dr. Gandhi A.

Febryanto

Neurologi dr. Anindya K. Zahra

dr. Akhmad Suryonurafif
dr. Erwin Widi Nugraha
UKDI MANTAP dr. Alexey Fernanda N
dr. M. Dzulfikar Lingga QM
 Glasgow Coma Scale (GCS)

Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan penilaian status kesadaran secara kuantitatif. Skor
maksimal adalah GCS=15, skor minimal adalah GCS=3
Additional note :
Biot's respiration breathin-
g characterized by irregular
periods of apnea alternating
with periods in which4 or
5 breaths of identical
depth are taken;
Additional note :
Biot's respiration breathin-
g characterized by irregular
periods of apnea alternating
with periods in which4 or
5 breaths of identical
depth are taken;
 Epilepsy (3A)
• Bangkitan (Seizure)  terjadinya tanda/gejala
yang bersifat sesaat akibat aktivitas neuronal
yang abnormal dan berlebihan di otak
• Epilepsi  penyakit otak yang ditandai dengan
kondisi/gejala berikut :
– Minimal terdapat 2 bangkitan tanpa provokasi atau 2
bangkitan reflex dengan jarak waktu antar bangkitan
pertama dan kedua lebih dari 24 jam

Bangkitan reflex : bangkitan yang muncul akibat induksi oleh faktor

pencetus spesifik e.g stimulasi visual, auditorik, somatosensorik,
somatomotorik

Pedoman Tatalaksana Epilepsi (PERDOSSI, 2014)

 Epilepsy Syndromes

Epilepsy

Partial Generalized

Idiopathic Symptomatic Idiopathic Symptomatic

American Epilepsy Society 2010

Type of Epilepsy
 ILAE Classification of Seizures
Seizures

Partial Generalized

Simple Partial Absence

Myoclonic
Complex Partial

Secondarily
Atonic
Generalized

Tonic

ILAE – International League Against Epilepsy

Tonic-Clonic
American Epilepsy Society 2010
 ILAE Classification of Seizures
Seizures

Partial Generalized

Simple Partial

Complex Partial

Secondarily Generalized

American Epilepsy Society 2010

Simpe Partial VS Complex Partial
Seizures
 Secondarily Generalized Seizures
 Begins focally, with or
without focal neurological
symptoms
 Variable symmetry, intensity, Seizures
and duration of tonic
(stiffening) and clonic
(jerking) phases Partial Generalized

 Typical duration 1-3 minutes

 Postictal confusion, Secondarily
Generalized
somnolence, with or
without transient focal
deficit
American Epilepsy Society 2010
 ILAE Classification of Seizures
Seizures

Partial Generalized

Absence

Myoclonic

Atonic

Tonic

Tonic-Clonic
American Epilepsy Society 2010
 Typical Absence Seizures
 Brief staring spells (“petit mal”) with
impairment of awareness
 3-20 seconds
Seizures
 Sudden onset and sudden resolution
(no post ictal confusion)
 Often provoked by hyperventilation Partial Generalized
 Onset typically between 4 and 14
years of age
Absence
 Often resolve by 18 years of age
 Normal development and intelligence
 EEG: Generalized 3 Hz spike-wave
discharges

American Epilepsy Society 2010

 Atypical Absence Seizures
 Brief staring spells with variably reduced responsiveness
 5-30 seconds or may be last longer
 Gradual (seconds) onset and resolution (Post Ictal convusion)
 Generally not provoked by hyperventilation
 Onset typically after 6 years of age

 Often in children with global cognitive impairment

 EEG: Generalized slow spike-wave complexes (<2.5 Hz)
 Patients often also have Atonic and Tonic seizures

American Epilepsy Society 2010

Absensce vs Complex Partial Seizure

Atypical absence seizures are similar to typical absence seizures,

except they tend to begin more slowly, last longer (up to a few
minutes), and can include slumping or falling down.The person may
also feel confused for a short time after regaining consciousness (post-
ictal confusion)
 Myoclonic Seizures
Epileptic Myoclonus
Brief, shock-like jerk of a muscle or Seizures
group of muscles

bilateral, synchronous jerks most Partial Generalized

often affecting the neck, shoulders,
upper arms, body, and upper legs

Awareness is not affected Myoclonic

Rithmic, altered awareness -> clonic

seizure

 EEG: Generalized 4-6 Hz polyspike-

wave discharges

American Epilepsy Society 2010

 Tonic and Atonic Seizures
Tonic seizures
• Symmetric, tonic muscle contraction
of Seizures
extremities with tonic flexion of waist
and neck
• Duration - 2-20 seconds. Partial Generalized
• EEG – Sudden attenuation with
generalized, low-voltage fast activity
(most common) or generalized
polyspike-wave. Tonic

Atonic seizures Atonic

• Sudden loss of postural tone
When severe often results in falls
When milder produces head nods or
jaw drops.
• Consciousness usually impaired
• Duration - usually seconds, rarely
more than 1 minute
• EEG – sudden diffuse attenuation or
generalized polyspike-wave
 Generalized Tonic-Clonic Seizures

 Associated with loss of

consciousness and post-ictal
confusion/lethargy
Seizures
 Duration 30-120 seconds
 Tonic phase
Partial Generalized
 Stiffening and fall
 Often associated with
ictal cry Tonic-
Clonic
 Clonic Phase
 Rhythmic extremity
jerking
 EEG – generalized polyspikes

American Epilepsy Society 2010

Grand Mal (Generalized Tonic Clonic
Seizure)
 Choosing Antiepileptic Drugs
Considerations:
 Seizure type
 Epilepsy syndrome
 Efficacy
 Cost
 Pharmacokinetic profile
 Adverse effects
 Patient’s related medical conditions
(ie beneficial or deleterious effects on co-morbid conditions)

American Epilepsy Society 2010

ANTI-EPILEPTIC DRUGS
 Treatment Recommendation
“If complete seizure control is accomplished
by an anticonvulsant, a minimum of 2 seizure-
free years is an adequate and safe period of
treatment for a patient with no risk factors”

“When the decision is made to discontinue

the drug, the weaning process should occur
for 3-6 months, because abrupt withdrawal
may cause status epilepticus ”
National Institute of Health and Clinical Excellence. The diagnosis and management of
the epillepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012
 Status Epilepticus (3B)
• Suatu keadaan kejang atau serangan epilepsi
yang terus-menerus disertai kesadaran
menurun selama >30 menit; atau kejang
beruntun tanpa disertai pemulihan kesadaran
yang sempurna. (Perdossi)
 Status Epilepticus
 Definition

More than 10 minutes of continuous seizure

activity
or

Two or more sequential seizures without full

recovery between seizures

American Epilepsy Society 2010

Stadium Penatalaksanaan
Stadium I (0-10 menit) Memperbaiki fungsi kardio-respiratorik
Memperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen, resusitasi

Stadium II (0-60 menit) Memasang infus pada pembuluh darah besar

Mengambil 50-150 cc darah untuk pemeriksaan lab
Pemberian OAE emergensi, Diazepam 10 – 20 mg IV(kecepatan
pemberian 2 – 5 mg / menit dapat diulang 15 menit kemudian
Memasukkan 50 cc glukosa 40% dengan atau tanpa thiamin 250
mg intravena
Menangani asidosis
Stadium III (0-60 menit ± 90
menit)
Stadium IV (30 – 60 menit)
Menentukan etiologi
Bila kejang berlangsung terus 30 menit setelah pemberian
diazepam pertama, beri phenitoin iv 15 – 18 mg/kg BB
dengan kecepatan 50 mg / menit
Memulai terapi vasopressor bila diperlukan
Mengoreksi elektrolit
Bila kejang tidak teratasi dalam 30- 60 menit, transfer pasien
ke ICU, beri propofol (2mg/kgBB bolus iv diulang bila perlu)
atau Thiopentone (100-250 mg) bolus iv pemberian dalam
20 menit. Dilanjutkan sampai 12 – 24 jam setelah bangkitan
klinis atau bangkitan Eeg terakhir, lalu dilanjutkan tapering
off
Memonitor bangkitan dan EEG, tekanan intrakrania,
memulai pemberian OAE dosis medika mentosa.
 Efek Samping Obat Antiepilepsi
Obat Efek Samping

