MANEJO

PERI-PROCEDIMIENTO DE LOS
ANTICOAGULANTES ORALES

Comisión de Transfusión.
Grupo de Trabajo: Protocolo de Anticoagulación.
Fecha de Aprobación por la Dirección:
Primera Edición

1
Componentes del Grupo de Trabajo.
•  Unidad de Calidad Dr. Pedro Ruiz
•  Unidad Coronaria: Dr. Roberto Martín
•  Unidad de Cuidados Intensivos Politraumatizados: Dr. Mario Chico
•  Servicio de Hematología: Dra. Nerea Castro
•  Unidad de Intensivos Cardiológicos: Dra. Mª Ángeles Corres
•  Anestesiología Residencia General : Dr. Adolfo García
•  Anestesiología Ginecología y Obstetricia: Dra. Marisa Salcedo
•  Anestesiología Pediátrica: Dra. Gema Pino

Coordinación
Dr. Adolfo García
2
 ÍNDICE-GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA

Introducción, Objetivos y Criterios Inclusión pag. 4 - 5

GUÍA CLÍNICA ANTICOAGULANTES ORALES pag. 6 - 7

1º Decisión de Interrupción AVK pág. 8 - 9

2º Cuándo Interrumpir ACOD pag. 10-12
5 PASOS

3º Indicación de Terapia Puente

pag. 13 - 14
4º Cómo hacer la Terapia Puente

5º Cómo Reiniciar la Anticoagulación pag. 15 - 16

SITUACIONES ESPECIALES

Anestesia Neuroaxial y Bloqueos Profundos pag. 17

Reversión Aguda AVK pag. 18-19

Reversión Aguda ACOD pag. 20 - 22

ANEXOS
1. Escala HAS-BLED pag. 23

2. Escala CHA2DS2-VASc pag. 24

3. Riesgo hemorrágico según procedimiento pag. 25-27

BIBLIOGRAFÍA

3
INTRODUCCIÓN
La Fibrilación Auricular (FA) afecta a un 1-2% de la población general y su
prevalencia se estima que al menos se multiplique por dos en los próximos 50 años. La
FA aumenta cinco veces el riesgo de sufrir un ictus y como consecuencia, la
Anticoagulación sistémica es uno de los pilares básicos del tratamiento de la
prevención de la aparición de accidentes cerebrovasculares.
Los anticoagulantes orales se consideran “medicamentos de alto riesgo”, ya que
tienen un riesgo elevado de causar eventos adversos a los pacientes cuando se utilizan
erróneamente.
De acuerdo con el informe del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad sobre las “Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales“ publicado
en 2016, “las instituciones sanitarias deberán de disponer de guías de práctica clínica,
protocolos de actuación u otra información necesaria para utilizar con seguridad los
anticoagulantes orales”. Este informe propone 192 recomendaciones consensuadas
por el panel de expertos entre las que se incluyen aquellos aspectos que una guía
clínica institucional debería cubrir, si bien no hace recomendaciones concretas respecto
al manejo. Estas guías de práctica clínica y/o protocolos deben contemplar: Las
recomendaciones que atañen al alcance de este protocolo son:
q Directrices para interrumpir y reanudar la terapia anticoagulante en pacientes que
van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores, procedimientos invasivos
e intervenciones menores, que consideren:
q Cómo efectuar la reversión rápida o de urgencia de la anticoagulación, en función de
el riesgo hemorrágico de la intervención y el anticoagulante que tome el paciente.
q La terapia puente con otros anticoagulantes de acción rápida, como las heparinas de
bajo peso molecular.
q Directrices de actuación para el tratamiento de las complicaciones hemorrágicas, en
función de la gravedad de la hemorragia y la localización de la misma.
q Las guías de práctica clínica y/o protocolos disponibles deben contemplar medidas
dirigidas a evitar los errores más frecuentes en la utilización de los anticoagulantes
orales (p.ej. necesidad de revisar la medicación previa del paciente para evitar
posibles interacciones, indicaciones de uso adecuado, selección del medicamento,
pautas de inicio y mantenimiento, terapia puente, manejo de pacientes de alto
riesgo, monitorización del tratamiento, etc.).
Más recientemente, en 2017, el Colegio Americano de Cardiología, ha publicado
la “Guía Clínica para el Manejo Peri-procedimental de la Anticoagulación en Pacientes
con Fibrilación Auricular No-Valvular”. Dichas guías, se diseñan con el objetivo de
ayudar en la la toma de decisiones frente a la programación de un procedimiento
invasivo, sobre la adecuación de la interrupción de la medicación anticoagulante
(basándose en los resultados de los estudios BRUISE CONTROL, COMPARE y VENTURE
AF), cómo interrumpirla, si sería el caso subsidiario de terapia puente y cómo hacer
dicha terapia puente (estudio BRIDGE). Así mismo establece un proceso secuencial de
toma de decisiones con recomendaciones operativas para cada supuesto.

4
 El alcance de las recomendaciones que establece el Colegio Americano de Cardiología
(ACC 2017), se establecen siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
1.  El paciente está anticoagulado por Fibrilación auricular de origen no valvular.
2.  El paciente tiene indicación de anticoagulación.
3.  La dosis de anticoagulación está ajustado al rango terapéutico indicado.
4.  El paciente no está sangrado activamente.
5.  El paciente no está tomando de forma simultánea antiagregantes plaquetarios.

OBJETIVOS
PRINCIPAL
q Actualizar y normalizar las prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales, en
relación con la suspensión temporal por realización de procedimientos quirúrgicos y otros
procedimientos invasivos, de los usuarios de servicios del Hospital Doce de Octubre de
Madrid.
ESPECÍFICOS
q Diseñar un plan asistencial para el manejo clínico de la suspensión peri-procedimiento de
los anticoagulantes orales en procedimientos programados.
q Establecer un guía de suspensión de anticoagulantes en pacientes sometidos a
procedimientos invasivos de dolor crónico y técnicas de punción neuroaxial. Dado que los
riesgos de una complicación hemorrágico, son más comprometidos, los criterios de
suspensión son más estrictos y los periodos de ausencia de fármaco más amplios.
q Establecer un guía de manejo clínico para situaciones especiales en que sea necesaria la
reversión aguda de anticoagulación.
q Establecer las indicaciones institucionales de la la reversión farmacológica de los
anticoagulantes orales en presencia en la hemorragia amenazante para la vida.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
① Pacientes anticoagulado por Fibrilación auricular de origen no valvular, que va a
someterse a procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos invasivos.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
① Pacientes con anticoagulación con Fibrilación auricular valvular o prótesis valvulares
mecánicas. A tal efecto se seguirá el Protocolo de Anticoagulación de la Unidad de
Intensivos Cardiológicos.

5
 RESUMEN DE LA GUÍA CLÍNICA AVK Y ACOD
Consta de 5 pasos

Considerar AVK vs. ACOD, evaluar el riesgo de sangrado

CONSIDERACIONES del paciente y del procedimiento, considerar información
adicional y utilizar el juicio clínico.

