REVISTA ARGENTINA DE PSICOPATOLOGIA

Vol. II, Nº 3, 1991, Pág. 3 a 13

(Esta publicación hace más de 10 años que no se edita)

SALUD MENTAL
El Área de la Primera Infancia

Juan Miguel Hoffmann

 Salud mental: El área de la primera infancia
J. Miguel Hoffmann

Jefe del Área Primera Infancia, Div. Salud Mental. Dep. de Pediatría del Hospital Italiano.
Vicepresidente Regional de Waipad (Asociación Mundial de Psiquiatría de la Primera
infancia y Profesiones Afines).
Miembro titular de APdeBA. Sinclair 3139, 7º “C” (1425) Bs. As.

INTRODUCCIÓN
El infanticidio no se consideraba crimen hasta el siglo IV de nuestra era y no fue perseguido
legalmente hasta bien entrado el siglo XV. Cuando comenzó a ser un delito penado, aumentaron
notablemente los "accidentes" en los que perecían los menores. Esto causó un problema tal que en
el imperio austro-húngaro se hizo una ley que prohibía expresamente el colecho con menores de
dos años. En el reino de Prusia se dictó una ley similar prohibiendo la misma práctica hasta los cinco
años del menor. Estas leyes pretendían limitar el número de muertes por aplastamiento, motivo
aducido con frecuencia en casos de infanticidio.
Si el hijo no era deseado y no se lo mataba, se lo exponía en la puerta de la casa o en
alguno de los basurales para que de allí fuese adoptado por alguien o muriese.
Esto era común y aceptado en la Roma Imperial hasta su caída. (P. Aries, 1985).
Recién en el siglo XVII surge la institución de los asilos de expósitos con la obra de San
Vicente de Paul. También en Londres un marino retirado abre su hogar a los chicos expósitos, en
1740. Relatan las crónicas que en un solo día llegaban hasta 116 bebés para su albergue;
obviamente no podía recibir dicha cantidad y su esfuerzo, individua! y privado, se vio limitado por los
recursos con que contaba. En 1863 la ciudad de Nueva York abre su primer institución específica, por
el problema social que constituían los frecuentes abandonos en la calle de bebés no deseados.
Cuentan Klaus y Regina Minde en su libro "Infant Psychiatry (Minde, 1986) que una
estadística de la ciudad de París, del año 1762 más concretamente de su jefe de policía, da cuenta
de 21.000 nacimientos en dicho año. De estos bebés, 17.000 fueron enviados al campo para ser
criados allí por madres sustituías y nodrizas; otros 2-3.000 fueron a albergues pagos en los
suburbios. Otros 700 eran entregados a una nodriza radicada dentro de la casa de los padres y sólo
700 eran criados por su propia madre.
Si los chicos quedaban con los padres, es decir no eran muertos o abandonados, su destino
no era necesariamente ideal. Según Minde (ib.) la práctica de drogar a los chicos era común y
corriente. Se utilizaba el opio —por lo menos desde el siglo X— o bien el alcohol y hasta muy
avanzado el siglo pasado. En una sola ciudad inglesa se registró en el siglo XIX, la venta semanal de

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hasta 12.000 (doce mil) dosis. El fajado era una práctica emparentada con la sedación y se ha
utilizado hasta tiempos muy recientes y habrá quien lo recuerda aún de cuentos o de haberlo visto
con sus propios ojos. Según Minde —de quien extraemos estas citas— ambas prácticas pueden
haber tenido un efecto sedante manifiesto y de esta manera evitaban un mal mayor, como podría
ser el maltrato; habrían sido recursos adaptativos que implicaban un "mal menor". Para poder tomar
una postura ante esta manifestación tendríamos que recuperar el espíritu de la época que reinaba
en la cultura respectiva y que aparentemente otorgaba a los niños un espacio muy reducido y
derechos prácticamente declamatorios sin sustento real.
Recuerdo un comentario de James Anthony sobre una costumbre del siglo XVIII en la
ciudad de París, que consistía en jugar a arrojarse los bebés fajados. A veces caían y se
fracturaban. Eso había llevado a una queja de los médicos de los hospitales de la ciudad, por la
frecuencia de este tipo de daños.
En los dos grandes tratados sobre Historia de la Infancia y la Niñez encontramos
explicaciones diferentes y divergentes. Ambos tratadistas coinciden en reseñar la práctica del
infanticidio y e! abandono. Las divergencias principales radican —muy sintéticamente— en lo
siguiente: Para Aries (P. Aries, 1960,1985) no hubo diferenciación entre niñez y vida adulta hasta
hace unos pocos siglos. Participaban en un todo de la vida de los adultos, desde el momento en que
podían caminar. No se distinguían en la vestimenta ni en las actividades, ya que desde muy pe-
queños formaban parte del grupo. No se los excluía deliberadamente de ninguna tarea o
entretenimiento. Esto estaba en parte reflejado también en la falta de discriminación propia de los
grandes grupos de convivencia. En las costumbres sociales no existían las normas vigentes en la
actualidad sobre el ocultamiento ante los niños de ciertas prácticas —o conversaciones— de los
adultos. Según Aries esto recién se inició cuando las organizaciones eclesiásticas comenzaron a
intervenir con mayor fuerza, especialmente cuando asumieron las diferentes formas de educación.
Este último elemento es crucial en el relato histórico del sociólogo francés; cuando la educación
pasa a ser un asunto que no se realiza dentro de la familia, y cuando comienza además a
transformarse en una actividad programada y orientada a una cierta idea de lo que el ser humano
debía ser, comenzaron a diferenciarse los niños de los adultos. Para Aries este último proceso, el de
la delegación progresiva de la educación, en parte con participación de las autoridades
eclesiásticas y laicas, da lugar también o es simultáneo con la fragmentación de los grandes grupos
y la progresiva organización de la familia en el estilo habitúa] durante los últimos dos o tres siglos.
Comienzan a vivir en forma separada la pareja y sus hijos del resto de la familia extendida.
Obviamente esto está ligado a modificaciones en la organización económica de la sociedad, lo que
permitiría también esta reorganización con mayor facilidad en ciertos estratos. La estructuración de
la burguesía se acompañaría entonces según Aries de la delegación de la educación, la separación
del niño de la vida de adulto, la aparición de ciertas prohibiciones, la discriminación de situaciones y
temas "no aptos para niños", la constitución de la familia nuclear y las diferenciaciones
económicas. Todo esto relacionado con la mayor intervención de la iglesia y el estado en la vida