Fenitoin Mual , ruam, bicara cadel, kebingungan, insomnia, sakit kepala, penyakit
gusi, anemia defisiensi folat

Fenobarbital Adiktif, mengantuk, pingsan, penyimpangan memori

Ethosuximide Autoimmune / lupus

Carbamazepine Ataxia,nystagmus, dysarthria, vertigo, sedatif

Asam valproat Iritasi saluran cerna, mual, nafsu makan dan BB meningkat, tremor,
rambut rontok, bengkak, trombositopenia, gangg. Fungsi hati
STROKE (3B)
 Stroke
• Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal
maupun global akut, lebih dari 24 jam,
berasal dari gangguan aliran darah otak dan
bukan disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak sepintas, tumor otak, stroke
sekunder karena trauma maupun infeksi
(WHO MONICA, 1986)
 Terminologi dalam Serangan Iskemik
• Transient Ischemic Attack (TIA) / mini stroke = defisit
neurologis fokal akut yang timbul karena gangguan aliran
darah otak sepintas dimana kemudian defisit neurologis
menghilang secara lengkap dalam waktu <24 jam

• Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND) = defisit

neurologis fokal yang timbul karena gangguan aliran darah
otak dimana kemudian defisit neurologis menghilang
secara lengkap dalam waktu >24 jam dan <72 jam

• Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficits

(PRIND) defisit neurologis fokal yang timbul karena
gangguan aliran darah otak dimana kemudian defisit
neurologis menghilang secara lengkap dalam waktu >72
jam dan <7hari
 Klasifikasi Stroke
• Stroke non-perdarahan/ischemik/infark (SNH)
– Berdasarkan arteri yang terlibat :
• Large artery stroke
• Lacunar stroke
– Berdasarkan tipe penyumbatan :
• Thrombotic stroke
• Embolic stroke  paling sering disebabkan cardiac emboli
dari gangguan irama jantung (e.g : atrial fibrillation)
• Stroke perdarahan (SH)
– Intracerebral hemorrhage (ICH)
– Subarachnoid hemorrhage (SAH)
 Three Stroke Types
Ischemic Intracerebral Subarachnoid
Stroke Hemorrhage Hemorrhage

Clot occluding Bleeding Bleeding around

artery into brain brain
85% 10% 5%
www.acponline.org/about_acp/chapters/o
k/gordon.ppt
Algoritma Stroke Gadjah Mada
Perbedaan SH dan SNH
 Determining the Location
• Large Vessel:
– Look for cortical signs
• Small Vessel:
– No cortical signs on exam
• Posterior Circulation -> brain stem (+cerebellum):
– Crossed signs
– Cranial nerve findings
• Watershed:
– Look at watershed and borderzone areas
– Hypo-perfusion
Brainstem Stroke Syndromes
• Rarely presents with an isolated symptom
• Usually a combination of cranial nerve
abnormalities, and crossed motor/sensory
findings such as:
– Double vision
– Facial numbness and/or weakness
– Slurred speech
– Difficulty swallowing
– Ataxia
– Vertigo
– Nausea and vomiting
– Hoarseness
 Pontine Infarctions

 Clinical manifestations of pontine

infarctions include oculomotor palsy,
contralateral motor and sensory deficits,
and ataxia.
 Vestibular disorder ipsilateral to the
infarction may also occur.
 Dysarthria may be extremely disabling.

23
DIAGNOSTIC -> IMAGING
 Stroke Ischemik (~80%)

• Infark akut (4 jam) • Infark sub-akut (4 hari)

• Gambaran gray-white • Perubahan zona gelap
junction hampir tidak (hipodensitas) tampak
kelihatan dan sulcus tidak jelas & “mass effect”
tampak (edema cerebri (kompresi ventrikel)
fokal)
CT SCAN pada stroke ischemik bukan merupakan gold standard, namun merupakan
pemeriksaan penunjang awal untuk menyingkirkan adanya perdarahan
 Intracerebral Hemorrhage (ICH)

• Dapat disebabkan karena trauma atau spontan.

• ICH spontan merupakan stroke hemorrhagik dan paling sering disebabkan
oleh hypertensive hemorrhage pada deep penetrating branches dari
arteri-arteri cerebral
 Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

• Aneurisma arteri-arteri pada circulus arteriosus Willis

• Thunderclap headache  nyeri kepala terhebat yang pernah dirasakan pasien
• Muntah, kaku kuduk
• Tanda-tanda iritasi meninges (meningismus)
• Gambaran hiperdense (darah) yang mengisi hingga celah-celah sulci dan fissura
 TIA

Stroke
Iskemik
Management
INTRACEREBRAL
HEMORRHAGE

SUBARACHNOID
HEMORRHAGE
 Management of TIA
• Evaluation within hours after onset of
symptoms
• CT scan is necessary in all patients
• Antiplatelet therapy with aspirin (50-325
mg/d), consider use of clopidogrel,
ticlopidine, or aspirin-dipyridamole in patients
who are intolerant to aspirin or those who
experience TIA despite aspirin use
Manajemen Stroke Ischemik Akut
• Trombolisis r-TPA (recombinat tissue plasminogen
activator)
– Rekomendasi kuat untuk diberikan sesegera mungkin
setelah diagnosis stroke ischemik akut ditegakkan
– Trombolitik dengan t-PA intravena, bila diberikan dalam 3
jam paska onset, dapat memberikan benefit untuk stroke
ischemik ( stroke atherothombotik/atheroembolik,
cardioembolik, dan lacunar
– Dosis r-TPA- = 0,9 mg/Kg, 10% sebagai bolus inisial, 90%
dalam infus selama 60 menit
– Antikoagulan atau antiplatelet tidak boleh diberikan dalam
24 jam

Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI

r-TPA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) = Alteplase, Reteplase, dll
 Trombolitik
Onset < 3 jam - jika diberikan segera outcome lebih baik
„Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
„Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%
Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110
Risiko kecacatan : 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

< 3 jam 3 - 4.5 jam

Merupakan batas mutlak
Tidak ada batasan luas lesi
Dapat diberikan pada pasien
yg sebelumnya riwayat
penggunaan warfarin dan INR
< 1.7
Jangan diberikan jika:
• Usia > 80 tahun
• NIHSS > 25
• DM, riwayat stroke
sebelumnya
• Riwayat pemakaian warfarin
 Trombolitik
Onset < 3 jam - jika diberikan segera outcome lebih baik
„Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
„Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%
Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110
Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

< 3 jam 3 - 4.5 jam

Merupakan batas mutlak
Tidak ada batasan luas lesi
Dapat diberikan pada pasien
yg sebelumnya riwayat
penggunaan warfarin dan INR
< 1.7
Jangan diberikan jika:
• Usia > 80 tahun
• NIHSS > 25
• DM, riwayat stroke
sebelumnya
• Riwayat pemakaian warfarin
Manajemen Stroke Ischemik Akut
• Antihipertensi
– Pada stroke ischemik, TD diturunkan 15% (sistolik
maupun diastolik) dalam 24 jam pertama apabila
TDS>220 mmHg atau TDD>120 mmHg
– Pada pasien stroke ischemik akut yang akan
mendapat trombolitik, tekanan darah diturunkan
hingga TDS<185 mmHg dan TDD<110 mmHg.
Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga
TDS<180 mmHg dan TDD<105 mmHg selama 24 jam
paska pemberian rTPA.
– Obat antihipertensi yang dapat digunakan : labetalol,
nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV

Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI

Manajemen Stroke Ischemik Akut
• Antiplatelet
– Aspirin dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam
setelah onset dianjurkan untuk setiap stroke
ischemik akut
– Jika akan dilakukan trombolitik, tunda pemberian
antiplatelet
• Antikoagulan
– Secara umum, pemberian heparin, LMWH, dan
heparinoid tidak bermanfaat pada stroke ischemik
akut

Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI

EVIDENCE
 Manajemen Stroke Perdarahan
Intracerebral Akut
• Antihipertensi
– Bila TDS>200 mmHg atau MAP>150 mmHg,
tekanan darah diturunkan dengan menggunakan
obat antihipertensi IV secara kontinyu dengan
pemantauan tekanan darah setiap 5 menit
– Bila TDS>180 mmHg atau MAP>130 mmHg disertai
dengan tanda dan gejala peningkatan TIK, tekanan
darah diturunkan dengan menggunakan obat
antihipertensi IV secara kontinyu atau intermiten
dengan pemantauan CPP≥60 mmHg
Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI
 Manajemen Stroke Perdarahan
Intracerebral Akut
• Antihipertensi
– Bila TDS>180 mmHg atau MAP>130 mmHg tanpa
disertai dengan tanda dan gejala peningkatan TIK,
tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan
menggunakan obat antihipertensi IV secara
kontinyu atau intermiten dengan pemantauan
tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110
mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg
– Bila TDS<180 mmHg dan TDD<105 mmHg, tunda
pemberian antihipertensi
Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI
Dose :
Manitol 20% : initial bolus of 0.25–1
g/kg (the higher dose for more urgent
reduction of ICP) followed by 0.25–0.5
g/kg boluses repeated every 2– 6 h as
per requirement.
 Manajemen Stroke Perdarahan
Subarachnoid (PSA)
Antihipertensi
• Untuk mencegah terjadinya perdarahan
subaraknoid berulang, pada pasien stroke
perdarahan subaraknoid akut, tekanan darah
diturunkan hingga TDS 140-160 mmHg.
• Sedangkan TDS 160-180 mmHg sering digunakan
sebagai target TDS dalam mencegah resiko
terjadinya vasospasme
• Calcium Channel Blocker (nimodipin) telah diakui
dalam berbagai panduan penatalaksanaan PSA
karena dapat memperbaiki keluaran fungsional
pasien apabila vasospasme serebral telah terjadi.
Guideline Stroke tahun 2011. POKDI Stroke PERDOSSI
 SECONDARY PREVENTION
Lifestyle Modification

Blood Pressure Lowering

• Semua pasien stroke/TIA mendapat antihipertensi kecuali terdapat hipotensi simptomatik.
DOC -> ACE inhibitor (ramipril , perindopril) dan diuretic

Antiplatelet Therapy
• Long-term antiplatelet therapy diberikan pada semua penderita stroke iskemik/TIA yang
tidak mendapat terapi antikoagulan
• Dapat diberikan cilostazole,aspirin, Aspirin+dipyridamole ATAU Clopidogrel

Anticoagulant Therapy
• Diberikan pada penderita stroke iskemik/TIA yang memiliki atrial
fibrilation/cardioembolic stroke

Cholesterol Lowering
HIGHER
CORTICAL
FUNCTION
OF BRAIN
(SKDI 2)
Lobus dan Area (Broadmann)
FRONTAL
Gyrus precentralis (4)
Area Broca (44,45)
Area premotoris (6)
Frontal eye field (8)
Prefrontal (9-12)
PARIETAL
Gyrus postcentralis (1-3)
Area asosiasi somatik (5,7)
TEMPORAL
Korteks auditori
primer/Heschl (41,42)
Gyrus temporalis media dan
inferior
Area Wernicke (22)
OKSIPITAL
Korteks visual primer (17)
Korteks asosiasi visual
(18,19), tinggi (39)
Fungsi
Pusat motoris primer
Pusat bahasa motoris
Gerakan manipulatif
Scanning bola mata
Kepribadian, inisiatif
Pusat sensoris primer
Stereognosis
Pusat pendengaran
Memori dan
pembelajaran
Pusat bahasa sensoris
Pusat penglihatan
Asosiasi visual
HOW TO DIAGNOSE APHASIA ?
(SKDI 2)
PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM
Nervus Craniales
SKDI 2
 KONTROL GERAKAN BOLA MATA
• Inervasi  LR6(SO4)3
Otot-otot extraocular
• SR = superior rectus
• MR = medial rectus
• LR = lateral rectus
• IR = inferior rectus
• SO = superior oblique
• IO = inferior oblique
 Lesi Perifer atau Sentral?

Perifer Atas Bawah Ipsilateral

Sentral Bawah Kontralateral

CLUE = Lihat kerutan dahi !

 Dimanakah letak lesi?

Paresis nervus facialis dextra tipe UMN Paresis nervus facialis dextra tipe LMN
 Bell’s Palsy (SKDI 4A)
• Paralisis nervus facialis (VII) akut, unilateral,
perifer, dan mempengaruhi LMN. Idiopathic
facial paralysis
• Etiologi  masih kontroversial. Diduga
neuritis akibat virus (reaktivasi HSV-1 &
herpes zoster), inflamasi, autoimun, iskemik.
 Bell’s Palsy
• Manifestasi Klinis
– Paralisis akut motorik otot wajah pada bagian atas
dan bawah unilateral (dalam periode 48 jam)
• Hilangnya lipatan nasolabilal dan dahi pada sisi yang lumpuh
• Ketika pasien mengangkat alis, sisi yang terkenan tetap rata
• Ketika pasien tersenyum, wajah menjadi distorsi dan terjadi
lateralisasi ke sisi berlawanan terhadap sisi yang lumpuh
– Nyeri retroaurikular, otalgia, hiperakusis (N.
STAPEDIUS)
– Nyeri okular, dry eyes (akibat penurunan produksi air
mata), lagoftalmus
– Gangguan pengecapan pada 2/3 anterior lidah
unilateral
 Bell’s Palsy
• Prognosis baik
• Terapi steroid (dalam 72 jam paska onset)  prednison
1 mg/kgBB/hari atau 60 mg/hari selama 5 hari diikuti
tapering off 10 mg/hari ,dengan durasi total pemberian
steroid adalah 10 hari
• Terapi antiviral e.g = asiklovir, valasiklovir, diberikan
pada kecurigaan etiologi virus.
– Asiklovir (PO) 5x400 mg, selama 10 hari (HSV-1) atau 5x800
mg (Varicella Zoster)
– Valasiklovir 3x100 mg, selama 7 hari
– Pemberian antiviral tanpa disertai terapi steroid terbukti
tidak memberikan benefit

Uptodate.com
RAMSAY HUNT SYNDROME
(Herpes zoster oticus)
(SKDI 4A)
“polycranial neuropathy”
Reaktivasi VZV yang dormant di ganglion
geniculatum
Hypoglossal Nerve Palsy
UMN VS LMN weakness

Tanda-tanda Lesi UMN Lesi LMN

Reflex fisiologis Hiper-reflex Hipo-reflex ,

areflexia
Reflex patologis Positif Negatif

Tonus Hipertoni, clasp Hipotoni, atoni

knife rigidity
Trofi Eutrofi Atrofi

Fasikulasi Negatif Positif

Klonus Positif Negatif

 Kekuatan Otot

Kekuatan 0  paralisis / plegia ; kekuatan 1-4  paresis

 Trauma Medulla Spinalis (SKDI 2)
• Klasifikasi trauma medulla spinalis ditegakkan dalam
waktu 72 jam – 7 hari post trauma.
• Klasifikasi berdasarkan American Spinal Injury
Association (ASIA) :
Grade Tipe Gangguan Medulla Spinalis
A Komplit Tidak ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik, tapi motorik terganggu
sampai S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level, tetapi otot-
otot motorik utama masih punya kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level, tetapi otot-
otot motorik utama masih punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal
Transverse Cord Syndrome
• Semua fungsi motorik dan
sensorik di bawah lesi hilang
atau terganggu parsial
• Spastisitas pada otot-otot yang
diinervasi oleh segmen di
bawah lesi (kecuali pada syok
spinal)
• Reflex tendon dalam dan
autonom yang berpusat pada
segmen di bawah lesi tetap ada
(kecuali pada syok spinal)
• Penyebab : trauma, tumor,
multiple sclerosis, mielitis
transversa

Neuroanatomy Through Clinical Cases, 2nd Edition (Blumenfield, 2010)

Trauma Medulla Spinalis - Manajemen

• Tatalaksana di IGD
– Stabilisasi ABCDEs
– Analgetik kuat bila perlu (e.g tramadol, morfin sulfat)
– Pemberian kortikosteroid
• Diagnosis ditegakkan < 3 jam paska trauma  Metilprednisolon 30
mg/kgBB bolus IV selama 15 menit. Tunggu 45 menit. Kemudian
berikan infus metilprednisolon 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam
• Diagnosis ditegakkan 3-8 jam paska trauma  metilprednisolon 30
mg/kgBB bolus IV selama 15 menit. Tunggu 45 menit. Kemudian
berikan infus metilprednisolon 5,4 mg/kgBB/jam selama 47 jam
• Diagnosis ditegakkan > 8 jam paska trauma  tidak dianjurkan
pemberian kortikosteroid

Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal (PERDOSSI, 2006)
MOVEMENT DISORDER
 Parkinson’s Disease (PD) (SKDI 3A)

Penyakit Parkinson = bagian dari Parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh
degenerasi neuron dopaminergik pada substantia nigra pars kompakta yang disertai
adanya inklusi sitoplasma eosinofilik (Lewy Body)
Parkinsonism = suatu sindrom yang ditandai dengan resting tremor, rigiditas,
bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin otak
oleh berbagai sebab
 Parkinson’s Disease
• “TRAP”  Tremor, Rigiditas, Akinesia / bradykinesia, dan
Postural instability
• Tremor = resting “pill-tolling” tremor, 3-5 Hertz, terlihat
saat extremitas dalam keaaan istirahat dan berkurang atau
berhenti saat extremitas digerakkan.
• Rigiditas = cogwheel rigidity (adanya interupsi tonus otot
yang terputus-putus seperti gigi roda ketika extremitas
digerakkan secara pasif.)
– Rigiditas pada gangguan ganglia basal cenderung kontinyu dan
terus ada sehingga disebut lead pipe rigidity. Cogwheel rigidity
adalah salah satu tipe dari lead pipe rigidity
– Berbeda dengan rigiditas pada gangguan corticospinal yang
disebut clasp knife rigidity  Tonus resistif awalnya meningkat
ketika otot-otot extremitas digerakkan, tetapi kemudian
tonusnya berkurang
 Parkinson’s Disease
• Akinesia / Bradykinesia, bermanifestasi sebagai
berkurangnya dan melambatnya gerakan spontan.
– Masked face / hypomimia  ekspresi wajah yang minimal
– Micrographia  tulisan menjadi kecil-kecil
– Hypophonia  suara menjadi lirih, bergumam
– Aprosodia  pembicaraan monoton
– Festinating gait / small shuffling gait / Parkinsonian gait 
langkah berjalan yang kecil, tanpa disertai ayunan lengan normal
– En bloc turning  gerakan seperti robot yang kaku pada truncus
saat pasien berbelok
• Postural Instability  berkurangnya kemampuan untuk
membuat reflex postural untuk menjaga keseimbangan
• Other Features : myerson sign’s, oily face, intractable
constipastion, cognitive disturbance, hallucination
Parkinson Classification
Primary
Parkinsonism Parkinson Disease
(Idiopathic)

Secondary Drug induced; Post

Parkinsonism Infection; POST
(Acquired) STROKE; Trauma;
Tumor; etc
Parkinsonism

1. Progressive supranuclear palsy

Atypical 2. Multiple system atrophy
Parkinsonism 3. Corticobasal ganglionic
degeneration
4. ALS-Parkinsonism-Dementia –
complex of Guam
Familial
Neurodegenerative 1. Huntington’s disease
disease causing 2. Wilson’s disease
parkinsonism 3. Hllervorden-spatz disease
 Hoehn and Yahr Scale

Unilateral Involvement
Stage 1
Minimal or no functional impairment

Bilateral or midline involvement

Stage 2
Without impairment of balance

Loss of balance
Stage 3
Fully independent in all activities of daily living

Unable to lead an independent life

Stage 4
Remain able to stand and walk unassisted

Inability to arise from a chair or get out of bed without help

Stage 5
Confinement to bed or wheelchair unless aided
Imbalance between Dopamine and
Acetylcholine
 Ganglia Basalis Disorders (ABC) (SKDI 1)
Chorea
Striatum
Athetosis A. Athetosis
- Lesi pada PUTAMEN
- Dyskinesia, gerakan menggeliat,
memutar, lambat
- Melibatkan otot-otot extremitas,
wajah, dan batang tubuh
B. Ballismus
- Lesi pada NUCLEUS SUBTHALAMICUS
- Biasanya unilateral = hemiballismus
- Gerakan involunter seperti memukul
/ mencambuk dengan keras.
- Melibatkan otot-otot proksimal
extremitas
C. Chorea
- Lesi pada striatum
- “Menari”
- Gerakan cepat, jerky
- Melibatkan otot extremitas, wajah,
batang tubuh, hingga otot-otot
pernapasan
Ballismus Parkinson Disease
Chorea (Striatum Lesion)

Chorea Huntington (pada Huntington Disease)

• Atrofi pada striatum
• Herediter autosomal dominan
• Chorea progresif kronik disertai gangguan kognitif hingga dementia, dan gangguan psikiatrik
• Manifestasi di umur 30-an, semakin tua semakin parah

Chorea Sydenham (pada Demam Rematik Akut)

• Cross reaction (autoimmune) post infeksi GABHS (Group A Beta Hemolyticus Streptococcus)

Chorea vascular
• Berhubungan dengan lesi iskemik atau hemorrhagik pada ganglia basal atau white matter di
dekatnya. Sering bermanifestasi sebagai hemichorea
Chorea metabolik
• Disebabkan oleh berbagai faktor : hipoglikemia, hipertiroidism, gagal ginjal, diet ketogenik

Drug-induced chorea
• Disebabkan oleh levodopa (paling sering), antipsikotik, antiemetik, antiepilepsi (asam valproat,
lamotrigine, hidantoin), calcium channel blocker (flunarizine, cinnarizine)
Tardive Dyskinesia (SKDI 1)
• Gerakan-gerakan involunter
repetitif, ritmis
• Melibatkan otot-otot lidah,
rahang, pipi, bibir, truncal,
ekstremitas atas, ekstremitas
bawah, wajah, dan sistem
respirasi
• Buccolingual-facial-mastication
syndrome merupakan
manifestasi paling umum
• Biasanya terjadi karena
penggunaan antipsikotik
NEURO MUSCULAR DISORDER
SKDI 3B
 Diagnosis of Polio
• Paralisis flaccid (Lower Motor
Neuron), Asimetris
• Progresi yang cepat dari paralisis
(1-2 hari)
• Tidak ada defisit sensorik atau
hilangnya sensasi propriosepsi
• Kontrol autonom dan volunter dari
bladder dan usus tidak terganggu
• Biasanya ada riwayat demam
• Hyperesthesia atau paresthesia
pada ekstremitas and nyeri otot
umum ditemukan. Terkadang ada
nyeri tekan otot
Guillain-Barre Syndrome (SKDI 3B)
Distinguishing between Polio & GBS
 Myasthenia Gravis (MG)
(SKDI 3B)