1. INTERRUPCIÓN
NO
GUÍA INTERRUMPIR
INTERRUMPIR

Considerar AVK, inhibidor

de Fax ó Inhibidor directo
CONSIDERACIONES de la Trombina, INR y
ClCreat.
2. CUÁNDO
INTERUMPIR
CUÁNDO
GUÍA INTERRUMPIR

Considerar AVK vs. ACOD, evaluar el riesgo de trombótico

CONSIDERACIONES en relación con el riesgo de sangrado del paciente,
considerar información adicional y utilizar el juicio clínico.
3. ¿PRECISA TERAPIA
PUENTE?
TERAPIA
GUÍA NO PRECISA
PUENTE

Evaluar el ClCreat y las

CONSIDERACIONES Alergias del paciente.
4. CÓMO HACER
TERAPIA PUENTE
CÓMO HACER
GUÍA T. PUENTE

HACER EL PROCEDIMIENTO
Considerar el plan de terapia puente tras el procedimiento, AVK
vs. ACOD, tipo de procedimiento (valvular, intra-espinal,
CONSIDERACIONES intracraneal): evaluar el riesgo de sangrado tras el
5. CÓMO REINICIAR procedimiento, complicaciones hemorrágicas, hemostasia y
tolerancia oral a medicamentos.
ANTICOAGULACIÓN
CÓMO
GUÍA REINICIAR

6
Doherty et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedimiento Management of Anticoagulation in Patients with
Nonvalvular Atrial Fibrillation. 2017 Periprocedural Anticoagulation Pathway. JAAC 2017.

RESUMEN DE LA GUÍA CLÍNICA
① INTERRUPCIÓN: Para determinar la necesidad de Interrupción temporal de la
anticoagulación para un procedimiento dado, es primordial considerar inicialmente:
1.  Evaluar el riesgo de hemorragia del procedimiento.
2.  Las consecuencias clínicas de la hemorragia (pej: intracraneal)
3.  Si el paciente presenta factores que incrementan el riesgo de sangrado
② ¿CUÁNDO INTERRUMPIR?
③ ¿PRECISA TERAPIA PUENTE?.
④ ¿CÓMO HACER LA TERAPIA PUENTE?
⑤ ¿CÓMO REINICIAR LA ANTICOAGULACIÓN?

¿INTERRUMPIR ANTICOAGULACIÓN ORAL?

① Evaluar tanto el riesgo de hemorragia del procedimiento como las consecuencias clínicas de
la hemorragia (pej: hemorragia intracraneal)
Aunque existe disparidad de criterios, se clasifican los procedimientos en 4 categorías
diferentes atendiendo al riesgo de hemorragia (VER ANEXO):
A.  Sin riesgo hemorrágico clínicamente significativo.
B.  Riesgo hemorrágico bajo.
C.  Riesgo hemorrágico incierto.
D.  Riesgo hemorrágico intermedio/alto.
② Valorar si el paciente presenta factores que incrementan el riesgo de sangrado:
A.  Escala HAS-BLED. (ANEXO)
B.  Historia previa de evento hemorrágico especialmente en los últimos 3 meses,
incluyendo hemorragia intracraneal (HIC).
1 C.  Historia previa de hemorragia con procedimiento previo similar al propuesto.
D.  Historia previa de hemorragia con terapia puente.
E.  Alteraciones cuantitativas o cualitativas de la función plaquetaria (pej : uremia)
F.  Co-medicación con antiagregantes plaquetarios.
G.  INR por encima del rango terapéutico. (antagonistas de Vitamina K)
Siempre que sea posible, de deberá retrasar todo procedimiento programado hasta corrección
de los factores relacionados con el paciente.

Implante de marcapasos, DAI, ablación con radiofrecuencia de arritmias cardíacas,
coronariografía y otros procedimientos vasculares invasivos, se considerará el mantenimiento
de los AVK. No aumenta riesgo de sangrado y reduce el riesgo de embolia.

7
 Pasos 1 y 2 con Antagonistas Vit. K (AVK)

1
Evaluar el riesgo de hemorragia del paciente

¿INTERRUMPIR AVK? Además de una puntuación HAS-BLED≥ 3:

Considerar riesgo de hemorragia en cualquiera de los siguientes:
Sangrado mayor ó HIC <3 meses
Trastornos plaquetarios cuantitativos o cualitativos, incluida aspirina.
INR por encima del rango terapéutico.
CONSIDERACIONES

Antecedentes de sangrado durante terapia puente previa o procedimiento similar.

1
Paciente: ¿Riesgo
No incrementado Si
de hemorragia?
Riesgo de sangrado del procedimiento Riesgo de sangrado del procedimiento

Bajo o irrelevante Intermedio o Alto Incierto Bajo o irrelevante Intermedio o Alto Incierto

Datos insuficientes;
RECOMENDACIONES

Realizar procedimiento
probablemente interrumpir.
SIN interrumpir AVK
Tras valoración clínica…
No ¿Persiste preocupación por sangrado?

Si
INTERRUMPIR INTERRUMPIR
RECOMENDACIONES CONSIDERACIONES

¿CUÁNDO INTERRUMPIR?
Medición del INR 5 días antes del procedimiento
Intervalos para Acenocumarol (SINTROM®)
INR ≥ 3,0 INR 2,0-2,5 ó 2,0-3,0 INR 1,5-1,9

Interrumpir 4-5 días antes, Interrumpir 3 días antes, Interrumpir 1 día antes.
dependiendo del INR, dependiendo del INR,
duración e INR deseable duración e INR deseable
para el procedimiento. para el procedimiento.

Medición INR
OK si INR < 1,5

Continuar a ¿PRECISA TERAPIA PUENTE? 8

INTERRUPCIÓN ANTAGONISTAS DE VITAMINA K
① NO INTERRUMPIR anticoagulación con SINTROM en pacientes que:
1.  Van a someterse a Procedimientos con riesgo de sangrado bajo o clínicamente no
significativo Y Ausencia factores del paciente que incrementan el riesgo de
sangrado.
② INTERRUMPIR ANTAGONISTAS DE VITAMINA K:
1.  Pacientes que van a someterse a Procedimientos con riesgo de sangrado
INERMEDIO – ALTO. Ó
2.  Pacientes que van a someterse a Procedimientos con riesgo de sangrado INCIERTO
Y presentan factores del paciente que incrementan el riesgo de sangrado.
③ CONSIDERAR LA INTERRUPCIÓN DE LOS AVK
1.  Pacientes que van a someterse a Procedimientos con riesgo de sangrado bajo o
clínicamente no significativo CON factores del paciente que incrementan el riesgo
de sangrado.
2.  Pacientes que van a someterse a Procedimientos con riesgo de SANGRADO
INCIERTO + AUSENCIA de factores del paciente que incrementan el riesgo de
sangrado.



EN RESUMEN:
PRESENCIA DE FACTORES Procedimiento
DE RIESGO HEMORRAGICO

BAJO INCIERTO INTERMEDIO /
ALTO

Paciente AUSENCIA No Considerar SUSPENDER

suspender
1
PRESENCIA Considerar SUSPENDER SUSPENDER

9
 Pasos 1 y 2 con Anticoagulantes Orales de
Acción directa (ACOD)


1
Evaluar el riesgo de hemorragia

¿INTERRUMPIR ACOD? Además de una puntuación HAS-BLED≥ 3:

Considerar riesgo de hemorragia en cualquiera de los siguientes:
Sangrado mayor ó HIC <3 meses
Trastornos plaquetarios cuantitativos o cualitativos, incluida aspirina,
INR por encima del rango terapéutico
Antecedentes de sangrado durante terapia puente previa o procedimiento similar.

