PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS RUMBAI

JL.SEKOLAH NO.52 TELP.0761-53537
EMAIL : rumbaipesisir.2013@gmail.com
Pekanbaru, 04 September 2018
Nomor : 445/0301-IMUN/ Kepada YTH :

Lampiran : - Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permintaan Vaksin Rutin Kota Pekanbaru

Di

PEKANBARU

Dengan hormat,

Sehubungan dengan stok vaksin telah habis, maka kami ajukan permintaan vaksin rutin bulanan
kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru, agar dapat memberikan vaksin tersebut untuk
dipergunakan di wilayah Puskesmas Rumbai Pesisir.

Adapun vaksin yang dibutuhkan sebagai berikut :

STOK VAKSIN VAKSIN YANG

NO JENIS OBAT BULAN LALU DIBUTUHKAN KETERANGAN
SEKARANG
1 BCG + PELARUT 10 30

2 Pentabio 10 60

3 POLIO + PIPET 20 40

Demikianlah surat permintaan ini kami sampaikan kepada Bapak , atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Plt Kepala UPTD Puskesmas

Rumbai Pesisir

Hj.Dince Safrina,SST
NIP. 19650112 198512 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
UPTD PUSKESMAS RUMBAI
JL.SEKOLAH NO.52 TELP.0761-53537
EMAIL : rumbaipesisir.2013@gmail.com
Pekanbaru, 16 Juli 2018
Nomor : 445/0301-IMUN-MR/555 Kepada YTH :

Lampiran : - Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : - Permintaan Vaksin MR Kota Pekanbaru

Di

PEKANBARU

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakan nya Kampanye Imunisasi Measles dan Rubella Periode
Agustus – September 2018, maka kami ajukan permintaan Vaksin imunisasi MR untuk kegiatan tersebut
kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru,agar dapat memberikan vaksin dan logistik
imunisasi untuk dipergunakan di wilayah Puskesmas Rumbai Pesisir.

Adapun vaksin yang dibutuhkan sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH YANG

NO PERMINTAAN DIBUTUHKAN KETERANGAN
SEKARANG
1 Vaksin MR vial 9227

2 Pelarut Vaksin ampul 9227

Demikianlah surat permintaan ini kami sampaikan kepada Ibu , atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Plt Kepala UPTD Puskesmas

Rumbai Pesisir

Hj.Dince Safrina,SST
NIP. 19650112 198512 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
UPTD PUSKESMAS RUMBAI
JL.SEKOLAH NO.52 TELP.0761-53537
EMAIL : rumbaipesisir.2013@gmail.com
Pekanbaru, 28 Agustus 2018
Nomor : 445/0301-VCT-18/ Kepada YTH :

Lampiran : - Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : - Permintaan BHP Zero Survailans Kota Pekanbaru

Di

PEKANBARU

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakan nya Zero Survailans HIV & IMS Periode Agustus 2018, maka
kami ajukan permintaan BHP untuk kegiatan tersebut kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota
Pekanbaru,agar dapat memberikan logistic BHP untuk dipergunakan di wilayah Puskesmas Rumbai
Pesisir.

Adapun BHP yang dibutuhkan sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH YANG

NO PERMINTAAN DIBUTUHKAN KETERANGAN
SEKARANG
1 Alcohol Swab Box 1 Box

2 Hand scone Box 1 Box

3 Safety Box Box 2 Box

4 Voucontener Tube Tube 100 Tube

5 Nald 3 cc Box 1 Box

6 Tourniqet Pc 1 Pc

7 Gel / Pelumas Box 3 Box

Demikianlah surat permintaan ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu , atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Plt Kepala UPTD Puskesmas

Rumbai Pesisir

Hj.Dince Safrina,SST
NIP. 19650112 198512 2 001