• Myasthenia (dari bahasa Yunani) berarti “kelemahan

otot” dan gravis (Latin) berarti “serius”
• Merupakan penyakit autoimun pada neuromuscular
junction yang dicirikan oleh kelemahan dan mudah
lelahnya beberapa kelompok otot skelet yang
bersifat fluktuatif (biasanya memburuk pada sore
hari)
• Adanya antibodi IgG yang menempel pada reseptor
acetylcholine (ACh) di neuromuscular junction
• Acetycholine (ACh) merupakan neurotransmitter
penting yang menstimulasi otot untuk kontraksi
 Manifestasi Klinis
• Tanda dan gejala utama : mudah lelahnya otot-otot skelet
selama aktivitas (membaik setelah adanya periode
istirahat)
• Otot-otot yang terlibat : mata dan kelopak mata (90%),
wajah, otot-otot mastikasi, otot-otot menelan, otot-otot
bicara, dan otot-otot pernapasan
• Kelemahan fluktuatif : biasanya otot akan semakin
lemah ketika adanya ativitas dan memburuk saat siang-
sore
• Tidak adanya defisit sensorik atau hilangnya refleks
• Dapat dipicu oleh stress emosional, kehamilan,
mesntruasi, penyakit sekunder, trauma, temperatur yang
ekstrim, hipokalemia, ingesti obat-obatan yang memblok
neuromuskular, bedah
 Hallmark Signs & Symptoms of
Myasthenia Gravis
• Eye lid drooping (ptosis)
• Blurred/Double Vision (diplopia)
• Impaired speech (dysarthria)
• Difficulty Swallowing (dysphagia)
• Voice impairment (dysphonia)
• Easily fatigued, quick recovery with rest
• Waddling gait
 Diagnostic Studies
• Assessment:
 Wartenberg Test
Have patient look up for 2-3 minutes;
if MG, patient will have increased
drop of eyelids
 Tensilon Test
In patient with MG, there is improved
muscle contractility after IV
administration of
acetylcholineesterase inhibitor agent
edrophonium chloride (tensilon).
Keep atropine on hand to counteract
effects of tensilon
 Prostigmin / Neostigmin Test
Prostigmin 0,5-1mg + SA 0,1 mg via
IM/SC
 EMG may show muscle fatigue
 Serologic testing, presence of
autoantibodies against the acetylcholine
receptor (AChR-Ab), or against a receptor-
associated protein, muscle specific tyrosine
kinase (MuSK-Ab)
 Diagnostic studies
• Ice pack test
– Can be used in patients with ptosis, particularly those in whom
the edrophonium test is considered too risky.
– Not helpful for those with extraocular muscle weakness.
– Improving neuromuscular transmission at lower muscle
temperatures
– In the ice pack test, a bag (or surgical glove) is filled with ice and
placed on the closed lid for two minutes. The ice is then
removed and the extent of ptosis is immediately assessed. The
sensitivity appears to be about 80 percent in those with
prominent ptosis.
 Therapeutic management
• Symptomatic  Anticholinesterase inhibitors - prevents
anticholinesterase from breaking down ACh; helps
neurotransmission. Monitor dose.
– Examples : Edrophonium, Neostigmine, and Pyridostigmine
• Chronic Immunomodulator  Immunosuppressants such
as azathioprine and prednisone used to treat generalized
MG when other medications fail to reduce symptoms
• Rapid Immunomodulator  Plasmapheresis and IVIG -
removes ACh autoantibodies and short-term improvement.
• Surgical  Thymectomy . Thymectomy is a widely accepted
option for peripubertal and postpubertal children with
generalized MG who have positive acetylcholine receptor
antibodies or who are seronegative
Uptodate.com
DEMENTIA
(SKDI 3A)
Etiologies of Dementia
 Alzheimer’s Disease
(SKDI 2)

Hipotesis mengatakan pada Alzheimer terjadi defisiensi Asetilkolin.

Berkurangnya Asetilkolin ini dikaitkan pd pembentukan B Amyloid yang mengganggu
pembentukan dan pelepasan asetilkolin
 Treatment of Alzheimer’s disease
• Patients with Alzheimer disease (AD) have reduced
cerebral content of choline acetyl transferase, which
leads to a decrease in acetylcholine synthesis and
impaired cortical cholinergic function.
• Cholinesterase inhibitors increase cholinergic
transmission by inhibiting cholinesterase at the synaptic
cleft.
• Four cholinesterase inhibitors, tacrine, donepezil,
rivastigmine, and galantamine are currently approved
for use in AD by the US Food and Drug Administration
(FDA).
• Tacrine, the first cholinesterase inhibitor approved, is
essentially no longer used due to hepatic toxicity and
severe, predominantly gastrointestinal side effects.
 Vascular Dementia

Vascular dementia are particularly associated with “silent” lacunar infarcts

Frontotemporal Dementia (Pick Disease)
NEURO INFECTION
 INFEKSI SISTEM SARAF PUSAT

Meningitis Encephalitis

•Demam •Demam
•Nyeri kepala •Penurunan
•Kaku kuduk kesadaran
•Kejang
 Meningitis vs Encephalitis
• Encephalitis (SKDI 3B)
– Inflammation of brain parenchyma (white and gray matter)
– It is almost always associated with inflammation of the
meninges (meningoencephalitis) and may involve the spinal
cord (encephalomyelitis)
– Encephalitis will affect normal brain functions such as altered
mental status, motor or sensory deficits, behavior or
personality changes, speech or movement disorders.
• Meningitis (SKDI 3B)
– Inflammation of the meninges
– Cerebral functions intact  no focal neurological deficits
– Can be lethargic

Seizures can be present in both

Seizures and postictal states can be seen with meningitis alone and should not be
construed as definitive evidence of encephalitis
Meningeal signs
• Kernig’s sign  (+) bila ditemukan spasme dan
resistensi harmstring saat dilakukan ekstensi pada
sendi lutut saat panggul dan sendi lutut berada
pada posisi fleksi 90 derajat
• Brudzinki’s sign
– Brudzinki’s Neck sign (1) (+) bila ditemukan
fleksi sendi lutut saat dilakukan fleksi pasif
pada leher pasien
– Brudzinki’s contralateral leg sign (2)  (+) bila
ditemukan fleksi sendi lutut kontralateral saat
dilakukan fleksi pasif sendi panggul dengan
sendi lutut berada pada posisi ekstensi
– Brudzinki’s Cheek sign (3)  (+) bila
ditemukan fleksi pada sendi siku dengan
“upward jerking” pada lengan saat diberikan
penekanan pada zygoma
– Brudzinki’s Symphisis sign (4)  (+) bila
ditemukan fleksi sendi lutut bilateral saat
simfisis pubis ditekan
 LUMBAR PUNCTURE
• A horizontal line joining
the highest points of the
iliac crests passes
through the tip of the L4
spinous process and the
L4-L5 IV disc. This is a
useful landmark when
performing a lumbar
puncture to obtain a
sample of cerebrospinal
fluid.
 Cerebrospinal Fluid Analysis

Peningkatan protein pada CSF juga dapat dilihat dengan Nonne Test / Nonne-Apelt Test dan Pandy
Test. Kedua tes ini memiliki prinsip yang sama yaitu mendeteksi peningkatan kadar protein dalam CSF.
Nonne Test dapat mendeteksi globulin, menggunakan reagen ammonium suphate. Pandy Test dapat
mendeteksi albumin dan globulin, menggunakan carbolic acid atau phenol (Pandy reagent)
 CNS TOXOPLASMA INFECTION (SKDI 2)

Congenital toxoplasmosis Toxoplasmosis HIV

• Diffuse hydrocephalus • Nodular lesion ≥1
• Multiple calcification at • Ring enhancement
periventricular area and • Cerebral edema
choroid plexus • 75% at basal ganglia

CT scan :
- formation of parenchymal
cryptococcomas (or torulomas)
-Lokasi : the midbrain and basal
ganglia
- Cryptococcoma -> ring
enhancement
CNS cryptococcus
(SKDI 2)
• CNS cryptococcosis results
from infection of the central
nervous system with the
yeast-like
fungus Cryptococcus
neoformans.
• the most common fungal
infection and second most
common opportunistic
infection of the central
nervous system
CEREBRAL ABSCESS (SKDI 2)
• Brain abscess is a focal
collection within the brain
parenchyma, which can
arise as a complication of a
variety of infections,
trauma, or surgery
 Rabies
• Infeksi virus Rabies (genus Lyssa-virus) pada
sistem saraf pusat melalui saraf perifer
• Ditularkan terutama melalui gigitan hewan yang
terinfeksi (anjing, monyet, kelelawar, kucing,
serigala)
• Inkubasi virus = 2 minggu-2 tahun (umumnya 3-8
minggu
• Prognosis hampir selalu fatal (mortalitas
mencapai 100 %) apabila virus telah menginfeksi
SSP  PENCEGAHAN PENTING !!
 Rabies
• Tanda dan gejala Rabies di • Tanda dan gejala Rabies
manusia di
– Stadium prodromal  flu-like • hewan (anjing)
– Stadium sensoris  nyeri, – tak mengenal dan
panas, kesemutan pada mematuhi pemiliknya,
tempat bekas luka, cemas. mudah terkejut,
Reaksi berlebihan terhadap
rangsang sensoris – mudah berontak
– Stadium eksitasi  tonus otot – Fotofobia
>>, aktvitas simpatis >>,
hiperhidrosis, hipersalivasi, – gelisah,
hiperlakrimasi, midriasis, fobia, – Beringas
apneu, konvulsi,
takikardia,henti jantung – kelumpuhan tenggorokan
– Stadium paralisis  pada – kelumpuhan kaki belakang
pasien yang tidak – Dalam 10-14 hari akan
menunjukkan gejala eksitasi, mati karena rabies
paresis otot progresif
 Tatalaksana Profilaksis Rabies
PEP (Post-Exposure Prophylaxis)
Wound treatment
• SEGERA CUCI LUKA GIGITAN DENGAN SABUN + AIR MENGALIR ATAU AIR SAJA SELAMA
15 MENIT
• Debridemen dan disinfeksi luka dengan detergen, alkohol 70%, povidon iodin
• Administrasi antibiotic
• Profilaksis tetanus
Serum Anti-Rabies (SAR) / Rabies Immunoglobulin (RIG)
• Human-RIG (HRIG) / serum homolog  20 IU/kg. Sediaan = vial 2 mL (150IU/mL),
• atau Equine-RIG (ERIG) / serum heterolog 40 IU/kg. Sediaan = vial 20 mL (100 IU/mL)
• Infiltrasikan di sekitar luka sebanyak-banyaknya, sisanya disuntikkan secara IM (jauh dari lokasiinjeksi
vaksin)
•Bila RIG tidak ada, pemberiannya dapat ditunda maksimal 7 hari setelah pemberian VAR yang pertama
Vaksin Anti-Rabies (VAR)
•PVRV (Purified Vero Rabies Vaccine)
•Dosis 0,5 / kali. Administrasi secara IM (deltoid, atau anterolateral paha usia <2 tahun)
• Diberikan 5 dosis hari 0, 3, 7, 14, 28 (regimen Essen / rekomendasi WHO, atau
• Diberikan dengan regimen 2-1-1 (regimen Zagreb / rekomendasi Depkes RI)  hari 0, 7, 21 2 dosis pada
hari 0 (deltoid kanan dan kiri), 1 dosis pada hari 7 dan 21
HEADACHE
 International Headache Society Classification
• Klasifikasi Nyeri Kepala:
– Primary headache (benign disorders)
• Migraine (with or without aura)
• Tension (episodic or chronic)
• Cluster headache
• Other benign headaches
• Drug rebound headache
• Post traumatic
– Secondary headache
• Symptoms of organic disease
Don’t forget “SNOOP” red flags
Migraine (SKDI 4A)
 Migraine