CONSIDERACIONES

1
Paciente: ¿Riesgo
No incrementado Si
de sangrado?

Riesgo de sangrado del procedimiento

Irrelevante BAJO Incierto,

Intermedio
o Alto
RECOMENDACIONES

Realizar procedimiento
SIN interrumpir DOAC
ajustado a intervalo.

INTERRUMPIR INTERRUMPIR

¿CUÁNDO INTERRUMPIR?
CONSIDERACIONES

Tipo ACOD Tipo ACOD

DTI Inhibidor Fax DTI Inhibidor Fax

Medir aclaramiento de Creatinina (ClCreat)

ClCr INTERRUPCIÓN
RECOMENDACIONES

ClCr INTERRUPCIÓN ClCr INTERRUPCIÓN ClCr INTERRUPCIÓN

Datos insuficientes.
<15 Sin datos <15 Sin datos <15 Sin datos <30 Sin datos
Suspender según
Considerar dTT Considerar antiXa Considerar dTT Considerar antiXa
Tabla 2 o más tiempo.
>96 horas 48h horas >96 horas 48h horas
15-29 > 72 h 15-29 >36 h 15-29 > 120 h >30 >48 h
30-49 > 48 h >30 >24 h 30-49 > 96 h
50-79 > 36 h 50-79 > 72 h
Juicio Clínico
>80 > 24 h >80 > 48 h

ACOD no PRECISAN TERAPIA PUENTE

10
INTERRUPCIÓN ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA
① NO INTERRUMPIR anticoagulación en pacientes que van a someterse a Procedimientos con
riesgo de sangrado clínicamente irrelevante.
② INTERRUMPIR anticoagulantes de acción directa basándose en:
1.  La semivida estimada en función del aclaramiento de creatinina.
2.  El riesgo hemorrágico del procedimiento.
③  Valorar la situación del enfermo, conocer el fármaco que toma, hora de la última dosis,
planificar las cirugías (emergencia &urgencia), posibilidad de carbón activado y diálisis (en
Dabigatrán), pautas del manejo del shock hemorrágico.
④ La mayoría tienen una vida media alrededor de 12 h. Por tanto, si la administración es
anterior, en muchos casos no serán necesario medidas adicionales.
⑤ Conocer la función renal puesto que, en mayor o menor grado, todos estos fármacos se
eliminan por vía renal. Por lo que la insuficiencia renal prolonga la vía media de los
mismos.

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

(Pradaxa®) (Xarelto®) (Eliquis®) (Lixiana®)
Target IIa Xa
Trombina

Laboratorio TT Modifican el TP y el INR

TTPa
Dosis 150 mg /12h 20 mg/24h. 5 mg/12h. 60 mg/24h.
110 mg/12 h si La dosis reducida es La dosis reducida es Dosis reducida es 30
riesgo hemorrágico. 15 mg/24h para 2,5 mg/24h en mg/24h en:
pacientes con Insuf pacientes con al • Insuficiencia renal
renal moderada o menos dos de las moderada o grave
alto riesgo siguientes (aclaramiento de la
hemorrágico. características: creatinina 15-50 ml/
edad ≥ 80 años, peso min).
corporal ≤ 60 kg, o • Peso corporal ≤ 60
creatinina sérica ≥ 1,5 kg.
mg/dl (133 • Uso concomitante
micromoles/l) de los siguientes
inhibidores de la
glicoproteína P (P-
gp): ciclosporina,
dronedarona,
eritromicina o
ketoconazol.

Biodisponibilidad 6% 80% 50% 60%

Pico máximo 12-17 horas 7-13 horas 8-15 horas 6-11 horas
½vida (h) 12-14 h 9-13h 8-15h 9-11h

Excreción Renal 80% 66% 25% 35%

Interacciones Inhibidores e Inhibidores e Inhibidores e Inhibidores e
inductores P-gp inductores inductores inductores P-gp
CYP3A4,P-gp CYP3A4,P-gp
11
Tabla 3: Tiempo Dabigatrán Apixabán, Edoxabán, Rivaroxabán
de aclaramiento
renal

CrCl ≥80 50-79 30-49 15-29 <15 ≥30 15-29 <15

½vida (h) 13 15 18 27 30 6-15 Apixabán:17 Apixabán:17

Edoxabán: 17 Edoxabán: 10-17
estimada
Rivaroxabán: 9 Rivaroxabán: 13

Riesgo
hemorrágico del
procedimiento

Bajo ≥24h ≥36h ≥48h ≥72h ¿?¿ ≥24h ≥36h Sin datos
≥96h ≥48h

Incierto, ≥48h ≥72 ≥96h ≥120h ¿?* ≥48h Sin datos ¿?*
intermedio o alto ≥72h

El tiempo de interrupción se calcula estimando la semivida [½vida (h)] multiplicada por 2-3 veces para procedimientos de bajo riesgo y
por 4-5 veces para procedimientos de riesgo incierto, intermedio o alto.
¿?* Sin datos medir TT en Dabigatrán o Anti-Fax en el resto. CrCl aclaramiento de Creatinina

Tabla 4: Dabigatrán Apixabán, Edoxabán, Rivaroxabán

Pruebas de
coagulación
TTPa NORMAL NORMAL PROLONGADO

Tº Trombina (TT) NORMAL PROLONGADO PROLONGADO

Tº Protrombina Normal Prolongado

INR INR 0,8-1,2 INR >1,2

Se excluye Fármaco Efecto del Se excluye presencia Efecto del fármaco

presencia presente con del fármaco
fármaco presente
del baja actividad
fármaco anticoagulante presente

ANTÍDOTOS Idarucizumab® y Cirapantag® Andexanet® y Cirapantag®

(no disponibles)
La actividad de Anti Factor X activado (Anti-FXa)) NORMAL, indica ausencia de efecto anticoagulante, pero no es un test
disponible en la urgencia.
NOTA: El antiXa que disponemos actualmente en el hospital es el calibrado para heparina de bajo peso molecular por lo que no se
podría aplicar para los ACODs.
12
 Pasos 3 y 4 respecto TERAPIA PUENTE

RIESGO TROMBÓTICO 2
¿PRECISA CHA2DS2-VASc Riesgo de ICTUS anual TE previo
1
RIESGO HEMORRÁGICO
TERAPIA BAJO 1-4 <5% NO
INTERMEDIO 5-6 5-10% > 3 meses
Además de una puntuación HAS-BLED≥ 3::
Sangrado mayor ICH<3 meses
PUENTE? ALTO 7 >10% < 3 meses. Trastornos plaquetarios cuantitativos o
cualitativos, incluida aspirina,
INR en rango sobre terapéutico
Tipo de Anticoagulante Antecedentes de sangrado durante
terapia puente previa o procedimiento similar.
ACOD AVK
CONSIDERACIONES

Riesgo Trombótico 2
Bajo Intermedio Alto
Considerar retrasar
¿TE < 3 meses? Si el procedimiento
Salir de la Guía
No