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individual. En esta descripción de Aries, el hecho de que los niños efectuaran tareas laborales no es
visto como un maltrato, un abuso. Sería parte de una forma de organización social, comunitaria,
colectiva, donde todos participan a su manera de las actividades laborales pero también de las
diversiones y recreaciones. Aries tampoco dice expresamente que no se diera maltrato, pero en
todo caso sería una situación especial dentro de un contexto normal de participación del niño en la
vida de los adultos.
En la otra punta está el racconto que hace Lloyd de Mause (de Mause, 1974) quien usa el
siguiente subtítulo para su tratado sobre Historia de la Infancia: La Historia Nunca Contada del
Abuso de los Niños.
Para de Mause una cultura se mide por el trato dado a su niñez. Algo así como "dime cómo
tratas a tus niños y te diré cuánta cultura tienes". Es un enfoque que él define como evolutivo,
implica la idea de un desarrollo. Dentro de esta evolución la psicología es un elemento central, el
lugar que ocupan los afectos, la forma de expresarlos, las conductas derivadas de los mismos, va
cambiando a medida que un individuo o una cultura va modificándose. Por ejemplo, para este autor
los cambios que se dan en una sociedad o en una cultura no se deben a transformaciones
tecnológicas (la revolución industrial, p.e.) o políticas (la revolución francesa, p.e.). Es al revés;
dichas transformaciones en el campo tecnológico o político se dan como consecuencia de
modificaciones profundas en el funcionamiento psicológico de dicha cultura, lo cual a su vez es la
expresión de transformaciones individuales que fueron llevando a dicho cambio colectivo. Este
autor se reconoce como "psicohistoriador". También ha sido el fundador de la Sociedad de
Psicohistoria que funciona en la ciudad de Nueva York.
En sus descripciones de las diferentes etapas que ha pasado la infancia en las culturas que
nos antecedieron se nota claramente ese enfoque evolutivo de un progresivo cambio hacia la
modalidad que estarnos acostumbrados a ver hoy en día. Para de Mause la "edad de piedra" de la
infancia está sólo unos pocos siglos atrás en la historia de occidente.
¿Qué pensamos por ejemplo del hecho que un cuerpo colegiado internacional como las
Naciones Unidas haya emitido hace muy poco una Declaración sobre los Derechos del Niño y que
dicha declaración contiene el enunciado de derechos tan elementales como el siguiente: "...Los
Estados Partes reconocen el derecho del niño al descanso y al esparcimiento, al juego y las
actividades recreativas apropiadas para su edad y a participar libremente en la vida cultural y en
las artes...?" (Art. 31 del GACU). Si es necesario convenir esta cláusula entre los países miem-
bros, si además se agregan otras sobre la explotación económica y sexual, sobre el tráfico y venta
de niños, la necesidad de preservarlos de drogas y de su enrolamiento como milicianos o que
tienen derecho a la educación, la salud y la vida, debemos preguntarnos si la mencionada edad de
piedra de la cultura respecto de sus niños está tan lejos en nuestra historia. Y no es que no podamos
imaginarnos que todo eso ocurre, si lo podemos leer todos los días en los diarios o verlo en las
márgenes de grandes ciudades, estaciones de ferrocarril, subterráneos, semáforos de las avenidas
donde chicos de 7 u 8 años llevan alzados bebés de meses o un año, pidiendo dinero. No es

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necesario recurrir a los noticieros televisivos sobre África, Asia o Medio Oriente para tener
imágenes.
¿Qué postura tomaban los poetas y los filósofos ante la infancia? En realidad contamos con
información más extensa recién a partir de los siglos XVII y XVIII. En general la poesía recomendaba
el cuidado materno directo, el amamantamiento por parte de la madre y no de la nodriza, de modo
de asegurar que el niño incorporara los pareceres de la madre.
En la filosofía tenemos los escritos tempranos de Locke (1632-1704) que favorecía un
desarrollo libre y espontáneo del niño. Recomendaba permitir y favorecer el juego con juguetes y
tener una actitud tolerante. Creía que los bebés nacían como seres complejos, con una importante
dotación que en su desarrollo puede quedar oculta o no. Tuvo mucha influencia en su época.
En el siglo XVIII tal vez el filósofo más influyente de la educación fuese Jean J. Rousseau
(1712-1778). Predijo importantes cambios sociales, en la familia y en la moral si las madres
finalmente aceptaran hacerse cargo del cuidado de sus propios hijos. No confiaba demasiado en el
buen criterio de los padres, pensando que les robaban la infancia llevándolos prematuramente a la
adultez. Favorecía la libertad y el movimiento y no influenciar demasiado el desarrollo mental.
También abogaba por la contención de las "pasiones" que traían consigo los bebés.
Recién hacia fines de ese siglo XVIII aparece en la obra de Pestalozzi algo de lo que hoy en
día tenemos como una idea sobre la infancia. Este educador suizo que publicó en 1801 una serie
de "cartas a madres", creía que el agente principal del desarrollo era el "amor maternal" expresado
principalmente en la preocupación de la misma por el desarrollo del bebé. Aconsejaba la
estimulación temprana desde las primeras semanas de vida, para favorecer el desarrollo sensorial,
la atención y la comprensión.

LA SALUD MENTAL DE LA PRIMERA INFANCIA

Una introducción tan extensa como la que hiciéramos en el apartado anterior parece
necesaria si queremos hablar del campo de la Salud Mental de la Primera Infancia. Si la psiquiatría
como ciencia y disciplina médica tiene unos pocos siglos; si el psicoanálisis apenas cuenta con uno
y si dentro de ambas disciplinas la parte correspondiente al niño aún tiene un status dudoso, cuánto
más difícil será hablar entonces de una nueva división, la existencia de una rama dedicada a la
Primera Infancia.
De alguna manera sería posible decir que la infancia llega última a todos los desarrollos.
Como viéramos en la introducción recién en los últimos pocos siglos el niño comienza atener un
lugar más o menos respetado. En la pediatría, de por sí una disciplina nueva antes cubierta por el
médico de familia, la neonatología llega en los últimos pocos años, apenas una generación.
El psicoanálisis y la psiquiatría aún están discutiéndole e! espacio a los especialistas de
niños. Tanto es así que en algunas importantes sociedades psicoanalíticas no es posible llegar a la
categoría de miembro pleno si se presenta un trabajo realizado con niños (lo mismo es cierto para
un trabajo realizado con psicóticos). ¿Y qué hay por ejemplo de la carrera de psiquiatra de niños

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en nuestro país? ¿En qué estado se encuentra dicha especialización?, ¿Qué acceso tienen los
colegas interesados en esta área a una formación sólida, teórico-clínica? ¿Cuántas instituciones
psicoanalíticas cuentan con un programa de formación para analistas de niños?
Si embargo este artículo propone hablar de una rama de la Primera Infancia. ¿A qué nos
referimos?
,4 aquel campo dé la salud mental que tiene que ver con niños cuya edad va desde la
concepción hasta los tres años. (Waipad, 1985).
Acá en la Argentina, Garrahan había definido la primera infancia como el período
comprendido entre el nacimiento y los 30 meses. En la definición que se utilizó al crear esta área se
tomaron los tres años completos, aunque se dudó algún tiempo entornarlos 30 meses, pero en
todo caso se extendió retrospectivamente hasta la concepción. Dicho período, el de la concepción
hasta el nacimiento va incrementando su interés para los investigadores y clínicos involucrados con
el diagnóstico y tratamiento de trastornos en el desarrollo. A diferencia de los pediatras que están
acostumbrados al trabajo con el niño sano, en el terreno de la Psiquiatría el área de la salud es
poco transitado. Aún la nueva costumbre de hablar de Salud Mental parece más el reflejo de
buenas intenciones que acciones efectivas en el campo de la salud. Los pediatras, según
Garrahan, debían ejercer la pediatría conjuntamente con la puericultura y no necesariamente
delegarla en profesiones afines. Los psiquiatras hace mucho menos que empezamos a hablar—y
mucho menos aún que comenzamos a actuar— desde dentro de la salud.1
Sin embargo la realidad contemporánea es que necesitamos profesionales que se ocupen
de un área más circunscripta de los diferentes campos. Así surgieron los neonatólogos en la
pediatría, los especialistas de niños en la psiquiatría y ahora esta nueva división que es el campo
de la Primera Infancia. Esta nueva separación también responde al crecimiento de la información
que ha sido exponencial en los últimos años. Especialmente en las etapas más tempranas del
desarrollo, al descubrirse que la detección precoz era posible y que podía resolver con facilidad
problemas que luego de algún tiempo se hacían difíciles. Tal vez uno de los ejemplos más
dramáticos en este sentido es el diagnóstico precoz del trastorno tiroideo al nacimiento. Más
recientemente e! diagnóstico por imágenes del desarrollo fetal y la novedosa adquisición de la
cirugía intrauterina.
Pero además de la detección temprana y la medicina preventiva en toda su amplitud están
los problemas clínicos que requieren la participación de especialistas. Por ejemplo el avance
tecnológico que hubo en la medicina de los últimos años ha permitido la sobrevida de fetos cada vez
más inmaduros. Hoy ya no es inconcebible que un feto de 30 semanas —y aún de menor
desarrollo, 25 o 26 semanas— sobreviva. Pero esto implica varias cosas, primero: lo que hay que
lograr para que viva es una combinatoria de esfuerzos familiares, profesionales e institucionales;

1
* Podría ser una idea para un residente realizar una monografía sobre el desarrollo del pensamiento médico-psicológico de los años 30, 40 y 50.
Dicho trabajo tal vez permita documentar hasta que punto los médicos argentinos fueron precursores de muchas prácticas, especialmente
pediátricas.

