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MODELO CUADRAFÓNICO

Rehabilitación Holística para el Daño Cerebral

Beatriz Abreu propuso un sistema holístico de rehabilitación cognitivo funcional


en el cual el terapeuta combina un análisis de los componentes del funcionamiento y
habilidades con una síntesis de importantes ocupaciones humanas
Originalmente introdujo el Modelo Cuadrafónico (MC) en 1990 y lo diseño para
poder integrar cuatro perspectivas teóricas para la evaluación y tratamiento de la
rehabilitación cognitiva y del control postural. Las cuatro teorías usadas en la micro
perspectiva son procesamiento de información, Enseñando/Aprendiendo,
Neurodesarrollo mental, y Biomecánica, y en la macro perspectiva: también se usa
la narrativa y el análisis del funcionamiento ocupacional así como métodos cualitativos
y cuantitativos.

REENFOQUE DE REHABILITACION COGNITIVA


Rehabilitación cognitiva debe ser una síntesis de valores, creencias, y suposiciones de
la práctica de la terapia ocupacional.
La rehabilitación cognitiva debería de ser puesta dentro de un amplio conocimiento
interdisciplinario, requerido para evaluar a los clientes quienes van a usar su cuerpo y
su mente para interactuar con el medio ambiente.
La rehabilitación debería ser hecha de manera individual y por los individuos y dentro
de los verdaderos entornos, que crean retos y demandas ocupacionales.
La Rehabilitación cognitiva incluye enfoques reduccionistas en sus componentes de
funcionamiento como por ejemplo la memoria, pero sin excluir los componentes
afectivos de esta.
Los individuos que están, interconectados con un contexto social, son capaces de
mantener y restaurar el equilibrio en un ambiente de salud global.
el T.O. incluirá en la rehabilitación el relato con predominio en el afecto, emoción,
motivación, satisfacción, intuición, imaginación, creatividad, capacidad interpersonal,
valores, normas, espiritualidad, ética y cultura.

Está basada en el uso de la narrativa y el análisis funcional para predecir y explicar el


comportamiento de los individuos, esta basada en 4 características que definen
comportamiento:- El Estilo de vida- La Etapa de vida - La Condición de salud- La
forma de discapacidad.
Evaluación de la macroperspectiva
La evaluación cognitiva funcional desde la macro perspectiva está basada en la
reexaminación de la sensación subjetiva y de adaptación después de un problema de
la salud. Para estos elementos de la evaluación los terapeutas pueden confiar en las
comunicaciones narrativas de los clientes y miembros de la familia.
A través de preguntas en las entrevistas que incluyen el feedback, el terapeuta
busca el mejor entendimiento con la historia personal del cliente. Al cliente se le deben
pedir sus documentos personales, fotografías, objetos significativos que puedan
realzar la comunicación.
El Modelo Cuadrafónico provee un sistema de seis ejes de evaluación para la
clasificación cognitiva funcional de cada cliente. Cuatro de estos ejes están basadas
en la perspectiva macro y dos tiras en el micro. Los ejes son usados para clasificar al
cliente según su desempeño funcional.

La Narrativa:
Los modos de análisis de contar historias y narraciones han sido usados por Mattingly
and Fleming (1993) como una forma de ayuda a los terapeutas, reflejándolos en su
práctica. Ejemplo de estrategias narrativas en TO son la entrevista, que es una
herramienta utilizada para obtener información; El cuenta historias, que considera las
memorias a corto y a largo plazo del cliente; y el crea historias, que involucra la
creación de juegos con respecto a los resultados de la rehabilitación que al cliente y al
equipo de trabajo le gustaría completar y ver que pasa.
En uso de la narrativa en el cuadro de trabajo macro produce una orientación
terapéutica centrada en el cliente, en donde la función del terapeuta como profesional
consultante requiere el manejo de varios aspectos del cliente.

Muestra de preguntas para una intervención (tabla 1)


Contenido ¿ Qué preguntas se Proceso ¿Cómo preguntar? Contexto ¿Dónde preguntar,
debe hacer? espacio físico?

1. Describir tu vida como si fuera un 1. Atender el contenido 1. Cambiar el lugar de la


libro. Describir esta etapa de tu vida entrevista para evocar la
como un capítulo historia

2. Cómo te sientes al ser admitido en 2. Atender como se va dando la 2. Restaurantes


esta institución? entrevista.
3. Dejarle hablar acerca de como se 3 Animar la participación 3. Iglesias, sinagogas,
siente ser diagnosticado con un daño instituciones religiosas
en el cerebro.
4. Hablar acerca de cómo se siente 4. Proporcionar uno mismo-divulgar 4. Colegios
tener una debilitación cognoscitiva incidentes

5. ¿Qué sucedió en tu vida cuando 5. Proporcionar la clarificación del rol 5. Teatro, cines
decidiste entrar a esta institución? de colaboración

6. En general, ¿cuál ha sido tu 6. Discutir los acontecimientos finales 6. Áreas al aire libre
experiencia después de tu accidente
(el tumor, accidente, golpe.,
enfermedad)?