Si 1 ¿Riesgo Hemorrágico elevado? 1 ¿Riesgo Hemorrágico elevado? No

No Si

Si ¿Sangrado importante ó
No ¿ICTUS previo? Si intracraneal < 3 meses?
No

Considerar: ASA, alto INR, historia

de hemorragia.
RECOMENDACIONES

Menos probablemente Más probablemente

Terapia puente
Terapia puente
SI PUENTE
NO PUENTE
JUICIO CLÍNICO

CONSIDERACIONES
¿Alergia a Heparina o ¿Alto riesgo de Ictus y riesgo
No ClCreat >30? No Trombocitopenia inducida (TIH)? No
Hemorrágico elevado?
CÓMO HACER LA TERAPIA PUENTE

Si Si
Si

Según Juicio clínico…

Seguir el protocolo institucional Evaluar la aplicación de
de TIH o de alergia a Heparina. estrategias individualizadas
RECOMENDACIONES

HNF HBPM como dosis profilácticas (bajas),

o terapia puente
Iniciar HNF cuando INR sea < 2 postoperatoria solamente.
Suspender 4 horas antes del Iniciar HBPM cuando INR sea < 2
procedimiento con TTPa ó tras la suspensión de 2-3 dosis
dentro de rango. Medir INR 24 h antes.
Reiniciar HNF 12-24 horas después Suspender 24 horas antes del
dependiendo del RH cirugía. procedimiento atendiendo a la función
renal y si la HBPM ha sido administrada
Si el TTPa no estuviera en rango normal, reevaluar el
cada 12 ó cada 24 horas.
TTPa cada 2 horas hasta normalización.

HACER EL PROCEDIMIENTO 13
2017 ACC Periprocedimiento Anticoagulation
CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA INDICACIÓN DE TERAPIA PUENTE
① Los anticoagulantes de Acción Directa (ACOD) NO PRECISAN TERAPIA PUENTE.
② Pacientes con riesgo tromboembólico bajo (<5% al año), con (ANEXO 3) CHA2DS2-VASc score
≤4 y ausencia de antecedentes de TIA/ACVA, o embolia sistémica, se interrumpirá los AVK
SIN TERAPIA PUENTE.
③ Pacientes con riesgo tromboembólico moderado (5%-10% al año), con CHA2DS2-VASc score
5 -6 o antecedentes de TIA/ACVA, o embolia arterial periférica hace más de 3 meses, se
determinará la conveniencia de la terapia puente según el riesgo hemorrágico:
A.  Riesgo hemorrágico incrementado: Interrupción AVK SIN terapia puente.
B.  Riesgo hemorrágico no significativo:
I.  Antecedentes de TIA/ACVA, o embolia sistémica: considerar terapia puente
(recomendable).
II.  Ausencia de antecedentes de TIA/ACVA, o embolia sistémica: probablemente no sea
recomendable la terapia puente, aunque debe individualizarse.
④  Pacientes con riesgo tromboembólico elevado (>10% al año), con CHA2DS2-VASc score 7-9
o antecedentes en los 3 meses previos de TIA/ACVA, o embolia arterial periférica, está
altamente recomendada la TERAPIA PUENTE.
A.  En el contexto de evento trombótico en los 3 meses previos, la cirugía electiva
debería idealmente posponerse hasta superar ese margen de tiempo.
B.  En el contexto de hemorragia intracraneal en los 3 meses previos, el procedimiento
debería realizarse sin terapia puente o con terapia puente solamente después del
procedimiento.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS QUE ATAÑEN A LA INDICACIÓN DE TERAPIA PUENTE
q  La indicación de terapia puente con anticoagulación parenteral es frecuente, a pesar de que el
grueso de la evidencia científica en el momento actual, sugiere que la terapia puente está asociada
a un mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares y hemorragia importante, sin que haya
una reducción significativa en los eventos trombóticos. {BRIDGE, Bridging Anticoagulation in
Patients who Require Temporary Interruption of VKA Therapy for an Elective Invasive Procedure or
Surgery TRIAL}.
q  En caso de indicarla, la terapia puente debería iniciarse a las 24 horas posteriores de la interrupción
del AVK. Idealmente cuando el INR está en nivel infra terapéutico (INR<2).
q  HNF vs. HBPM. La decisión de utilizar una u otra en la terapia puente depende de:
1.  La función renal (según aclaramiento de creatinina): con ClCreat < 30 mL/min, la HNF es
preferible, aunque hay pautas de HBPM para aclaramientos entre 15 y 30 mL/min y podrían
usarse con precaución.
2.  Historia previa de Trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
3.  El contexto: ambulatorio o ingreso.
4.  Aceptación de las auto-inyecciones.
q  Suspender perfusión de HNF 4 horas antes del procedimiento. Los efectos residuales
puede ser medidos con el TTPa.
q  Última dosis de HBPM al menos 24 horas antes del procedimiento. Los efectos residuales
puede ser medidos con el AntiXa.
14
 CONSIDERACIONES
Utilizar el juicio clínico en cooperación con el Servicio de
referencia y el realizador del procedimiento .

No
Considerar la anticoagulación parenteral hasta que la
vía oral sea posible. Iniciar la anticoagulación parenteral
a las 48-72 horas tras el procedimiento. Cuando tolere

ALTO
vía oral, convertir de parenteral a ACOD.

RECOMENDACIONES
No

No
Considerar la anticoagulación parenteral hasta que la
vía oral sea posible. Iniciar la anticoagulación parenteral

q  ¿Hemostasia completa?
a las 24 horas tras el procedimiento. Cuando tolere vía

¿Riesgo de sangrado
post-procedimental?

BAJO
oral, convertir de parenteral a ACOD.
ACOD

CHECK – LIST (precisa 4 ítems OK)

Si

Si
q  NO potenciales complicaciones
¿Cirugía Cardíaca

q  Sin complicaciones hemorrágicas

Reparación Valvular?

Reiniciar los ACOD a dosis total a las 48-72 horas de la

vía oral?
realización del procedimiento.

catastróficas (intracraneal o intraespinal)

q  NO factores de alto riesgo de sangrado

post-procedimental.
ALTO
¿Tolera el paciente

Si
Reiniciar los ACOD a dosis total a las 24 horas de la
realización del procedimiento. Considerar reducir la

Dosis de ACOD en función de la función renal

¿Riesgo de sangrado
post-procedimental?
dosis en la noche del procedimiento.

BAJO
crónica a AVK.
Convertir anticoagulación

Considerar retrasar el reinicio de la anticoagulación.

No
Anticoagulante original

Empezar con AVK en las 24 horas siguientes al

HACER EL PROCEDIMIENTO

procedimiento.
No
Si

Empezar con AVK en las 24 horas siguientes al

AVK

procedimiento. Iniciar la anticoagulación parenteral

Paso 5: CÓMO REINICIAR LA ANTICOAGULACIÓN

puente si procede a las 48-7 horas. Suspender la

q  ¿Hemostasia completa?

ALTO
Terapia Puente?

anticoagulación parenteral cunado INR alcance 2.0

Si
¿Plan o indicación de
CHECK – LIST (precisa 4 ítems OK)

q  NO potenciales complicaciones

Empezar con AVK en las 24 horas siguientes al

q  Sin complicaciones hemorrágicas

procedimiento. Iniciar la anticoagulación parenteral

puente si procede a las 24 horas. Suspender la
catastróficas (intracraneal o intraespinal)

¿Riesgo de sangrado
post-procedimental?