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segundo: que sobreviva no quiere decir que esté en plano de igualdad con otros prematuros, una
vez que se han ¡do de las salas de terapia intensiva (y mucho menos "igual" que un recién nacido
sano). Lo primero es una epopeya silenciosa. Días, semanas y meses de terapia intensiva
neonatal, con privaciones, temores, sobresaltos, dudas y discordancias para todos los
participantes. Lo segundo, muchos años de controles, apoyos, asistencia especializada y un
residuo a menudo significativo de deficiencias más o menos recuperables a largo plazo. Los
primeros exponentes de esta "cultura tecnológica" recién están llegando a la adolescencia y aún no
sabemos cómo será su vida adulta. Si sabemos desde hace algún tiempo, que el desarrollo
emocional en situaciones de privación afectiva y sensorial, acompañado de agresiones externas
como lo son las intervenciones punzantes y cortantes de la práctica médica produce consecuencias
significativas (Tustin, 1986). Otras consecuencias no tan graves son los cambios en la capacidad
de aprendizaje, en la conducta, en la vida de relación. Pero en realidad lo más sorprendente de
todo es que a veces estas situaciones no dejen residuo alguno, o que éste sea absolutamente
despreciable en relación con las agresiones o déficits vividos. La posibilidad de revertir los efectos
perjudiciales o la eventual capacidad de volver a la forma primitiva (de ahí el uso del concepto de
resiliency = elastancia proveniente de la física) es lo más notable de las capacidades de un ser
humano.
Es decir que también han influido mucho en la constitución de esta nueva rama de las
ciencias estos descubrimientos y su comprensión adecuada por parte de algunos precursores.
Poder establecer relaciones entre hechos observables, formularse preguntas adecuadas, abrirse a
la comprensión que podría brindar un enfoque científico de una disciplina ajena a la propia. Esto
sumado a la aceptación de cambios en la modalidad de trabajo. Por ejemplo, la segunda guerra
más que la primera, hizo que numerosos psiquiatras y psicoanalistas quisieran contribuir con sus
conocimientos a mitigar las consecuencias catastróficas. El cuidado de niños abandonados por sus
padres (involuntariamente, por muerte, servicio y otras obligaciones) fue delegado en profesionales
de todo tipo, también de la psiquiatría y el psicoanálisis. Son conocidos los trabajos de Anna Freud
con Dorothy Burlingham en las nurseries de guerra o el gran número de observaciones e
intervenciones realizadas por D. W. Winnicott. Estos y otros colegas salieron de sus consultorios,
adoptaron actitudes de búsqueda de solución práctica, intercambiaron con otros profesionales de
diferentes disciplinas, desarrollaron la capacidad de observación en un medio diferente al del
consultorio, encontraron situaciones que no eran necesariamente patológicas. En síntesis, lo que
hoy llamaríamos un trabajo interdisciplinario de observación en un campo dado. Pero con el
entrenamiento mental del psicoanálisis, es decir con un marco referencia! apropiado para la
comprensión de la importancia de los hechos afectivos, rápidamente sacaron conclusiones
significativas sobre el desarrollo humano. Esto llevó a la creación de nuevos esquemas
referenciales teóricos, muchos de ellos surgidos de la integración transdisciplinaria y de la práctica
de disciplinas ajenas a la propia.

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LOS NUEVOS MODELOS TEÓRICOS: ALGUNOS CONCEPTOS SIGNIFICATIVOS
¿Cuáles fueron los principales cambios teóricos, o cuáles los nuevos conceptos que
podrían haber dado lugar al desarrollo de un nuevo campo de la Salud Mental?
Voy a intentar resumir muy brevemente algunos de los más significativos, para después
pasar a una descripción de las áreas de esta nueva rama.

1. Teoría del desarrollo humano:

El desarrollo como tal no le era desconocido a la psiquiatría clásica y al psicoanálisis. En
las descripciones de Abraham se inspira Freud para la formulación de las etapas del desarrollo de la
libido. El desarrollo del yo es descripto por Ferenczy (Ferenczy, 1 9 1 3 ) también en unas cuatro o
cinco etapas. A la escuela inglesa en su conjunto le debemos las aportaciones a la comprensión del
desarrollo de las relaciones objétales que nos dieron los elementos para la comprensión del vínculo.
En los últimos años se fueron agregando además las escuelas del pensamiento psicoanalítico que se
ocupan de sí mismo o Self, permitiendo la adecuada comprensión de fenómenos psicológicos
importantes como autoregulación, cuidar de sí, las auto-abstracciones tales como el concepto de sí,
la autoimagen y la forma psicosocial de referencia a uno mismo como es la identidad (Kohut -
Winnicott - Guntrip - E. Erikson - M. Kahn).
Las novedades surgieron al comenzar la comprensión de otros desarrollos como ser el
desarrollo motor, el cognitivo y eI social. Además la teoría de los afectos existía ya en el
psicoanálisis pero era discutida y rudimentaria.
La psiquiatría de bebés, o Salud Mental de la Primera Infancia se inscribe dentro de un
pensamiento que considera a! desarrollo humano como algo que se despliega a lo largo de toda la
vida del sujeto; que no "culmina" en una etapa o estadio, como podría ser la genitalidad. El
desarrollo recorre ciclos que tienen ciertas constantes para todos los humanos y variedades propias
para cada individuo. Esto lo ha explicado muy bien Erik Erikson (E. Erikson, 1950) con sus siete
fases del desarrollo, desde el nacimiento hasta la muerte. Dentro de este esquema es que pensamos
también que la parentalidad es una adquisición madurativa, pero con una cuota de aprendizaje. A
su vez la parentalidad provoca ciertos cambios vitales que resultan insustituibles para un ser
humano, cualquiera sea su profesión o actividad. Es decir que e! desarrollo es algo que se produce
en los hijos y en los padres al mismo tiempo.
Complementariamente es interesante destacar que para que dicho desarrollo se produzca,
es necesario contar con determinados estímulos. Esto es importante, ya que apunta a la necesidad
constante de estímulos que tiene un bebé, que ha sido descripto como un buscador de estímulos.
Esto contrasta con la idea de una "barrera a los estímulos". Aunque ésta también existe y es
necesaria para la integridad del bebé. Según la describe Brazelton (B. Brazelton, 1970) es
prácticamente un hecho neurológico que se tiene desde el nacimiento y que permite la eliminación
de determinado estímulo cuando éste amenaza en convertirse en nocivo (Shut - off).