• Retinal migraine (also known as ophthalmic migraine, and ocular migraine) is a

retinal disease often accompanied by migraine headache and typically affects only
one eye. It is caused by an infarct or vascular spasm in or behind the affected eye.
 Migraine Therapy
• Abortive Therapy  causative
– NSAID, opioid  nonspecific
• NSAID pilihan = Asam asetilsalisilat 1000 mg (PO/IV), Diklofenak 50-
100 mg, paracetamol 1000 mg (PO/supp), ibuprofen 200-800 mg
– Ergot alkaloids, triptans  specific
• Ergot alkaloids = Ergotamin tartrat 2 mg (PO/supp)
• Triptans = Sumatriptan 25, 50, 100 mg (PO), 25 mg (supp), 10 & 20
mg (nasal spray), 6 mg (SC), Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, etc
• Prophylactic Therapy  preventive
– Beta blockers (propanolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol)
– Tricyclic antidepressants (amitriptilin)
– Calcium channel blockers (flunarizin, diltiazem)
– anticonvulsant (valproic acid, topiramate)
– 5-HT2 antagonism (methysergide)
 Migraine Prophylactic Therapy
• Should be started if
patients have one of the
following alone or in
combination:
– a high frequency of
migraine attacks, ≥ 2/
month
– Their abortive medications
are not reliably effective,
or
– they have a high level of
disability
– Frequent, very long, or
uncomfortable auras occur
 Tension-type Headache (TTH) (SKDI 4A)
• The current pathophysiologic model of TTH
– peripheral activation or sensitization of myofascial
nociceptors  episodic TTH
– sensitization of pain pathways in the central nervous
system due to prolonged nociceptive stimuli from
pericranial myofascial tissues  conversion of episodic
to chronic TTH
 Tension-type Headache Therapy
• Abortive therapy
– Simple analgesics : NSAID (Ibuprofen 400 mg, naproxen
220 mg or 550 mg, aspirin 650-100 mg), paracetamol
1000 mg
– Combination simpe analgesic (paracetamol 250 mg,
aspirin 250 mg, ibuprofen) with caffeine 65 mg
– Combination with opioid and butalbital not
recommended as initial therapy for TTH
– Muscle relaxant, There are no adequate controlled
trials evaluating muscle relaxants for the treatment of
TTH
• Preventive therapy
– Tricyclic antidepressants, for example amitriptyline
 CLUSTER HEADACHE (SKDI 3A)
3.1 Cluster headache
A. At least 5 attacks fulfilling criteria B-D
B. Severe or very severe unilateral orbital, supraorbital
and/or temporal pain lasting 15-180 min if untreated
C. Headache is accompanied by 1 of the following:
1. ipsilateral conjunctival injection and/or lacrimation
2.ipsilateral nasal congestion and/or rhinorrhoea
3.ipsilateral eyelid oedema
4.ipsilateral forehead and facial sweating
5. ipsilateral miosis and/or ptosis
6.a sense of restlessness or agitation
D. Attacks have a frequency from 1/2 d to 8/d
E. Not attributed to another disorder

ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4

 Cluster Headache Therapy
• There is no definitive treament for cluster headache
• The aims of therapy are reducing headache severity,
shortening headache period, and preventing relaps

• Abortive Therapy
– Oxygen
– Triptans, Ergot alkaloids
– Narcotic not generally recommended

• Prophylactic Therapy
– Calcium channel blockers (verapamil, diltiazem)
– Lithium
– Corticosteroids
– Tricyclic antidepressants (amitriptilin)
Trigeminal Neuralgia
(TIC DOULOUREUX)
SKDI 3A
• Paroxysmal attacks of severe,
short, sharp, stabbing pain →
affecting one or more
divisions of the trigeminal
nerve
• Precipitated by : chewing,
speaking, washing the face,
tooth-brushing, cold winds,
or touching a specific “trigger
spot” (e.g. Upper lip or gum)
• Etiology :
– Many remains unexplained
– Compression of the nerve root by tumor of
cerebellopontine angle
– Demyelination
 Trigeminal Neuralgia
• Investigation
– CT/MRI to exclude a cerebello-pontine angle
lesion
• Management
– Carbamazepine (600-1600 mg/day)
– Nerve block
– Trigeminal ganglion/root injection with
alcohol/phenol
– Microvascular decompression
– Radiofrequency thermocoagulation
 Space Occupying Lesion / Process
(SOP)
• General Symptoms
– Headache
• A new headache with features suggestive of raised
intracranial pressure
• The classic brain tumour headache (eg, worst in the
morning and worse on bending or Valsalva manoeuvre) is
not as common as a tension-type presentation or migraine
• Chronic headache is not due to any reason for the detection
and others do not respond to simple medicines
• Headache is more common in posterior fossa tumours and
rapidly
growing tumours.
– Mental status change
– Weakness and/or ataxia
– Generalized convulsion
 Space Occupying Lesion / Process
(SOP)

• Localising sign  depend on the site

– Occipital lobe = visual field defects
– Frontal lobe = Anosmia (unilateral more common),
change in personality, Broca aphasia, hemiparesis
– Parietal lobe = Hemisensory loss, astereognosis, etc
– Pituitary = Hemianopsia heteronym (bitemporal)
– etc
SKDI 2
SKDI 2
Hydrocephalus
 Vertigo
• Vertigo : persepsi yang salah dari gerakan
seseorang atau lingkungan sekitarnya
– Persepsi gerakan bisa berupa
• Rasa berputar, disebut vertigo vestibular (karena
masalah di dalam sistem vestibular)
• Rasa goyang, melayang, mengambang, disebut vertigo
non vestibular (karena gangguan sistem proprioseptif
atau sistem visual)  contoh : motion sickness

Pedoman Tatalaksana Vertigo (PERDOSSI, 2012)