BAJO
q  NO factores de alto riesgo de sangrado

anticoagulación parenteral cunado INR alcance 2.0

15
CONSIDERACIOES GENERALES PARA EL REINICIO DE LA ANTICOAGULACIÓN
q  Asegurar la hemostasia local/anatómica en el sitio del procedimiento.
q  Evaluar las consecuencias de un eventual sangrado, especialmente en procedimiento de alto riesgo de
sangrado con potenciales complicaciones catastróficas como la cirugía cardíaca abierta,
procedimientos intracraneales o intraespinales.
q  Considerar los factores de riesgo de sangrado que atañen específicamente al paciente y que pueden
predisponerle a complicaciones hemorrágicas. (ejemplo: diátesis hemorrágica, disfunción plaquetaria,
antiagregantes…)
q  Asegurar que tanto el servicio de referencia del paciente, como el realizador del procedimiento
(cirujano, intervencionista, anestesiólogo..) están de acuerdo en la decisión de reiniciar la
anticoagulación.
REINICIO DE LOS ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)
①  Tras la realización de procedimientos con un BAJO RIESGO DE SANGRADO post-procedimental en
donde ha sido indicada la interrupción temporal, es razonable reiniciar los ACOD a dosis total el día
siguiente a la realización del procedimiento (24 horas).
②  Tras la realización de procedimientos con un ALTO RIESGO DE SANGRADO post-procedimental, es
razonable reiniciar los ACOD a dosis total a las 48-72 horas de la realización del procedimiento si la
hemostasia es correcta.
③  La dosificación de los ACOD debe ser AJUSTADA A LA FUNCIÓN RENAL tras el procedimiento.
④  La TERAPIA PUENTE post-procedimental en los ACOD, usualmente NO ES NECESARIA.
REINICIO DE LOS ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (AVK)
①  El inicio temprano post-procedimental de los AVK, no incrementa el riesgo de sangrado dado que le
efecto comienza a las 24-72 horas del inicio de los AVK, con efecto pleno a los 5-7 días, (suponiendo
que el INR fuera normal en el momento del inicio).
②  En la mayoría de las situaciones, los AVK se pueden iniciar en las primeras 24 horas tras la realización
de procedimiento a las dosis habituales del paciente.
③  Considerar la TERAPIA PUENTE en pacientes CON RIESGO TROMBÓTICO (o ACVA) MODERADO-ALTO:
①  Riesgo de sangrado BAJO: Iniciar terapia puente a las 24 horas.
②  Riesgo de sangrado ALTO: Retrasar la terapia puente a las 48-72 horas.
④  Cuando ambos Riesgos: sangrado y trombótico son ALTOS evaluar estrategias individualizadas:
①  HNF en perfusión sin bolo de inicio.
②  HNF o HBPM a dosis inferior similar a la utilizada para TVP.
③  Inicio de AVK solamente.
⑤  En la mayoría de los casos con riesgo de sangrado elevado, el tratamiento con AVK podría reiniciarse
sin Terapia puente.
⑥  Tras la realización de procedimientos con un BAJO RIESGO DE SANGRADO post-procedimental, la
anticoagulación parenteral terapéutica, si estuviera indicada, puede iniciarse en las primeras 24
horas tras la realización del procedimiento.
⑦  Tras la realización de procedimientos con un ALTO RIESGO DE SANGRADO post-procedimental, la
anticoagulación parenteral sistémica, si estuviera indicada, debería retrasar se 48-72 horas tras la
realización del procedimiento.
⑧  Al reiniciar la anticoagulación con AVK, es precisa la monitorización del INR durante la transición
para mitigar el riesgo hemorrágico.
⑨  La anticoagulación parenteral terapéutica con HBPM o HNF (heparina sódica) debe interrumpirse
cunado el INR está en rango ( ≥ 2.0). Si el paciente tomaba argotroban, debe modificarse esa cifra
dado que este fármaco altera per se el INR. 16
 SUSPENSIÓN DE ANTICOAGULANES EN ANESTESIA
NEUROAXIAL Y BLOQUEOS PROFUNDOS.

Fármaco CUÁNDO INTERRUMPIR REINICIO

Procedimientos de Procedimientos de Procedimientos de BAJO

ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO RIESGO

Bloqueo perimedular Bloqueos nerviosos Bloqueos nerviosos

Bloqueo intradural. profundos periféricos

Heparinas

Heparina IV 4 horas 4 horas 4 horas 2 horas

HNF

Heparina 8-10 horas 8-10 horas 8-10 horas 8-10 horas

subcutánea
(BID&TID)
HBPM profiláctica 12 horas 12 horas 12 horas -  4 horas si
Procedimientos
de Bajo riesgo.
HBPM terapéutica 24 horas 24 horas 24 horas -  12-24 h resto.
y terapia puente
Fondaparinux 4 días 4 días Evaluación conjunta y
estratificación de riesgo

Anticoagulantes

Warfarina 5 días, INR normal 5 días, INR normal No precisa 24 horas

Evaluación conjunta y
estratificación de riesgo

Acenocumarol 3 días, INR normal 3 días, INR normal No precisa 24 horas

Evaluación conjunta y
SINTROM ® estratificación de riesgo

Anticoagulantes de Acción Directa

Dabigatrán 4-5 días 4-5 días Evaluación conjunta y 24 horas

estratificación de riesgo
6 días si deterioro 6 días si deterioro
función renal función renal
Rivaroxabán 3 días 3 días Evaluación conjunta y 24 horas
estratificación de riesgo

Apixabán 3-5 días 3-5 días Evaluación conjunta y 24 horas

estratificación de riesgo

17
 Reversión Urgente de Antagonistas de la
Vitamina K (AVK)
① Si es posible esperar 24 horas antes de realizar el procedimiento, se aconseja
administrar 10 mg de Vitamina K iv y evitar la transfusión de PFC o la administración de
CCPP. Con esta estrategia se consigue un INR ≤ 2 en un porcentaje alto de los casos y se
disminuye la frecuencia de episodios TE en pacientes de alto riesgo.
②  El INR objetivo es ≤ 1,4.
③ SI LA CIRUGÍA/PROCEDIMIENTO ES URGENTE (DENTRO DE LAS 24 H) pero no hubiera
riesgo viral inmediato, se aconseja administrar vitamina K i.v. más plasma fresco
congelado.
④ Sin embargo, en esta situación, los Complejos protrombínicos con 4 Factores (CCPP4F)
(Beriplex®) son superiores frente a la administración de Plasma fresco congelado (PFC),
cuando existe riesgo de sobrecarga hídrica y desarrollo de edema de pulmón en
pacientes susceptibles con la transfusión de grandes volúmenes de plasma.
⑤ SI HUBIERA RIESGO VITAL (RV) administrar CCPP4F (Beriplex®) según pauta:
INR 2-4: 25 UI/kg. Dosis máxima 2500 U
INR 4-6: 35 UI/kg. Dosis máxima 3500 U
INR > 6: 50UI/Kg. Dosis máxima 5000 U
Administrar siempre junto con el complejo protrombínicos vitamina K 10 mg iv.
⑥ Implante de marcapasos, DAI, ablación con radiofrecuencia de arritmias cardíacas,
coronariografía y otros procedimientos vasculares invasivos, se considerará el
mantenimiento de los AVK. No aumenta riesgo de sangrado y reduce el riesgo de
embolia. Reanudar la anticoagulación a las 24 horas de la intervención si no hay signos de
sangrado.
⑦ La reintroducción de la anticoagulación será realizada por el Servicio de Medicina Interna.

