PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS CIOMAS
Jl.Jalan raya Kreteg no.1 Kecamatan Ciomas Bogor Telepon (0251)8636492
Email : puskesmas_ciomas@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIOMAS
Nomor : 445/SK-0120/I/ Pkm Cms/2017
TENTANG
PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENGAMBILAN SPESIMEN, PENERIMAAN SPESIMEN DAN
PENYIMPANAN SPESIMEN,
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS CIOMAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menegakkan diagnosa suatu

penyakit, dan peningkatan mutu pelayanan klinis, serta
memperhatikan keselamatan pasien, perlu mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium yang tepat;
b. bahwa sehubungan dengan, maka dipandang perlu
melaksanakan pemeriksaan laboratorium di UPT Puskesmas
Ciomas ditetapkan Permintaan Pemeriksaan, Pengambilan
Spesimen, Penerimaan dan Penyimpanan Spesimen di UPT
Puskesmas Ciomas;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada huruf (a) dan
(b) diatas, dipandang perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Ciomas tentang Permintaan
Pemeriksaan, Pengambilan Spesimen, Penerimaan dan
Penyimpanan Spesimen di Laboratorium UPT Puskesmas
Ciomas;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan
No.1674/MENKES/SK/XII/2005 Tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laborat Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
8. Surat Keputusan Bupati Bogor No.
440/401/Kpts/Per-UU/2015 tentang Penetapan Kategori
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bogor;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENGAMBILAN SPESIMEN,
PENERIMAAN SPESIMEN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN.
Kesatu : Pemeriksaan laboratorium perlu memperhatikan keselamatan
pasien dan kepuasan pelanggan.
Kedua : Menetapkan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laborat untuk pasien yang mendesak adalah sampai dengan 1 jam.
Ketiga : Permintaan Pemeriksaan, Pengambilan Spesimen, Penerimaan
Spesimen dan Penyimpanan Spesimen sebagaimana terlampir dan
tidak terpisahkan dalam Surat Keputusan ini.
Keempat : Permintaan Pemeriksaan, Pengambilan Spesimen, Penerimaan
Spesimen dan Penyimpanan Spesimen sesuai dengan prosedur.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Ciomas

Pada Tanggal : 27 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Ciomas

 ULFA MUTHIA PALAR

: SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

LAMPIRAN CIOMAS
NOMOR : 445/SK-0120/I/Pkm Cms/2017
TANGGAL : 27 Januari 2017
TENTANG : PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENGAMBILAN
SPESIMEN, PENERIMAAN SPESIMEN DAN
PENYIMPANAN SPESIMEN

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENGAMBILAN SPESIMEN, PENERIMAAN SPESIMEN

DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
A. Permintaan Pemeriksaan
1. Dalam Pelayanan Laboratorium UPT Puskesmas Ciomas menerima permintaan
pemeriksaan pasien dari :
a. Rujukan dari Luar Puskesmas
b. Rujukan dalam Puskesmas
c. Atas permintaan pasien
2. Setiap rujukan dari dalam Puskesmas permintaan pemeriksaan laboratorium
harus menggunakan Informed Concent dan Form Permintaan Pemeriksaan.
B. Penerimaan Spesimen
1. Setiap penerimaan spesimen, harus diberi identifikasi pasien antara lain :
a. Nama Pasien, Umur, Alamat
b. Tanggal Pemeriksaan
2. Pasien diberi tahu waktu tunggu hasil.
C. Penyimpanan Spesimen
1. Petugas laboratorium menyimpan spesimen jika pemeriksaan ditunda atau
dikirim ke laboratorium lain.
2. Petugas laboratorium menyiapkan wadah untuk penyimpanan spesimen.
3. Petugas laboratorium menyimpan spesimen yang menggunakan spesimen
plasma atau serum, maka plasma atau serum dipisahkan dulu baru disimpan.
4. Petugas laboratorium memberikan label spesimen Nama Identitas Pasien &
Tanggal Penyimpanan.
5. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan klinik 1 minggu
dalam Refrigerator.
6. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Imunologi 1
minggu dalam Refrigerator.
7. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Hematologi 2
hari pada suhu kamar.
8. Petugas laboratorium menyimpan formulir permintaan laboratorium ditempat
tersendiri

Di tetapkan di : Ciomas

Pada Tanggal : 27 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Ciomas

ULFA MUTHIA PALAR