Vertigo : Perifer vs Sentral
Etiologi Vertigo
BPPV - ORGAN VESTIBULAR (SKDI 4A)
 BPPV – Dix Hallpike Maneuver
Manuver Dix-Hallpike digunakan untuk
mendiagnosis BPPV dan mengetahui lokasi
canalolithiasis, apakah pada canalis semicircular
posterior kanan atau kiri
Diagnostic criteria employing the Dix-
Hallpike maneuver have been proposed
for posterior canal BPPV
●Nystagmus and vertigo usually
appear with a latency of a few seconds
and last less than 30 seconds.
●It has a typical trajectory, beating
upward and torsionally, with the upper
poles of the eyes beating toward the
ground.
●After it stops and the patient sits up,
the nystagmus will recur but in the
opposite direction.
●The patient should then have the
maneuver repeated to the same side;
with each repetition, the intensity and
duration of nystagmus will diminish.
The latency, transience, and
fatigability, coupled with the typical
mixed upbeat/torsional direction,
establish this as PERIPHERAL VERTIGO
 BPPV – Epley Maneuver
Canalith Repositioning Treatment (CRT)
 BPPV – Semont Maneuver
Canalith Repositioning Treatment (CRT)
BRANDT & DAROFF EXERCISES
 Evidences between Particle
Repositioning Treatment
• One study of 54 patients found that vertigo resolved in 18 of 28
patients (64 percent) using the modified Epley maneuver compared
with 6 of 26 patients (23 percent) using the Brandt-Daroff exercises
• Another study of 70 patients by the same group found that self-
treatment with the modified Epley maneuver was more effective in
abolishing vertigo than self-treatment with the modified Semont
maneuver (response rate 95 versus 58 percent, respectively), likely
because patients had more difficulty performing the latter
• A randomized trial in 80 patients treated with the Epley procedure
alone versus the Epley procedure supplemented by self-treatment
with the modified Epley maneuver found that combined therapy
resulted in a higher rate of symptom resolution (88 versus 77
percent

Modified Epley Maneuver IS BETTER than Brandt-Daroff exercises and

Semont maneuver
Uptodate.com
Meniere’s Disease (SKDI 3A)
Penyebab :
- hidrops
endolimfatik
 Meniere’s Disease
• Terapi Non-farmakologis
– Diet rendah Natrium (≤ 1500 mg/hari)
– Diet rendah kafein, nikotin, alkohol, coklat
– Rehabilitasi vestibular
• Terapi farmakologis
– Simptomatik
• Supresan vestibular (antihistamin = dimehidrinat, difenhidramin, meklizin,
prometazin)
• Benzodiazepin (diazepam, lorazepam, clonazepam)
• Antiemetik (metoclopramide, granisetron, ondansetron)
– Diuretik, untuk mengurangi gejala vestibular
• Hidroklorotiazide, triamteren
– Steroid
• Prednison, metilpredinosolon, dexametason
• Terapi intervensi
– Terapi destruktif = gentamisin intratimpanik, labirinektomi, vestibular
neurektomi
– Terapi non-destruktif = prosedur saccus endolimfatik (dekompresi,
shunting dan sacculotomi, glukokortikoid intratimpanik
 Medikamentosa Vertigo
Calcium Channel Blocker
• Mengurangi aktivitas ekstatori SSP dengan menekan pelepasan
glutamat, meningkatkan aktivitas NMDA sepcific channel, dan
bekerja langsung sebagai depressor labirin. Bisa untuk vertigo
perifer dan sentral
Antihistamin
• Efek antikolinergik dan merangsang inhibitory-monoaminergik,
dengan akibat inhibisi nervus vestibularis
Histaminik
• Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus vestibularis
Golongan Dosis Oral Antiemetik Sedasi Mukosa Gejala
Kering Ekstrapiramidal
Ca Channel Blocker
Flunarizin
(utk sentral & perifer) 5-10 mg (1x1) + + - +
Antihistamin
Difenhidramin 50 mg (3x1) + + + -
Dimenhidrinat
Antikolinergik
Atropin 0,4 mg (3x1) + - +++ -
Skopolamin 0,6 mg (3x1) + + +++ -
Monoaminergik
Afetamin 5-10mg(3x1) + - + +
Efedrin 25mg (3x1) + - + -
Histaminik
Betahistin 6mg (3x1) + + - +
Benzodiazepin
Diazepam 2-5mg (3x1) + +++ - -
Antiepileptik
Karbamazepin 200mg - + - -
Fenitoin 100mg - - - -
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)(SKDI 3A)
• Herniasi matriks nukleus pulposus melalui anulus
fibrosus ke dalam kanalis spinalis
• 95% HNP terjadi di lumbal (IV disc L4-L5 dan L5-S1). Di
daerah cervical, paling sering di IV disc C6-C7
• Karena bentuk anatomisnya, HNP pada vertebra lumbal
akan menekan radix saraf yang keluar di bawahnya.
Contoh : L5-S1 disc herniation akan menyebabkan S1
radikulopati
• HNP pada vertebra cervical akan menekan radix saraf
pada level yang sama. Namun karena penamaan radix
nervi cervicalis berbeda dengan yang lain, maka radix
saraf yang tertekan akan sesuai dengan vertebra di
bawahnya. Contoh : C6-C7 disc herniation akan
menyebabkan C7 radikulopati
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
• HNP lumbal
– Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari punggun hingga ke tungkai
bawah atau kaki (ischialgia). Nyeri tungkai bawah lebih sakit
daripada nyeri punggung
– Nyeri diperberat dengan batuk, bersin, atau mengejan (Valsava
maneuver)
– Gerakan punggung terbatas (terutama antefleksi) karena nyeri
– Tanda-tanda tegangan radiks
• Straight leg raise (SLR = Lasegue test) (+) atau crossed SLR
menandakan keterlibatan radiks L5,S1
• Femoral strecth test  menandakan keterlibatan radiks L2-L4
– Kelemahan motorik yang diikuti dengan penurunan refleks
fisiologis patella dan Achilles
– Perubahan sensorik (baal, kesemutan, rasa panas, rasa seperti
ditusuk-tusuk) sesuai dermatom
– Bila sudah berat, dapat disertai gangguan otonom seperti
retensi urin
 Pemeriksaan pada Low Back Pain
• Straigh leg raise test (Lasegue) test  mencari ada tidaknya ischialgia.
– Positif bila terdapat nyeri radikular dan parestesia sesuai distribusi nervus
ischiadicus ketika hip joint dielevasikan pada sudut 30-60 derajat dengan lutut
ekstensi
– Bila (+)  radikulopati L5, S1
– Nyeri saat elevasi <10 atau >60 derajat  bukan kompresi radiks
– Bowstring sign  berkurangnya nyeri radikular ketika lutut difleksikan saat
Lasegue test (+)
• Bragard test  mempertajam lasegue test (Lasegue + dorsofleksi ankle)
• Crossed straight leg raise test  Elevasikan tungkai yang asimptomatik
menyebabkan gejala nyeri radikular tipikal pada tungkai yang simptomatik
(spesifisitas >90% untuk kompresi radiks lumbosacral)

Lasegue test Bragard test

 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
• HNP cervical
– Nyeri yang menjalar di area lengan pada distribusi
radiks, diperburuk dengan ekstensi leher, rotasi
ipsilateral, dan fleksi lateral
– Tanda dan gejala lesi LMN (kelemahan motorik,
penurunan refleks fisiologis biseps dan triseps) atau
hipestesia sesuai dengan dermatom
– Protrusi diskus cervical sentral menyebabkan
mielopati dan radikulopati
– Lhermitte test (+)  menekan atau kompresi kepala
pasien untuk mendeteksi ada tidaknya penekanan di
foramen intervertebralis bagian cervical.
 Pemeriksaan Penunjang HNP
• Neuroimaging
– Foto polos lumbosacral  untuk eksklusi diagnosis banding seperti
spondilosis, spondilolistesis, fraktur, keganasan, infeksi, proses degenerasi,
penyempitan disk space. Dapat melihat struktur tulang namun tidak bisa
melihat herniated disk
– CT SCAN  dapat menilai struktur tulang jauh lebih baik dibandingkan MRI
dan foto polos, namun tidak bisa mengevaluasi radix saraf
– MRI  dapat menvisualisasi soft tissue lebih baik dan informatif
dibandingkan CT SCAN. Paling disarankan untuk penegakan diagnosis
herniated disc
– CT myelografi  jarang diindikasikan karena invasif. Dapat menvisualisasi
radiks saraf spinal dan disarankan pada pasien herniated disc yang
intolerasi atau memiliki kontraindikasi terhadap MRI.
• Elektrodiagnosis
– Nerve Conduction Study (NCS) dan elektromiografi (EMG)
– Digunakan apabila temuan neuroimaging tidak konsisten dengan
presentasi klinis pasien
– NCS dan EMG memiliki diagnostik yang tinggi apabila dilakukan pada
radikulopati dengan kelemahan otot yang sudah ada minimal 3 minggu
– Pada radikulopati, NCS dan EMG dapat melokaslisasi radiks nervi spinal
yang bermasalah
 Pemeriksaan Penunjang HNP