18
 Reversión Urgente de Antagonistas de la
Vitamina K (AVK)

¿HEMORRAGIA GRAVE CON RIESTO VITAL?

3
Si No

q  REVERTIR INMEDIATAMENTE la anticoagulación

con INR >2
q  Medidas de soporte.
q  Monitorizar INR con Coagucheck ¿Paciente cardiópata, neumópata o
riesgo de sobrecarga hídrica y edema
de pulmón?
Vitamina K 10 mg iv.
Concentrados de Complejos
Protrombínicos (CCPP4-F)
Si No

INR basal 2-4 4-6 > 6

25 UI/kg 35 UI/kg 50 UI/kg Plasma Fresco
Máximo 2.500 UI 3.500 UI 5.000 UI Congelado
15ml/kg

CCPP 500 UI ¿INR post-transfusional

Si < 1,4?
¿INR post-CCPP
No < 1,4? Si No
MEDIDAS DE SOPORTE / HACER EL PROCEDIMIENTO

¿Cuando iniciar la reversión de urgencia?

① Sangrados con amenaza vital (intracraneal, etc) 3
② Sangrado en un órgano crítico (problema importante funcional ó espacio
cerrado que puede generar un síndrome compartimental, ocular, pericardio,
retroperitoneo).
③ Sangrado mantenido a pesar de las medidas de soporte y locales.
④ Periodo prolongado de alteración de la hemostasia de manera espontánea .
⑤ Necesidad de cirugía o intervención urgentes que no puede ser diferida 8
horas.

19
 Reversión Urgente de Anticoagulantes
Orales de Acción Directa (ACOD)
Las ventajas de los ACOD frente a los fármacos AVK en el contexto de la cirugía urgente son
el comienzo de acción rápida y la vida media corta.
Los inconvenientes son la dificultad para evaluar el efecto anticoagulante y su resolución
antes de la cirugía, así como la eliminación renal.
①  Valorar la situación del enfermo, conocer el fármaco que toma, hora de la última dosis,
planificar las cirugías (emergencia &urgencia), posibilidad de carbón activado y diálisis
(en Dabigatrán), pautas del manejo del shock hemorrágico.
② La mayoría tienen una vida media alrededor de 12 h. Por tanto, si la administración es
anterior, en muchos casos no serán necesario medidas adicionales.
③ Conocer la función renal puesto que, en mayor o menor grado, todos estos fármacos se
eliminan por vía renal. Por lo que la insuficiencia renal prolonga la vía media de los
mismos.
④ El mínimo deseable es que hayan pasado al menos 12 h de la última toma del fármaco.

Tabla 4: Dabigatrán Apixabán, Edoxabán, Rivaroxabán

Pruebas de
coagulación
TTPa NORMAL NORMAL PROLONGADO

Tº Trombina (TT) NORMAL PROLONGADO PROLONGADO

Tº Protrombina Normal Prolongado

INR INR 0,8-1,2 INR >1,2

Se Fármaco Efecto del Se excluye presencia Efecto del fármaco

excluye presente con del fármaco
fármaco presente
presencia baja actividad
del anticoagulante presente
fármaco

ANTÍDOTOS Idarucizumab® y Cirapantag® Andexanet® y Cirapantag®

Tabla 5: Idarucizumab® Andexanet® Cirapantag®

ANTÍDOTOS (No disponible) (No disponible)
Almacenaje Refrigerado Refrigerado Refrigerado

Estabilidad 2 años 2 años 2 años

Nº viales 2 9-18 1

Preparación No reconstituir Reconstitución No reconstituir

Administración Bolo iv Bolo e infusión 2h Bolo iv

Costes Similar CCPP DESCONOCIDO DESCONOCIDO

20
 ACOD + Hemorragia Grave que amenaza la vida

¿HEMORRAGIA GRAVE CON RIESTO VITAL?

3
Si
No
q  REVERTIR INMEDIATAMENTE la anticoagulación
con ACOD sin esperar resultados del estudio de coagulación.
Si la hemorragia es ligera o moderada y no
q  RETIRAR ACOD. Preguntar hora de la última dosis.
amenaza la vida, y el paciente no va a ser
q  Medidas de soporte.
intervenido:
Solicitar test de coagulación específicos (si se dispone) y
q  RETIRAR ACOD
Estudio de coagulación habitual (tabla 4).
q  Aplicar Medidas de soporte.
§  Dabigatrán: TTPa y Tiempo de trombina (TT).
§  Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán: No disponemos de test
específico.
q  Concentrados de Complejos
Protrombínicos de 4 factores 30-50
¿Antídoto específico DISPONIBLE? No UI/kg (ej. 70 Kg: 2000 IU).

Si

q  Idarucizumab (PRAXBIND®) ó Ciraparantag En pacientes El uso de estos fármacos deben estar

que toman Dabigatrán. autorizados por el Hematólogo de
q  Andexanet (ANDEXA®) o Ciraparantag en pacientes que guardia (planteándole el casos y la
tomen Apixabán, Rivaroxabán o Edoxabán. necesidad del antídoto específico) y el
uso comunicado por Farmacia al grupo
q  Idarucizumab (PRAXBIND®) 5 gr administrados en dos de trabajo donde se auditara como
dosis de 2,5gr cada 15 minutos. Se administra en 5-10 “caso centinela”.
min.
q  Andexanet (ANDEXA®) 400-800 mg iv bolo (30 mg/
minuto) seguido de infusión del fármaco 4-8 mg( dosis
bajas para Apixabán y altas para Rivaroxabán)
q  Ciraparantag 100-300 mg iv en bolo.
Ruff CT. Circulation 2016; 134:248

¿Cuando iniciar la reversión de urgencia? 3

① Sangrados con amenaza vital (intracraneal, etc)
② Sangrado en un órgano crítico (problema importante funcional ó espacio
cerrado que puede generar un síndrome compartimental, ocular, pericardio,
retroperitoneo).
③ Sangrado mantenido a pesar de las medidas de soporte y locales.
④ Periodo prolongado de alteración de la hemostasia de manera espontánea .
⑤ Necesidad de cirugía o intervención urgentes que no puede ser diferida 8
horas.
21
 ACOD + Procedimiento Invasivo.

Requieren hemostasia normal y

el procedimiento debe ser realizado en menos de 24
horas.

Si No

Valorar la actividad anticoagulante: Realizar procedimiento invasivo, si:

-  Han transcurrido 24-48 h , tras la última
-  Dabigatrán: tiempo de trombina diluida ó tiempo
dosis de ACOD. Depende de la función
de coagulación de ecarina. Valorar TTPa.
renal y del riesgo de la cirugía.
§  Apixabán, Rivaroxabán y Edoxabán: No
-  Dabigatrán y disfunción renal moderada
disponemos de test específico.
o grave, esperar 48-96 h, tras última
dosis.