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 Los estímulos son en cada caso específico; así es como la "media lengua" en que la madre
habla a su bebé es la base de la adquisición del lenguaje, para lo cual existe un "catalizador" que se
construye a lo largo de todo el embarazo. Se trata de la sensibilización a la voz materna. Está
comprobado que los bebés responden mucho más a la voz de su propia madre que a la de otra
mujer. ¿Qué significa esto? Que durante el embarazo el bebé va "parando la oreja" para escuchar y
diferenciar la voz de la madre. Esto hace que después la distinga de entre varias otras y responda
más. De todos modos habría un antecedente y también a esto mismo, una especie de determinante
filogenético por el cual los bebés responden mucho más a las voces agudas que a las graves,
privilegiándose las vocalizaciones femeninas por encima de las masculinas. Esto lleva a ese extraño
impacto que hacen las voces de los investigadores masculinos que se dirigen a los bebés en registros
más agudos que los que utilizan habitualmente. Hay videos que lo muestran a Brazelton presentando
su test o a Kennel o Klaus intentando relacionarse con los bebés (Videos tales como The Amazing
Newborn del Grupo de Cleveland o Right from the Start).
En síntesis entonces: desarrollo de por vida, de varios observables no sólo de la libido, del
yo o de las relaciones objétales sino también de la motricidad, de lo cognitivo y de lo social. Utilidad
o necesidad de los enfoques interdisciplinarios, de la observación directa, de la salud tanto como de
la patología. Desarrollo sin límite en el tiempo, sin culminaciones; con fases o etapas desde el
nacimiento hasta la muerte. Incluye el estudio del desarrollo de las representaciones de si tales
como autoimagen, concepto de sí y la noción psico-social de la identidad. Desarrollo en
interrelación e individual; también de las relaciones del sujeto consigo mismo.

Complementariamente entonces incluye el estudio de la interrelación, determinada entre

otras cosas por el segundo concepto importante que resumimos a continuación:

2. La reciprocidad
Desde un comienzo los estudios psicoanalíticos del desarrollo pusieron el énfasis en lo que
el bebé recibe del medio ambiente (enfoque ambientalista). Esto se reconoció rápidamente como
una característica del psicoanálisis, su interés por la mamá del paciente, y los numerosos chistes al
respecto.
Con los años surgió el enfoque llamado interaccionalista que ponía el énfasis en la
bidireccionalidad de los fenómenos pero que pronto se limitó a señalar las aportaciones del medio a
la patología del individuo designado como paciente. Así se acuñaron conceptos tales como la
"madre esquizofrenógena", pero no se desarrolló el concepto complementario de un "bebé
enloquecedor de la madre".
Recién en la década del 60 comenzaron a detectarse fenómenos provenientes del bebé.
Se observó por ejemplo que un mismo bebé podía pasar inadvertido para los cuatro turnos de
enfermeras de una misma nursery. Si bien es fácil comprender que una enfermera puede preferir
algún bebé sobre los demás y también desestimar a otro, es más difícil entender aquellos casos

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donde un mismo bebé es desestimado por varias cuidadoras. Pero pronto se descubrió que no
todos los bebés se vinculan de la misma manera desde el nacimiento mismo. Hay algunos que no
se amoldan al cuerpo del cuidador de la misma forma que todos los demás. En algún caso es una
mano que hace fuerza contra el tronco, y toda enfermera conoce al bebé que de alguna manera
hace fuerza contra su cuerpo en vez de amoldarse a él. Una forma más extrema es la del bebé
"palo", duro, que no hace contacto tronco a tronco.
A este conocimiento se agregó el de la importancia de la mirada como vehículo del
contacto entre bebé y cuidador. Este también es un recurso del que hace uso el bebé para facilitar o
dificultar el establecimiento de la relación entre él y su cuidador. Eventualmente está el bebé que
gira la cabeza en sentido contrario al del rostro del cuidador con lo cual dificulta también el contacto.
Podríamos agregar la anécdota que relata Brazelton (B. Brazelton, en A. Sameroff, 1978)
sobre la enfermera de neonatología que le señaló que dos bebés —aparentemente igual de
afectados por un grave trastorno respiratorio— tardarían 3 y 6 días respectivamente en curarse.
Como para Brazelton los dos bebés y sus respectivas radiografías parecían tener la misma gravedad
le preguntó a la enfermera cómo hacía para predecir (porque además siempre acertaba). La
explicación fue reveladora para el creador de tantos métodos de diagnóstico y estrategias de
abordaje de bebés: "...el primero tardará tres días porque cuando yo me acerco a él, deja de
respirar a pesar de su intensa disnea, mientras el otro no interrumpe su agitación..."
Este fue el comienzo para Brazelton de un largo camino en la comprensión y descripción de
la interrelación medio-bebé, de las potencialidades sociales y psicológicas de los mismos. Un bebé
que puede interrumpir algo tan vital como la respiración en un momento de tanta ansiedad como es la
disnea, tiene que tener una aproximación al mundo muy diferente del que parece no esperar nada
en especial de ese otro ser que se le acerca. Y eso tiene que ser determinante de su posterior
desarrollo.
En 1968 Richard Bell (Bel!, 1968) publica su "artículo sobre "A reinterpretation of the
directions of effects in studies on socialization", hablando de la reciprocidad entendida como que el
movimiento de relación es bidireccional.
De esta noción de un sistema de señales emitidas por el bebé y regulatorias de la conducta
de la madre, se pasó a la formulación del Sistema de Regulación Mutua, definido por el grupo de
Boston, con los autores B. Brazelton, H. Ais, E. Trolnick y otros.

3. Constitución y temperamento:
Pronto se vio que la forma de iniciar o mantener interacciones por parte del bebé también
tendrían que ver con algunas situaciones propias de éste. Se comenzó a pensar y estudiar las
disposiciones naturales y se llegó a la idea del Temperamento que había sido ya propuesta por
Hipócrates cuando catalogó en cuatro tipos las formas de comportamiento básico de los humanos.

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 Tomando los estudios más tempranos Chess y Thomas, Rutter (Rutter, M; Hersov, L. 1985)
se opone a la vigencia absoluta del "principio de causalidad" con cuatro conclusiones
fundamentales:
1. Las explicaciones experienciales son importantes pero insuficientes.
2. Los bebés, más que recipientes pasivos de acontecimientos externos, instigan algunos
eventos que inciden en su desarrollo.
3. Estas acciones del bebé se originan en características constitucionales del individuo
(incluyendo su temperamento o estilo conductal).
4. La importancia del factor enunciado en 3) dista mucho de ser trivial, influyendo
decisivamente en el desarrollo de trastornos de conducta (y, agregaría yo, en el destino de sus
relaciones interpersonales).
Los bebés tendrían diferencias individuales desde su nacimiento, tanto físicas como del
humor, y también de la conducta.
La base de las características temperamentales son: reactividad y capacidad de respuesta
individuales.
Thomas y Chess (Thomas & Chess, 1963, 1982) identificaron 9 ítem temperamentales, de
los cuales transcribimos los más significativos:
• Nivel de actividad
• Ritmicidad (regularidad de las funciones biológicas)
• Cualidad del humor
• Acercamiento o Alejamiento ante nuevas experiencias
• Persistencia ante los obstáculos
• Sociabilidad (inhibición / introversión vs extraversión)
Estos autores continuando con sus investigaciones lograron agrupar los bebés observados
según las combinaciones de sus rasgos temperamentales. Lograron así los siguientes grupos:
1. Los "difíciles": tienen irregularidades biológicas, aislamiento o retiro ante nuevas
situaciones, poca adaptabilidad, humor reactivo y reacciones intensas.
2. Los "fáciles" que tienen humor positivo, regularidad biológica, intensidad moderada,
adaptabilidad, reacciones positivas a nuevas situaciones.
3. Los "lentos" con un retiro inicial, adaptación lenta a circunstancias novedosas, y de
intensidad moderada.
¿Cuáles serían los orígenes de estas diferencias individuales observadas por los autores
mencionados?
En primer lugar se constató una influencia genética, demostrándose que estos elementos
tenían una influencia moderada. Se evidencia, no enseguida de nacidos, pero sí al poco tiempo.
Las influencias genéticas serían máximas para la sociabilidad, el grado de emocionalidad y
el de actividad motora.