CT myelogram
CT SCAN  MRI 
Foto polos
terdapat terdapat HNP
lumbosacral
spondylolysis pada IV disc
L2-L3 L4-L5
 TATALAKSANA HNP
• Konservatif
– Analgesik golongan NSAID
– Modifikasi aktivitas (kurangi duduk yang terlalu lama,
membungkuk, mengangkat barang)
– Fisioterapi, program olahraga
– Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2 minggu
– Injeksi kortikosteroid epidural pada kasus nyeri radikular
yang hebat di lumbal
• Indikasi Bedah
– Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani
terapi konservatif yang adekuat selama > 3 bulan
– Hasil EMG  terdapat kompresi radiks
– Defisit neurologis yang progresif
– Prosedur = discectomy anterior servikal atau laminektomi
 CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS)
(SKDI 3A)

• Mononeuropati kompresif fokal

tersering
• Disebabkan penekanan nervus
medianus ketika berjalan di
dalam carpal tunnel
• Etiologi : multifaktorial
(kompresi nervus medianus
atau inflamasi)
– Tenosynovitis pada tendo-
tendo flexor di dalam carpal
tunnel
– Efek massa (neoplasma, kista
ganglion, persistent median
artery)
– Rheumatoid arthritis
– Osteofit pada wrist joint
CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS)
• Nyeri neuropatik dan paresthesia (baal dan kesemutan)
pada distribusi nervus medianus (jari 1,2,3 dan setengah
radial jari 4)
• Gejala memburuk pada malam hari (dan dapat
membangunkan pasien dari tidur). Gejala juga memburuk
saat pergelangan tangan dipertahankan dalam posisi
tertentu dan saat adanya gerakan repetitif pada
pergelangan tangan
• Flick sign  untuk mengurangi gejala, pasien sering
mengibaskan pergelangan tangan
• Pada kasus yang berat  kelemahan pada otot-otot
thenar, menyebabkan ketidakmampuan dalam abduksi dan
oposisi jempol (pasien menjadi sulit memegang gelas)
Provocative maneuver for Carpal
Tunnel Syndrome (CTS)
 Electrodiagnostic Testing for Carpal
Tunnel Syndrome
• Nerve Conduction Study (NCS)
– Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk
konfirmasi diagnosis CTS
– Dapat memperlihatkan gangguan konduksi nervus medianus di
carpal tunnel
• Kompresi saraf  demyelinasi fokal  delayed distal latencies and
slowed conduction velocities
• Serabut sensorik lebih sensitif terhadap kompresi sehingga dapat
memperlihatkan perubahan konduksi lebih awal dibandingkan serabut
motorik
• Kompresi yang lebih berat  kerusakan axon  reduction of the
median nerve compound motor or sensory action potential
amplitude
• Electromyography (EMG)
– Tidak terlalu berguna pada pasien yang memiliki tanda dan
gejala klasik CTS dan sudah memiliki temuan NCS yang sesuai
– Untuk eksklusi kondisi lain seperti polineuropati, plexopati,
radikulopati
Nerve Conduction Study (NCS) /
Electroneurography (ENG)
 Ulnar Nerve Entrapment(SKDI 3A)
• Ulnar nerve neuropathy  dapat terjadi di elbow
(UNE) dan wrist
• Ulnar neuropathy at the elbow (UNE) dapat disebabkan
karena kompresi nervus ulnaris di sekitar siku, paling
sering di dalam cubital tunnel  Cubital Tunnel
Syndrome.
– Lokasi UNE lain yang lebih jarang  ketika melewati
arcade of Struthers,caput medial triceps, septum
intermuscular medial, epicondylus medial
• Ulnar neuropathy at the wrist dapat disebabkan karena
kompresi nervus ulnaris di dalam Guyon tunnel 
Guyon Tunnel Syndrome
Cubital Tunnel Syndrome
• Kompresi nervus ulnaris di
dalam cubital tunnel
– Cubital tunnel  atap =
Osborne ligament &
aponeruosis FCU; lantai =
posterior & tranverse band of
medial collateral ligament and
elbow joint capsule
• Gerakan siku akan
menyebabkan nervus ulnaris
teregang dan bergeser di
dalam cubital tunnel. Fleksi
siku juga menyebabkan
perubahan bentuk cubital
tunnel dari oval menjadi elips
 menyempitkan cubital
tunnel hingga 55 %
 Cubital Tunnel Syndrome
• Gejala  parestesia jari kelingking, setengah ulnar jari manis,
punggung tangan sisi ulnar.
– Diperberat oleh aktivitas yang menyebabkan fleksi siku dan pada
malam hari (siku fleksi saat tidur)
• Tanda
– Atrofi first web space (adductor pollicis) & interosseus muscles
– Clawing pada jari kelingking dan manis
– Hipestesia jari kelingking dan setengah ulnar jari manis
– Paralisis otot-otot intrinsik tangan (adductor pollicis, deep head of
flexor pollicis brevis/FPB, interossei, lumbricales 4,5)  weakened
grasp, weak pinch, Froment sign, Wartenberg sign, Jeanne sign,
Masse sign
• Masse sign  pendataran arcus palmaris karena kelemahan opponens
digiti minimi
– Paralisis otot-otot ekstrinsik yang diinervasi nervus ulnaris  Pollock
sign  tidak mampu fleksi DIP jari 4,5
– Tes provokatif  Tinel sign (+) pada cubital tunnel, Elbow flexion test
(positif bila fleksi siku >60 detik memunculkan gejala cubital tunnel
syndrome)
 Cubital Tunnel Syndrome

Atrofi adductor pollicis

Claw hand pada jari 4,5

Froment Sign – Ulnar Nerve Palsy
Paralisis pada adductor pollicis
menyebabkan pasien
memfleksikan interphalangeal
joint (IP joint) jempol
dibandingkan melakukan adduksi
jempol untuk menjepit kertas.
Fleksi IP joint merupakan
kompensasi dari flexor pollicis
longus (FPL) yang diinervasi oleh
nervus medianus
 Jeanne Sign – Ulnar Nerve Palsy

Ketika pasien diminta untuk membuat pinch, akan terjadi

fleksi interphalangeal joint (IP joint) jempol disertai
hiperekstensi metacarpophalangeal joint (MCP joint)
jempol (Jeanne Sign). Hal ini merupakan gerakan
kompensasi dari ekstensor pollicis longus (EPL) yang
diinervasi oleh nervus radialis
 Wartenberg Sign – Ulnar Nerve Palsy

Jari kelingking berada pada posisi abduksi dan tidak dapat diadduksikan. Deformitas ini
disebabkan oleh tarikan otot ekstensor digiti minimi (EDM) yang diinervasi oleh nervus
radialis. Adduksi jari kelingking tidak bisa dilakukan karena terdapat paralisis pada
interosseus palmaris III (inervasi oleh nervus ulnaris). Tarikan ekstensor digiti minimi
menyebabkan abduksi kelingking karena otot ini memiliki insersi pada basis phalanx
proksimal aspek ulna jari 5.
 Guyon Tunnel Syndrome
• Nama lain : ulnar tunnel
syndrome
• Kompresi nervus ulnaris
di pergelangan tangan
ketika melewati Guyon
tunnel
– Guyon tunnel = saluran di
antara pisiforme dan hook
of hamate dengan atap
berupa ligamentum
pisohamatum
Tarsal Tunnel Syndrome
• Pain and sensory disturbance
plantar surface of the foot ->
compression posterior tibial
nerve behind and below medial
melleolus
• Prescipited by prolonged weight
bearing, worse at night , relief
with walking around and
stamping his or her foot
• Tinel positive test -> behind
medial melleolus
• Tx :
– Conservatives : fitting a medial
arch support that holds the foot
in slight varus
– Surgical decompression -> if
conservatives failed