ANAMNESIS

Esta es una encuesta que tiene por objetivo recoger información relevante respecto al
alumno/a que se encuentra en proceso de evaluación. Se requiere que el establecimiento
educacional ocupe esta información de forma discreta y sólo para fines que favorezcan la
educación del alumno/a. A quien conteste, se solicita que lo haga de forma honesta, ya que
esto permitirá acceder a información fidedigna para apoyar su aprendizaje.

I.-IDENTIFICACION DEL ALUMNO/A:

Nombre: ……………..................................................................................................
Rut: …………………….…………. Fecha de Nacimiento: ………......................... Edad: ...................
Domicilio:...........................................................................................................
Teléfono: ...........................................................................................................
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Colegio: ………………………….................................................. Curso: …………………………………….

II:- ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

¿Cuánto tiempo duró el embarazo? ……………………………………………………………………………….………………...
¿Fue un embarazo planificado?..................... ¿Hizo algún intento de adopción? ……………………….
¿Hizo algún intento de abortar? …………………………………………………………………………………………………………
¿Cada cuanto tiempo fueron los controles médicos?.........................................................
¿Existió algún problema durante el embarazo? Por ejemplo, hemorragias, rubéola, hipertensión,
golpes, caídas, consumo de alcohol, consumo de drogas. ………………………………………………………………..
……………………….. ...................................................................................................
¿Cómo se encontraba emocionalmente la madre durante el embarazo?:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

III.- ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO:

¿Cómo fue el nacimiento? (parto normal, cesárea de urgencia, cesárea programada u otro):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Hubo algún problema durante el nacimiento? (asfixia, sufrimiento fetal, uso de forcep, ictericia
u otro): ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
¿Qué color tenía al nacer? ............................................................................
¿Tuvo que estar en incubadora?... .............................................................................
¿Cuánto pesó? ..................................... ¿Cuánto midió? ............................................

IV.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

¿Tomó pecho materno? …………………….. ¿Cuánto tiempo? ………………………………………………………………….
¿Ha tenido alguna enfermedad importante? ¿Cuál? ………………………………………………………………………….
¿Ha estado hospitalizado/a alguna vez? ¿Por qué razón? ..................................................
¿Ha tenido alguna peste? ¿Cuál? ……............................................................................
¿Ha tenido fiebres altas? ¿A que edad? ¿Por qué razón? ………...............................................
¿Actualmente recibe algún tratamiento?
¿Cuál? ..............................................................
¿Tiene alergias? ¿Cuáles? ………………………………………………………………………………………………………….…………
¿Ha sido atendido/a por neurólogo? ¿Tiene algún informe del neurólogo? ¿Algún tratamiento
neurológico?........................................................................................................
.......................................................................................................................
¿A que edad caminó?.......................... ¿Lograba mantener el equilibrio?...........................
¿Se cae frecuentemente? ........................................................................................
¿A que edad empezó a sonreír con las señas y saludos de las personas? ………………………………………...
¿A que edad fueron sus primeras palabras?:...................................................................
¿A que edad fueron sus primeras frases?:…...................................................................
¿Ha tenido algún problema para hablar? ………………………………………….....................................
¿Ha sido atendido/a, evaluado/a o tratado/a por un/a fonoaudiólogo/a?...............................

V.- ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS:

¿Cuántas horas duerme aproximadamente? ………………………… ¿es inquieto/a al dormir? …………………
¿Ha despertado alguna noche llorando o asustado/a?:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿A qué edad dejó de usar pañales? (de día y de noche): ………………………………………………………………….
¿Se ha orinado en la ropa después de haber dejado los pañales?: …………………… ¿de día, de noche o
ambas? …………………………… ¿cuántas veces? …………………… ¿a qué edad? …………………………………………..
¿Se ha defecado en la ropa después de haber dejado los pañales?: …………………… ¿de día, de noche
o ambas? …………………………… ¿cuántas veces? …………………….. ¿a qué edad? ……………………………………..
Describa cómo es el/a alumno/a hijo en la relación y actitud con el entorno. Si puede, considere
la opinión de otras personas que viven con él. Piense por ejemplo en: si presta o no sus juguetes,
si llora mucho o no, si depende mucho de usted o si es más bien autónomo/a, si cuida o no sus
juguetes, si pelea con otros niños, si colabora con sus deberes, etc.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Describa cómo es la actitud de los padres frente al niño/a. Considere la opinión de otras
personas. Piense por ejemplo si los padres son sobreprotectores, exigentes, indiferentes,
cambiantes, relajados, qué medidas ocupan para castigar y premiar los comportamientos, etc.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

¿Cuántas personas viven con el/la niño/a? …………………………. ¿quiénes son y que edad tienen?
(mamá, papá, hermanos, familiares, allegados, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cuántos hermanos tiene vivos? …………………… ¿Qué lugar ocupa entre ellos? ………………………………….
¿La madre o el padre, tienen más hijos? ………………………………………………………………………………………….
¿Qué escolaridad tiene la madre? ……………………………………… ¿a que se dedica?..........................
¿Qué escolaridad tiene el padre? ……………………………………… ¿a que se dedica?..........................
¿Cómo se mantienen económicamente? (sueldo de uno o ambos padres, otras entradas, etc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Reciben algún beneficio social? (tarjeta CAS, programa Puente, gratuidad en salud u otro)………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Dentro de la familia, ¿existe alguna persona que haya tenido enfermedades como retardo
mental, epilepsia, alcoholismo, drogadicción, trastorno psiquiátrico, trastornos del lenguaje,
problemas de aprendizaje, etc.?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VII.- HISTORIA ESCOLAR:

¿A qué edad ingresó por primera vez a un colegio? ...................... ¿A qué curso fue?.............
En qué colegios ha estado matriculado/a: ………………………………………………………………………………………
…………………….......................................................................................................
.......................................................................................................................
¿Ha repetido algún curso? ……………………….. ¿Cuál? …………………………………………………………………………..
¿Ha ido a grupo diferencial? ………………………………………………………………………………………………………………

VIII.- OBSERVACIONES (en este espacio usted puede agregar comentarios que considere
relevantes):
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Nombre de quién contestó la encuesta: …..……………………………………………………………………………………….

Relación con el alumno/a: (madre, padre, etc.)……………………………………………………………………………….
Firma: ………………………………………………………………………….. Fecha:…….......................................