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 En segundo lugar estarían las diferencias por sexo, que serían pocas en las características
psicológicas salvo en lo que se refiere a la agresividad, donde habría mecanismos biológicos
involucrados.
Tercero, la existencia de situaciones preconceptivas, pre y perinatales que inciden en la
diferenciación individual: éstas son razones de todo tipo, socioeconómicas, psicológicas,
enfermedades, intoxicaciones, en general se ha observado que todo influye y que el feto está sólo
parcialmente protegido del mundo externo.
El temperamento ha sido definido como diferencias estilísticas de reacción entre individuos;
sin embargo la definición no es unánime entre los distintos autores. Hay dificultad en el análisis del
material obtenido en las investigaciones por el componente subjetivo de quienes informan, los
padres. Faltan también estudios de correlación con patología a mayor edad-; aunque esto ha
progresado en los últimos años con los estudios longitudinales iniciados por Chess y Thomas hace
aproximadamente veinticinco años."
Desde el punto de vista clínico, es de utilidad el concepto de temperamento ya que permite
comprender que los chicos de temperamento difícil (grupo uno), generarán problemas en el Sistema
de Regulación Mutua y llevarían a una reciprocidad pobre. En este caso se hacía necesario un
apoyo para facilitar la adaptación de los padres a dicho bebé.
También en el campo clínico, es de importancia poder tranquilizar a aquellos padres que se
angustian mucho con el propio chico, mostrándoles que es así y que eso no es ni malo ni loco, pero sí
diferente.

4. Constitución, cuerpo:
El tema del temperamento, nos conecta con la temática general del cuerpo y la
constitución. El psicoanálisis, a diferencia de la psiquiatría, ha ido ganando más espacio en el ámbito
extrabiológico qué en el biológico. Sin embargo cuando se trata de determinadas patologías,
también el psicoanálisis retorna a investigar el cuerpo como fuente de algunos procesos. Citamos a
continuación: "...Las investigaciones de Freud sobre la compulsión a repetir tal como la efectuara en
"Más Allá del Principio de! Placer" tal vez sea demasiado especulativa y cosmológica para poder ser
de uso inmediato en investigaciones clínicas. Se requiere una mayor fundamentación
neurofisiológica de nuestras concepciones. Es cuando intentamos aprehender la naturaleza del ello,
cuando el psicoanálisis hace su retorno o reaproximación a otros campos de la psicología tales como el
condicionamiento de reflejos, los procesos preceptúales estudiados por la escuela de la Gestalt, los
estudios otológicos y neuropatológicos...". Esta cita es de Explorations in Autism, de Donald Meltzer.
(Pág. 14).
Pero en la siguiente cita, pensamos que estamos ante un escrito efectuado por un neurofisiólogo
o anatomopatólogo: "...Estas reacciones autoinmunes psicosomáticas, pueden ser tan destructivas para
el desarrollo psicológico como el daño directo al cerebro. De hecho pueden dañar el cerebro, ya que los
estudios efectuados posmortem, en monos que durante su desarrollo temprano habían sido aislados del

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contacto físico con sus madres y de la experiencia sensorial correspondiente, permitieron comprobar que
las dendritas a nivel del cerebelo se habían atrofiado. Es esta interacción entre factores psicológicos y
fisiológicos que hace tan difícil el diagnóstico en las psicosis infantiles...". Sin embargo esta cita no es de
un neurofisiólogo o de un anatomopatólogo, sino de una psicoanalista como Francis Tustin, y tomado de
la introducción a su libro Autistic States in Children, (Pág. 10).
Pero no es solamente el funcionamiento del cuerpo, del sistema nervioso, o del aparato endocrino
que interesa en el campo de la temprana infancia o de la psiquiatría y psicoanálisis de niños. Hay un
aspecto que es crucial para la comprensión del desarrollo normal y de alguna forma de patología como es
eI contacto físico. Esto que ha dado lugar a diferentes elaboraciones acerca del papel que cumple la
sensualidad y la estimulación sensorial, en general es un tema clave en el desarrollo temprano. Las
formas de relación con los recién nacidos, aún con los prematuros, y con los niños pequeños en general
es básicamente a través del contacto corporal, físico, piel a piel, en posturas y actitudes que serán
esenciales para la formación del vínculo. Hemos mencionado brevemente al comienzo la significación del
contacto tronco a tronco, las posibilidades de detectar en esto determinantes de la conducta del bebé y de
la madre, el significado que tiene el contacto visual, el enfoque cara a cara, y debemos agregar ahora, la
importancia del contacto piel a piel, el tocar, las caricias, el modo de tomar, aprehender, sostener al bebé.
Si alguna vez habíamos olvidado que la primera tarea de un bebé es lograr la integración y
sincronización del funcionamiento de distintos sistemas como ser el cardiovascular, el respiratorio,
digestivo y nervioso, se nos hará claramente central en el caso del prematuro. En estos niños observamos
la cantidad de recursos necesarios para garantizar su sobrevida, como por ejemplo el simple regular su
temperatura corporal, absorción de oxígeno, regulación del ritmo o frecuencia cardiaca además de la
alimentación. Situaciones de muerte súbita por paros respiratorios de origen desconocido, aparentemente
ocasionados por una insuficiente estimulación cenestésica del bebé, y otros cuadros han abierto los ojos
a los neonatólogos para comprender la significación de los mecanismos de integración y regulación
homeostática. Todo lo que un bebé normal en el 99% de los casos efectúa casi sin ayuda exterior, es
necesario descomponer en múltiples funciones de asistencia al prematuro.
En un bebé normal, la madre será la encargada de registrar variaciones en la temperatura
corporal, en el grado de integración respiratoria y cardiovascular, además de las necesidades de ingesta
de líquidos y alimentos. Para esto la mamá sufre una transformación que ha sido designada por Wlnnicott
como la Preocupación Materna Primaria.
Este autor homologa ese estado a una especie de enfermedad que hace que la madre desde las
últimas semanas del embarazo hasta los primeros meses de vida extrauterina, sufra un incremento notorio
de su sensibilidad a las señales emitidas por su bebé. Esto le permite funcionar como un censor intra
cutáneo de temperatura corporal, o bien como un registrador continuo de niveles y concentración de
oxígeno, un lector de la glucemia, del estado de hidratación, etc. para expresarlo en términos de aparataje
de terapia intensiva neonatal. Por supuesto la madre realiza todo esto sin la necesidad de instrumento
alguno más que la capacidad de detección que le ha dado esa Preocupación Materna Primaria.

