo de la Radiología, surgió la necesidad de crear sustancias capaces

de resaltar determinadas estructuras anatómicas y algunas patologías, con el fin de tener

mientras que los tejidos blandos se apreciaban con dificultad y la imagen no

Los medios de contraste constituyen para el especialista una herramienta

fundamental en la detección y diagnóstico de las diferentes patologías, el seguimiento

de los tratamientos instaurados y la realización de prácticas intervencionistas. Sin

embargo, dichas sustancias no son totalmente inocuas: producen esporádicamente

Los medios de contraste son administrados en forma diaria a miles de pacientes,

por lo que es necesario conocer sus indicaciones, mecanismos de acción,

contraindicaciones, efectos adversos, vías de administración y su relación con los

antecedentes de cada paciente.

Además, es fundamental extender la información al médico derivante (a fin de

hacer solicitudes adecuadas) y notificar al paciente para evitar muchos de los

contratiempos que derivan del desconocimiento.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión completa y actualizada de los

medios de contraste utilizados diariamente en los distintos métodos de imágenes,

abarcando conceptos generales, reacciones adversas (su prevención y tratamiento), así

como también una serie de situaciones especiales y de frecuente consulta en la práctica

clínica, como el embarazo, la lactancia o la interacción con otros medicamentos.

1. RESEÑA HISTÓRICA DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE.

mientras que los tejidos blandos se apreciaban con dificultad y la imagen no

En 1896 el italiano Dutto, realizó investigaciones de anatomía en cadáveres

inyectando las arterias e identificándolas radiográficamente con una sustancia llamada