¿Test de coagulación
específicos Anormales? No NO es preciso revertir ACOD
(tabla 4)

Si
q  Concentrados de Complejos
¿Antídoto específico disponible? No Protrombínicos de 4 factores 25 UI/kg

Si

q  Idarucizumab (PRAXBIND®) ó Ciraparantag En pacientes El uso de estos fármacos deben estar

que toman Dabigatrán. autorizados por el Hematólogo de
q  Andexanet (ANDEXA®) o Ciraparantag en pacientes que guardia (planteándole el casos y la
tomen Apixabán, Rivaroxabán o Edoxabán. necesidad del antídoto específico) y el
uso comunicado por Farmacia al grupo
q  Idarucizumab (PRAXBIND®) 5 gr administrados en dos de trabajo donde se auditara como
dosis de 2,5gr cada 15 minutos. Se administra en 5-10 “caso centinela”.
min.
q  Andexanet (ANDEXA®) 400-800 mg iv bolus (30 mg/
minuto) seguido de infusión del fármaco 4-8 mg( dosis
bajas para Apixabán y altas para Rivaroxabán)
q  Ciraparantag 100-300 mg iv en bolus.
Ruff CT. Circulation 2016; 134:248

22
ANEXO 2
ESCALA HAS-BLED
Para la valoración del riesgo hemorrágico en la indicación del profilaxis antitrombótica de la FA,
las Guías Europeas, proponen la utilización de la escala HAS-BLED. Una puntuación de 3 o más
indica un alto riesgo de sangrado. La utilización de dicha escala tiene diversas limitaciones. Por
una parte, es difícil diferenciar el riesgo embólico del hemorrágico, ya que varios de los factores
de riesgo hemorrágico lo son también de riesgo embólico. Por otra parte, de la evaluación del
riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED no se derivan recomendaciones terapéuticas más allá
de recomendar un seguimiento más estrecho en pacientes con alto riesgo hemorrágico.
HAS-BLED
H (“Hypertension) Hipertensión no controlada con presión arterial sistólica_ 160 mmHg 1
A (“Abnormal kidney and/or liver function”)
Insuficiencia renal [ Diálisis crónica, trasplante renal o creatinina sérica _ 200 micromol/L (_ 2,3
mg/dl) o insuficiencia hepática (cirrosis o datos bioquímicos indicativos de deterioro hepático,
BRB>2 veces el límite superior normal, AST/ALT>3 veces el límite superior normal, etc) 1 ó 2
S (“Stroke”) Historia previa de ictus 1
B (“Bleeding”) Historia e sangrado, anemia o predisposición al sangrado ( ej diátesis
hemorrágico) 1
L (Labile INR) INR inestable/ alto o pobre (menos del 60% del tiempo dentro de rango
terapéutico) 1
E (“Elderly”) Edad > 65 años 1
D (“Drugs and/or alcohol”) Medicamentos que afecten la hemostasia (ej: AAS, clopidogrel y/o
ingesta de _ 8 bebidas alcohólicas a la semana. 1 ó 2
Puntuación máxima = 9

23
ANEXO 3
CHA2DS2-VASc score: EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO
Existe consenso en las guías internacionales sobre la preferencia de anticoagular, salvo
contraindicación, a aquellos pacientes con una puntuación CHADS2 2, mientras que en
pacientes con una puntuación CHADS2 < 2, la decisión terapéutica debe individualizarse.
La escala CHA2DS2-VASc, contempla criterios adicionales para discriminar mejor el riesgo
tromboembólico de los pacientes con puntuación CHADS2 < 2.
CHA2DS2-VASc score
C (“Congestive heart failure”). Historia reciente de insuficiencia cardiaca congestiva 1 punto
H (“Hypertension”). Historia de hipertensión arterial 1 punto
A (“Age”). Edad>75 años puntuación doble 2 puntos
D (“Diabetes mellitus”). Historia de diabetes mellitus 1 punto
S2 (“Stroke”). Historia de ictus/AIT, puntuación doble 2 puntos
V (Enfermedad vascular ). 1 punto
A (“Age”). Edad 65-74 años 1 punto
S (“Sex/Gender”= Mujer). 1 punto
Puntuación máxima 9

24
 ANEXO 3: Riesgo hemorrágico de procedimientos!
ANEXO 3. Riesgo hemorrágico según procedimiento
ESPECIALIDAD ALTO MEDIO BAJO
Cirugía abierta de Aneurismas Cirugía carotidea Fistulas A-V
Angiología y By-pass periféricos Varices Cirugía Endovascular

C. Vascular Amputaciones mayores Amputaciones menores

Columna cervical Artroscopia rodilla Artroscopia hombro
COT Columna lumbar Fx (salvo cadera) EMO (salvo cadera-fémur)
Fx cadera – fémur Antepie completo Ganglión – d.gatillo – STC
PTC y recambios Cirugía mano compleja Cirugía mano sencilla
PTR y recambios Reducciones cerradas
Prótesis hombro Cirugía tendinosa (Aquiles)
Tumores Tumores p. blandas mano
Amputaciones
Cirugía de deformidades del raquis:
escoliosis, cifosis.
Cirugía oncológica: sarcomas, metástasis.
Recambios protésicos: cadera, rodilla.
Fractura de pelvis.
Exéresis con colgajo/plastias Cirugía micrográfica dermatológica Cirugías menores cutáneas
Cirugía Exéresis con colgajos cutáneos Biopsia ganglio centinela y ampliación
márgenes
Plástica Melanoma
Toracotomía para resección pulmonar Toracotomía en pacientes con lesiones Videotoracoscopia (neumotórax,
Cirugía reglada (lobectomía, neumonectomía). inflamatorias crónicas en la superficie del simpatectomía, biopsia pulmonar).
parénquima pulmonar.
torácica Trasplante pulmonar. Toracostomía abierta (empiema).
Tumores de pared torácica.
Toracotomía en pacientes con paquipleuritis o Mediastinotomía.
adherencias pleurales masivas. Tumores mediastínicos.
Toracotomía axilar diagnóstica.
Toracotomía para decorticación pulmonar. Cirugía del diafragma.
Toracoscopia.
Retoracotomías diferidas. Cirugía del pectus.
Mediastinoscopia.
Toracotomía para resección pulmonar por Cirugía traqueal.
Videomediastinoscopia.
bronquiectasias, secuestro pulmonar,
aspergiloma o tumor carcinoide.
Tratamiento quimioterápico y/o radioterápico
previo.
Pleurectomía.