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 Hay algo que se ha descubierto en las salas de terapia intensiva neonatal en los últimos diez
años. Las mamas lo realizaban desde siempre merced a esa capacidad de detección de la que acabamos
de hablar. Nos referimos a la necesidad del contacto corporal piel a piel, las caricias, la estimulación
sensorial, sensual, del bebé.
La Importancia de esta estimulación es tan grande que se han escrito libros enteros sobre el tocar,
su función fisiológica y terapéutica (Johnson y Johnson – Monografía 10).
En el ámbito de la patología, también se ha descubierto el rol de esta función, y volvemos a las
citas bibliográficas: "...Y dado que la sensualidad afecta al funcionamiento metabólico, y es afectado por
él, ninguna forma de psicosis de la niñez puede atribuirse a causales psicogénicas puras...". Esta cita es
tomada nuevamente del libro de Meltzer Explorations in Autism, (Pág. 1 4 ) .
Pero hay una autora muy conocida e importante en el ámbito del autismo y de la psicosis de
niños, de la cual tomamos la siguiente cita (de otra fuente que la anterior): "...En niños psicóticos, ha sido
alterada la sensualidad primaria, (o sea el contacto corporal estrecho con la madre, dador de sensaciones)
ha sido alterado. La sensualidad está claramente ligada al funcionamiento hormonal en tanto que es
afectado por él y también lo afecta. Por lo tanto la disfunción hormonal puede ser tanto un concomitante
como un precipitante del trastorno autístico en algunas formas de psicosis infantiles los factores
fisiológicos y psicológicos están tan íntimamente entretejidos, que es difícil precisar cuál inicia el ciclo
vicioso...". Tomado de Francis Tustin, Barreras Autísticas en los Pacientes Neuróticos.
Creemos haber ilustrado brevemente la significación que vuelve a tener el cuerpo, la
constitución física, la integración de las funciones fisiológicas en el funcionamiento psicológico de los
individuos, pero en particular durante la etapa del desarrollo temprano.

5. Elastancia
El concepto de elastancia se toma de la física y significa indeformabilidad. En inglés el término que
se usa es resilience.
Según Emde (Cáp. 19 - Pág. 326 de Rutter y Hersov), los primeros acontecimientos de la vida,
no necesariamente determinan la futura Psicopatología. Según este autor los estudios prospectivos
demostraron que variaciones individuales del desarrollo de una función durante la infancia, no implica
necesariamente que existirá variación alguna en dichas funciones más adelante en la vida. Es más,
cuanto más temprano en la Infancia se produzca la variación de la función, menos correlación hay con
períodos posteriores.
Además se pudo probar en estudios realizados con niños que sufrieron graves daños durante
su evolución, por ejemplo deprivaciones sensoriales severas, separaciones prolongadas de sus
padres, lesiones físicas, etc., que si se les provee un ambiente adecuado, pueden superarlas
dificultades originadas inicialmente por el trastorno sufrido (Sameroff y Chandler; Clarke y Clarke;
Rutter; Emde).

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 Habría un fundamento biológico para explicar estas características de la capacidad
psicológica de recuperar la forma luego de un impacto negativo para el desarrollo. Se trata del
concepto embriológico de Canalización.
Este concepto parecería indicar que algo muy específico para la especie se va a desarrollar
en los individuos "pase lo que pase" merced a mecanismos de salvaguarda de dichas funciones
indispensables.
El fenómeno de canalización estaría basado en tres principios del funcionamiento
embriológico:
1. La protección anti-stress de algunos rumbos evolutivos.
2. La existencia de varios caminos alternativos para que se produzca un mismo desarrollo.
3. La existencia de mecanismos autocorrectivos para cuando algo se desvía del rumbo
indicado.
Según Mc Call (1979) la canalización funcionaría también para la protección del desarrollo
mental hasta los 18 a 24 meses después de nacido.
La aplicación de este concepto biológico encontrado en la embriología, al desarrollo de
funciones psicológicas y mentales, habría permitido comprobar diversas situaciones en las cuales
se produce una protección natural de un desarrollo necesario para ese individuo, más allá de las
circunstancias individuales que le toque vivir.
La existencia de esta capacidad de recobrar el rumbo del desarrollo luego de un
descarrilamiento, sería un factor fundamental para explicar la incidencia relativamente baja de
patología severa en situaciones colectivas de desamparo, lesión, injuria, a las distintas etapas del
desarrollo, como lo son las migraciones masivas por causas de guerra, o las mismas guerras con
migraciones internas y otras situaciones catastróficas colectivas.
6. Los estudios microanalíticos
Desde los primeros estudios realizados por Rene Spitz con la utilización de cámaras de cine
y posterior análisis cuadro por cuadro de dichas secuencias filmadas, la utilización de medios
ópticos y visuales para el análisis de material del desarrollo humano, ha significado importantes
progresos.
Son muchas las situaciones que requieren de. esta especie de lupa temporal para su
análisis y comprensión.
Los escritos psicoanalíticos de las últimas dos décadas, han hecho hincapié especial en la
necesidad de conocer la formación de microestructuras. Por esto se entienden aquellas pequeñas
estructuras del aparato mental que explicarían el funcionamiento de aspectos muy limitados y
parciales de la psicología individual. Habiéndose descubierto y descripto extensamente las
funciones del yo, del ello y del súper yo con sus diversas subestructuras, no quedaba y a un área de
la macroestructura por describir, a no ser el agregado del concepto de self, y sus distintas
funciones.

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 Lo que si era posible para las descripciones explicativas, era la noción de microestructura,
es decir un pequeño pedazo de estructura psíquica que explica el funcionamiento muy circunscripto
de alguna actividad psicológica. Es Kohut (1977), quien pone énfasis en las pequeñas experiencias,
por ejemplo de microfrustraciones en la construcción de nuevas estructuras yoicas durante las
terapias (Pág. 31).
Las interacciones materno filiales, determinantes de estas estructuras y funciones
psicológicas internalizadas o desarrolladas a partir de la interacción, son muchas veces sutiles y de
transcurso muy fugaz. La utilización del método del microanálisis, permite la detección de esas
situaciones fugaces que a veces implican sólo algunas décimas de segundo; es decir que en un
segundo puede darse una interacción completa de mucha significación que al observar la película
sin el recurso de la cámara lenta, pasa desapercibido. Son frecuentes, en el análisis microscópico,
la detección de situaciones de gran dramaticidad, pero cuyo sentido escapa en la visión con
velocidad normal.
La incorporación de las técnicas de videograbación a los análisis interaccionales ha
permitido un medio más práctico que el del cine utilizado por los primeros investigadores.

7. Ritmos y sincronías - Autoregulación

El estudio de la interacción de mamas y bebés fue enfocado por algunos investigadores
desde el punto de vista de los ritmos, secuencias, sincronías, desadaptaciones, etc., que se
establecen entre las señales comunicativas respectivas. Así por ejemplo, Louis Sander es un
psicoanalista de formación y un investigador empírico muy destacado ya que pudo establecer
algunas conclusiones que son de real trascendencia. Estableció que los primeros tres días después
de nacido, podría ser un período clave en el cual se establece la interacción de eventos para una
organización temporal óptima de las veinticuatro horas del día. Citamos textualmente: "...Hechos
tales como la recurrencia de señales condicionantes en relaciones consistentes con cambios de
estado en el infante, proveen las condiciones necesarias para el espectro de biorritmos que
caracterizan tanto al lactante como a su ambiente cuidador, permitiéndole lograr la organización
que asegurará su funcionamiento en la regulación del sistema".
Este mismo autor también pudo constatar que los patrones específicos de intercambio a lo
largo del ciclo de las veinticuatro horas, se tiene que establecer para cada díada en particular. En
dicho establecimiento contribuyen las diferencias individuales de cada bebé en sus periodicidades y
en los índices de cambio a lo largo de los primeros días de vida, interactuando con las diferencias
individuales en las configuraciones del ambiente cuidado. Para este investigador, los mecanismos
del apego están basados en la forma en que la especificidad de regulación se establece y mantiene
dentro de un sistema.
También pudo establecer este investigador, que para el décimo día después del
nacimiento se puede lograr un grado apreciable de especificidad de la adecuación regulatoria entre
un bebé particular y su cuidador específico.

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 Sacamos en conclusión, entonces, que los tres primeros días son fundamentales para la
determinación de los ritmos circadianos en la interacción entre bebé y cuidador, y que los diez
primeros días son esenciales para el establecimiento de una adecuación regulatoria entre el bebé y
su cuidador específico. Esto hace tanto o más importante el adecuado manejo de estos dos períodos
que serían de gran criticidad.
Otros estudios de ritmos y sincronías fueron los realizados por Daniel Stern que investigó
minuciosa y microscópicamente el desarrollo de la alternancia entre contacto visual y aversión de la
mirada.
Este autor pudo establecer que todo bebé tiene un ritmo de mirar y retirar la mirada. Durante
cada uno de los hemiciclos desarrolla de manera alternada el contacto visual con el otro y la
recuperación del contacto consigo mismo. Estudiando microanalíticamente estos ciclos alternantes,
pudo establecer ritmos normales y sus respectivas desviaciones patológicas.
En general todo el sistema del bebé está basado en el principio organizativo de jerarquías
de ritmos y secuencias que van estableciendo un determinado orden del funcionamiento y que
asegurarían la homeostasis tanto de los procesos fisiológicos como sucesiva y diferenciadamente
también de los procesos psicológicos.

8. Determinantes biológicos del vínculo: apego

Una contribución importante al establecimiento de esta nueva área de psiquiatría de la
primera infancia, ha sido dado por la escuela originada en los trabajos de Bowlby y sus
seguidores, especialmente Mary Aynsworth. Esta escuela aporta un enfoque instintivista a la
formación de lazos humanos. Según Bowlby (Bowlby, 1969), la conducta que tradicionalmente se
ha designado como instintiva tiene cuatro características básicas:
1) Tiene un desarrollo claramente similar y predecible en todos los miembros de una
especie (o en todos los miembros de un mismo sexo);
2) No es simplemente la respuesta a un estímulo simple sino una secuencia de
conductas que habitualmente se desarrollan con un curso predecible;
3) Algunas de sus consecuencias habituales son de valor obvio en la contribución de la
preservación de un individuo o de la continuidad de una especie;
4) Muchos ejemplos de ello se desarrollan aún cuando todas las oportunidades comunes de
aprendizaje son exiguas o están ausentes.
Bowlby agrega también que "...la conducta tradicionalmente descripta como instintiva se
mantiene estable a las condiciones ambientales o al menos es estable en tanto el ambiente
permanece dentro del rango en el cual las especies habitualmente viven..." (Bowlby 1969).
Según estos autores, la conducta de apego es algo que se produce como resultado de
fuerzas instintivas.
De todos modos Bowlby advierte sobre la dificultad de utilizar el término instinto e instintivo al
final del capítulo 8 (Pág. 1 7 1 ) , aunque vuelve a insistir en la noción de conducta instintiva que:

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"...dentro de un contexto de adaptación ambiental tiene consecuencias que son vitales para la
sobrevida de la especie...".
La inclusión de la Teoría del Apego nos parece importante ya que de sus seguidores
provienen contribuciones esenciales a la comprensión de las conductas vinculares, su origen y
desarrollo. Es la escuela que tal vez contribuyó el mayor número de investigaciones empíricas en
los últimos 10-20 años.
La posibilidad de categorizar y cuantificar las relaciones vinculares no ha sido lograda por
otras corrientes de la investigación del desarrollo humano.

LOS OCHO FRENTES DE ACCIÓN DE LA PSIQUIATRÍA DE LA PRIMERA

INFANCIA
En el gráfico que acompañamos, buscamos mostrar los ocho frentes en los cuales se
expresa esta nueva especialidad. En dicho gráfico existirían los accesos directos, indirectos o mixtos
de acceso al objeto o beneficiario de la actividad dentro de este campo.

1. Frente asistencial
Implica trabajo vincular y con grupos familiares, esto es de rutina, y por lo tanto es una
diferencia esencial con la psicoterapia individual.
No tenemos un paciente independizado. Esto no significa juzgar sobre la individuación que
según algunos trabajos teóricos sería más prematura y precoz de lo que se pensaba hasta ahora. De
todos modos, la individuación no significa independencia.
Por lo tanto no se descartan tampoco las intervenciones individualizadas sobre alguno de los
miembros, aún el mismo bebé.
El plano asistencial en este campo requiere de la familiarización con técnicas diagnósticas y
terapéuticas adecuadas y diferentes de las usadas en el campo individual de la salud mental.
Se requiere también la familiarización con elementos técnicos que son auxiliares
indispensables en este campo, como por ejemplo el manejo de equipos de videograbación;
aceptación de las técnicas modernas.
Implica también la dependencia de otras profesiones afines, ya que es un trabajo
esencialmente interdisciplinario (Estimuladores, Asistentes Sociales, Psicomotricistas, etc.).

2. Prevención
La prevención está basada en la idea de:
1) La gran dependencia de los infantes respecto de su medio.
2) La magnitud del desarrollo que debe realizar un embrión - feto - neonato - infante.
3) La gran vulnerabilidad de las primeras etapas de dicho proceso, basado en la gran
cantidad de requerimientos. Todo lo cual constituye: el riesgo.
4) La existencia de dicho riesgo, implica la conveniencia de una intervención temprana.

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 5) Las intervenciones precoces pueden desarrollarse en dos frentes, a saber:
* disminuyendo el riesgo,
* incrementando la competencia.
6) EÍ desarrollo de la prevención se hace por dos caminos:
a) Aumentando los conocimientos sobre los requerimientos, y la competencia de los bebés;
b) regulando o bien orientando las intervenciones prácticas.
7) Dado que los riesgos son: a) Biológicos, b) Psicológicos, c) Sociales, se impone
nuevamente la colaboración interdisciplinaria, y además la participación y el apoyo comunitarios.
Cuántos frentes tiene la psiquiatría de la primera infancia

Asistencia Investigación

(Acceso al objeto/heneficiario)

3. Interconsulta
Este no es un área desconocida para los psicopatólogos en general o agentes de salud mental.
Se viene practicando hace muchos años en las distintas actividades médicas, especialmente en la
psicoprofilaxis quirúrgica y también en aquellas especialidades médicas que han incorporado
tempranamente los criterios de salud mental, como ser ginecología psicosomática, pediatría, clínica
médica y otras.
1ro. En el caso de la primera infancia, la interconsulta se ejerce en las áreas de enfermedad
(internación, terapia intensiva neonatal, terapia intensiva infantil, y consultorios externos). También en
áreas de salud (guarderías, consultorios de niños sanos, consultorio de neonatología).
2do. Actuando en diferentes niveles profesionales y no profesionales: al nivel médico, de
enfermería, de disciplinas auxiliares (kinesiólogos, estimuladores, fonoaudiólogos y administrativos: por
ejemplo realizando intervenciones de interconsulta sobre las regias y regulaciones del funcionamiento de
diferentes servicios de salud).
3ro. Compartiendo la tarea como equipo interdisciplinario.
4to. Haciendo recomendaciones preventivas en función de lo que se ha ido descubriendo
durante el diagnóstico y el tratamiento de las situaciones que dieron lugar a la interconsulta.