25
 ANEXO 3: Riesgo hemorrágico de procedimientos!
ANEXO 3. Riesgo hemorrágico según procedimiento
ESPECIALIDAD
ALTO
Cirugía sobre mama con/sin vaciamiento
CGD axilar
Disección axilar o inguinal
Eventración con defectos >5 cm
Hernias gigantes, con perdida de derecho a
domicilio
Esplenectomía
Suprarrenalectomía abierta o lap
HemicolectomÍa derecha/resección de
intestino delgado
Sigmoidectomía/ hemicolectomía izquierda
Resección anterior de recto y amputación A-P
Proctectomías (RAB, AAP)
Cirugía de la Enfermedad intestinal
inflamatoria
Exanteración pélvica
Esofagectomía
Gastrectomía
Procedimientos oncológicos mayores /
resecciones multiviscerales, peritronectomías,
exanteraciones…)
Tiroides: cáncer, bocio, nódulo tiroideo
Paratiroides: primario, secundario
Procedimientos oncológicos mayores
(resecciones hepáticas, pancreatectomías)
Cirugía biliar abierta
Resección hepática o cirugía quiste hepático
Cirróticos (hepatectomías, colecistectomías)
Cirugía de la pancreatitis severa
Cirugía de la Hipertensión portal
26
MEDIO BAJO
Bypass gástrico Hernia de hiato laparoscópica.
Cirugía bariátrica (abierta/lap) Eventración con defectos menores de 2 cm
Eventración con defectos entre 2-5 cm Colecistectomía laparoscópica
Laparoscopia exploradora diagnostica Colostomías /ileostomías
Gastrectomía por enfermedad benigna Cierre de ileostomía
Derivaciones gastroyeyunales Cirugía de fisura anal
Colecistectomía Reconstrucción de transito Cirugía sinus pilonidal
(Hartmann)
Otras partes blandas
Cirugía de fistula anal
Cirugía de la hernia inguinal abierta/
Hemorroides laparoscópica
Fístulas arteriovenosas Colocación de catéteres para diálisis
Quiste tirogloso Cirugía de partes blandas
Adenopatías cervicales Divertículo Zenker
Eventraciones mayores Cirugía de la pared abdominal simple
Suelo pélvico Patología anal no ambulatoria:
Fístulas rectovaginales Fisura, fistulotomías, hemorroides, sinus
pilonidal, hidrosadenitis.
By-pass gástrico
Creación simple de un estoma.
Esplenectomía
Cirugía menor (verrugas, lipomas,…)
Suprarrenal
Quiste tirogloso
Adenopatías cervicales
Eventraciones mayores
Cirugía del suelo pélvico no combinado
(prolapso rectal, rectocele, SDO, etc)
Fístulas rectovaginales o uretrales
(requieren empleo de colgajos, etc)
Cierre de estoma
Colecistectomía laparoscópica/ abierta
Resecciones de la vía biliar
Derivaciones biliodigestivas
Radiofrecuencia por TAC/ECO
TEO (Resección transanal)
Achalasia
Funduplicatura de Nissen
Gastrectomía tubular
Hernia paraesofágica
 ANEXO 3: Riesgo hemorrágico de procedimientos!
ANEXO 3. Riesgo hemorrágico según procedimiento
ESPECIALIDAD
ALTO MEDIO BAJO
Cirugía abdominal oncológica Histerectomía vaginal Bartolinitis y otras menores sobre vulva
Ginecología y Conización Nódulo mama radiogiada o no Histeroscopias y punción ovárica

Obstetricia Endometriosis Salpingo-ooforectomía Ligadura trompas bilateral

Histerectomía abdominal TVT y otras cirugías por incontinencia Laparoscopias diagnósticas
Mastectomía con/sin vaciamiento axilar Histerectomías complejas Extracción de ovocitos
Miomectomía
Cirugía del sistema nervioso central
NeuroCx

Cirugía realizada con bloqueo Cirugías menores sobre conjuntiva Sondaje Cataratas con tópica
OFT RETROBULBAR vías lacrimales
Dacriocistorrinostomía y otras cirugías sobre Cirugía de parpados
lacrimal
Dacrios con laser
Desprendimento de retina y otras sobre retina
Trabeculectomías no perforante
Enucleación
Trabeculectomía y otras cirugías del
glaucoma
Transplante corneal
Reconstrucción de párpado y otras sobre
párpado
Vitrectomía y otras sobre vitreo
Cirugía de estrabismo
Ptosis parpebral
Dacrio con válvula de Amed
Trabeculectomías
Amigdalectomía Traqueostomía quirúrgica Microcirugía laríngea
ORL Adenoidectomía Septoplastia Drenajes timpánicos
Cirugía nasal no endoscópica
Laringuectomía (con y sin vaciamiento)
Cirugía sobre glándulas salivares
CENS
Timpanoplastia/mastoidectomía
Estapedectomía
Cx. Oncológica
Neuro-otología /
Base de cráneo

27
ABREVIATURAS Y SIGLAS
AAP Antiagregante plaquetario
AAS Acido acetil salicílico
ACOD Anticoagulantes orales de acción directa
AINES Antiinflamatorios no esteroideos
AIT Accidente isquémico transitorio
AST/ALT Aspartato transferasa/alaninotransferasa;
AVK Antagonistas de la vitamina K
CCP Concentrados del complejo de protombina
CI Cardiopatía isquémica
ClCreat . Aclaramiento de creatinina
COT Cirugía ortopédica
CRC Cirugía de revascularización coronaria
EP Embolismo pulmonar
FA Fibrilación auricular
FRCV Factores de Riesgo Cardiovascular
HBPM Heparina de bajo peso molecular
HNF Heparina no fraccionada
IAM Infarto agudo de miocardio
INR International normalized ratio
IPC Intervención percutánea coronaria
rFVIIa Factor VII recombinante activado
SC Síndrome coronario
SFA Stent fármaco activo
TCE Traumatismo Craneoencefálico
TEV Tromboembolismo venoso
TP Tiempo de protrombina
TT Tiempo de trombina
TTPa Tiempo de tromboplastina activada
TVP Trombosis venosa profunda

ORGANIZACIONES
ESA European Society of Anaesthesiology
ESC European Society of Cardiology
ESRA European Society of Regional Anaesthesia
SEDAR Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación.
ASRA American Society of Regional Anaesthesia
APM
NANS

28
 Bibliografía
Doherty JU, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural
Management of Anticoagulation in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. JACC
2017 Feb 21;69(7):871-898.

Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoaulant
Medications. ASRA, ESRA, APM INS, NANS & WIP Consensus 11th Anaual Pain
Medicine Meeting. Reg Anesthesia and Pain Medicine Vol 40, Number 3, May-Jun
2015, 182-212.

Nuevos Anticoagulantes Orales indicados para prevención del ictus y embolismo
sistémico en pacientes con FA no valvular. Manejo Perioperatorio. Abril 2013. Servicio
Hematología – Hemostasia. Hospital Doce de Octubre.

Guia para el manejo del sangrado con los anticoagulantes orales: Apixabán,
Dabigatrán y Rivaroxabán. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. 2013.

James D. Douketis et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial
Fibrillation. N ENGL J MED August 27, 2015. 373-9

Hospital Donostia. Manejo de los pacientes en Tratamiento anticoagulante o
antigregante que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgico. Fecha de
aprobación: 15/4/2011

Mikhail S. Dzeshka, Daniele Pastori & Gregory Y.H. Lip. Direct oral anticoagulant
reversal: how, when and issues faced, Expert Review of Hematology, 2017 Nov;10(11):
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Anticoagulation Education Task Force White Paper. Thrombosis and
Haemostasis, 2016, Nov 30;116(6):1003-1010.

Measurement and reversal of the direct oral anticoagulants. Blood Reviews, 2017, Jan;
31(1):77-84. doi: 10.1016/j.blre.2016.08.006.

29