4. La Consultoría

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 Este concepto involucra la consulta que hace un especialista con otro especialista, quien no tiene
acceso directo al paciente o a la situación. El especialista que consulta modificará su pensamiento y/o la
acción sobre la situación que está manejando en función de la consulta realizada.
1ro. Este servicio de consultoría se desarrolla especialmente en grandes centros de atención
materno infantiles o pediátricos.
2do. Las instituciones como sociedades intermedias son destinatarios o usuarios también.
Pensamos especialmente en: guarderías, jardines de infantes, colegios y clubes.
3ro. La consultoría tiene también una función en e! plano comunitario, es decir en la regulación
que establecen ciertos niveles de autoridad, o las asociaciones vecinales para la administración de
determinados servicios, prestaciones, uso de lugares públicos, sanción de regulaciones colectivas, etc.
4to. Existiría también la función de consultoría en el campo judicial, por ejemplo en la
determinación del régimen de tenencia, de patria potestad, y en la determinación de la conveniencia o
inconveniencia de ciertas adopciones.

5. Área de Docencia
Destaquemos primero la importancia que tiene la observación y la experiencia subjetiva del
observador; es decir qué efecto nos sucede frente a lo observado. Esto apunta al aspecto vivencial del
aprendizaje en este área que es difícilmente transmisible en clases teóricos puras.
Los afectos como sistemas de señales y como instrumento de comprensión de lo que se tiene
delante. Aquí es importante desandar un camino que se recorre especialmente durante la formación de
médicos y que consiste en dejar de lado los propios afectos para que no perturben el funcionamiento
profesional. Esto de todos modos es una trampa o ficción porque los afectos sólo se ocultan y no se
eliminan.
Clasificamos a los afectos en tres niveles:
1ro. Como sistema de señales en el campo de observación.
2do. Como sistema de señales dentro del propio observador, o sea como instrumento de
diagnóstico y de orientación.
3ro. Funciones y regulación de afectos en las relaciones dentro del grupo de profesionales. Esto
sería parte de la tarea de un profesional de la salud mental en un equipo interdisciplinario. Su
entrenamiento lo faculta para la lectura de los afectos que están circulando dentro de ese grupo de trabajo,
y le permitirá realizar las intervenciones necesarias para asegurar su funcionamiento saludable.
Es importante saber que debernos dirigir los esfuerzos docentes a los distintos estratos que
componen un campo de acción específica, es decir: la docencia en el nivel médico, en el nivel de
formación (estudiantes de medicina, residentes), de enfermería y también de administración (pensamos
por ejemplo en la secretaría de un servicio o de un departamento, el personal involucrado en la recepción
y canalización de las consultas en la mesa de entradas).
Para poder desarrollar la docencia adecuadamente es importante el conocimiento del desarrollo
normal y sus diferentes niveles. Esto permitirá la difícil tarea de distinguir entre patología y normalidad.

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 También es importante recordar la utilización de enfoques microscópicos, el conocimiento de las
microestructuras. Citamos como ejemplo los ciclos de contacto visual / aversión de la mirada, su
importancia, sus variaciones y su eventual deformación patológica.

6. Investigación
Es importante recordar aquí también que la investigación se hace sobre situaciones o aspectos
que no son necesariamente patológicos; muchos son para determinar qué es normal.
1ro. Investigación normativa: Determinar qué es lo que se produce en cada momento del
desarrollo, o bien qué forma tiene el desarrollo de una cierta función a lo largo del crecimiento y la
maduración.
2do. La investigación en este campo es fuertemente circularista en tanto busca
permanentemente las influencias recíprocas entre diferentes sistemas interrelaciona-dos, por ejemplo:

Individuo / Medio Ambiente

Genético / Ambiental
Disposición / Estimulación
Maduración / Facilitación

En algunos enfoques, esto que llamamos circularista, también se designa con el concepto
acuñado por Bertallanffy como sistémico. Es un concepto originado en la biología por el cual se sabe que
en una misma célula todos los procesos son interdependientes, y que moviendo un determinado elemento
de un sistema, es todo el sistema el que sufre una modificación.
Es de destacar el uso de técnicas de análisis de imagen, por ejemplo cine o vídeo, y el acceso al
microanálisis que revelará aquello que ocurre en el nivel de las microestructuras, por ejemplo: el análisis
que hace Daniel Stern del contacto visual, los ciclos de aversión y contacto, su función, qué pasa
cuando no se respeta.
Importancia del factor temporal: Los estudios longitudinales, que determinan las
modificaciones que un mismo proceso sufre en el transcurso del tiempo, son los temas que más
avanzaron en los últimos diez años. Otros temas de significación para el campo de la investigación,
son los progresos realizados en la determinación de la influencia de lo biológico sobre el desarrollo
(incremento en el número de estudios sobre temperamento y "competencia madurativa"). Otro
campo de investigación es el del apego, con su extensión al concepto de seguridad,
comunicación, y modelos de operación o, en inglés "working models".
Es importante recordar la significación de la comprensión de los procesos integrativos en el
desarrollo. Se trataría de aquellas formas de ordenamiento del funcionamiento en niveles
organizativos superiores.

7. Educación Pública

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 Este es un fenómeno que ya se ha producido y continúa desarrollándose
ininterrumpidamente a través de las publicaciones en diarios, revistas, televisión y radio.
Es importante comprender la necesidad de aceptar compromisos de este tipo, en aquellos
profesionales que tienen la posibilidad de transmitir con el máximo profesionalismo posible la
difusión de conocimientos esenciales para la comprensión de los procesos madurativos y del
desarrollo.
Es necesario considerar la parte adulta y necesitada de los padres con voluntad de realizar
un parentaje responsable.
Una buena información es la mejor prevención contra:
1ro. Los déficits y trastornos por omisión.
2do. La iatrogenia por parte de los profesionales poco informados.

8. Ámbito Legislativo
Puede ser, en algunos temas, el frente más importante da esta especialidad, por el enorme
poder multiplicador al llegar a sectores multitudinarios (poblaciones enteras).
Un ejemplo de esto sería el impacto que tiene dar (o quitar) un suplemento proteico, una
atención perinatal regular o no, el funcionamiento de jardines maternales, y otras medidas
colectivas determinadas por los poderes gubernamentales.
Este frente puede ser ocupado por los profesionales, al menos de dos maneras:
a) Pasivo: Cuando se es llamado como consultor, por ejemplo la Asamblea Legislativa de
Francia convocó en noviembre de 1989 a varios especialistas internacionales en el tema de primera
infancia para pedirle recomendaciones de leyes pertinentes a la regulación de los hechos que atañen
a ese ciclo madurativo. A dicha Asamblea Legislativa concurrieron los profesores Brazelton,
Osofsky, Lebovici, Bowlby, y otros.
Otro ejemplo es la invitación que realizara el gobernador del Estado de Río Grande do Sul a
Brazelton en el año 1989 para recibir información esencial sobre los requerimientos de los niños en
edades de O a 3 años.
También existen en el Congreso de algunos países la concurrencia de especialistas en
categoría de asesores durante el término de uno o dos años, funcionando de manera apartidaria y
dependiendo de la estructura administrativa de los parlamentos y no de las organizaciones
políticas.
b) Activo: A través de la formación de nuestros propios comités de asesoramiento legislativo
o de apoyo gubernativo.
Existiría una tercera opción, la de contratados / asociados, con fundaciones,
organizaciones políticas partidarias o apartidarias.
En síntesis la tarea legislativa es la que permite regular el destino de muchos millones de
seres, por el efecto multiplicador que tienen, o bien los beneficios que devienen de una ley
especialmente adecuada.

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 Agradezco las correcciones hechas por mis colaboradores: Lic. Paula Bonomini, Lic.
Andrea Hendelmann, Dr. Guillermo Segal, Lic. Sonia Stegmann.
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