7. Aprender a vestirme con una mano 7. Cultivar el arte de escuchar 7. Otras localizaciones
personalmente significativas
8. ¿Podrías decirme que le sucedió a 8. Reconocer la historia de la Gestalt
tu familia después de tu lesión del
cerebro?
9. ¿Cuál era tu rol en tu familia? 9. Analizar en incluir los temas de la
historia (no verbales, verbales)

10. ¿Podrías decirme en que a 10. Entrevista hasta el final: si no ha


cambiado tu rol de (padre, hermana, salido nada nuevo
esposa, trabajador) ahora lo realizas?

Después de la información narrativa que ha sido recolectada, el proceso de


evaluación continúa con clasificaciones de desempeño del cliente a través de 6
evaluaciones funcionales cognitivas.
Las seis áreas de la dirección de personal son: comprar; cocinar, y preparación
independiente de la comida; movilidad y planeamiento de la movilidad; manejo de
dinero; habilidades de las extremidades superiores; y habilidades
perceptivas/cognitivas. Los primeros cuatro puntos de la evaluación ven a la ocupación
desde una perspectiva amplia. El terapeuta debe considerar las siguientes pautas:
- Un examen de las características que afectan el comportamiento de los clientes
incluyendo en estas el estilo de vida, etapa de la vida, salud, y nivel de discapacidad.
- Una definición precisa del área de evaluación.
- Una consideración de las opciones de los clientes y del grado de control dentro del
proceso de la evaluación.
- Documentación del resultado que incluye comentar sobre el conocimiento y la
responsabilidad personales de los clientes así como su interacción con el terapeuta,
tarea, y el ambiente.
- Una consideración del carácter psicométrico de la evaluación y si rinde datos
cualitativos y cuantitativos del funcionamiento.
Evaluación de la Microperspectiva
La Micro Perspectiva proporciona una orientación biomédica. Esta perspectiva
es una afirmación de la necesidad de la detección, identificación y medida de las
limitaciones que causan discapacidad.
Desde la Micro Perspectiva, el acercamiento cuadrafónico proporciona un
marco de referencia que integra cuatro fundamentos teóricos para dirigir la evaluación
y el tratamiento de la disfunción cognitiva- perceptual y del control postural.

Las tres suposiciones para este marco de referencia son:


1. Que el análisis de los componentes del funcionamiento ocupacional
combinados con el desempeño ocupacional, sea critico para la rehabilitación.
2. Debe ser integrado el control postural en esta porque su separación excluye el
papel de la cognición en el movimiento.
3. Esta fenomenología es necesaria para entender el significado que los clientes
atribuyen a sus enfermedades y a otras experiencias de vida.

En este punto es importante destacar que el proceso narrativo de la


experiencia vivida por la persona es fundamental para el proceso de rehabilitación.
La Micro Perspectiva de la aplicación cuadrafónica utiliza cuatro teorías
funcionales complementarias que facilitan el diseño de colaboración de las
intervenciones terapéuticas, y facilita el proceso adaptativo del cliente. Estas teorías
son: aprender del tratamiento, la enseñanza de la información, la de Neurodesarrollo
mental y la biomecánica.

I. Teoría del Procesamiento de la Información

Esta teoría se utiliza para explicar como funciona la mente individualmente,


es decir como se percibe y reacciona al ambiente.
Esta teoría postula, que hay tres etapas de procesos sucesivos dentro del sistema
nervioso que son:
1. Etapa de la detección del estimulo: exige el descubrimiento, el registro, y/o
reconocimiento de señales sensoriales.
2. Etapa de la discriminación y del análisis del estimulo: incluye la interpretación y
organización de la información sensorial rigurosa en un código. Este código o
nuevo sistema de comunicación, es utilizado por e Sistema Nervioso de las
personas para determinar la respuesta. Esta etapa también depende de la
integridad de los receptores sensoriales, tales como el táctil, vestibular y ocular.
Así, también la claridad del estimulo, su intensidad, el patrón, la complejidad y
significado que tiene para la persona.
3. Etapa de selección y determinación de la respuesta: esta implica la
comparación de ese estimulo con experiencias de la memoria a largo plazo y
relación del estimulo con el propósito y metas totales de la respuesta.

II. Teoría Enseñanza/ aprendizaje

Esta teoría explica como los individuos utilizan señales para alterar su
capacidad y métodos de respuesta, para aumentar el control cognoscitivo y realzar el
conocimiento.
Hay teorías que aprenden de varias enseñanzas, dos que se relacionan con:
capturar la información del ambiente, estas son el aprender natural de uno mismo y el
generado externamente. El aprender natural se refiere a la habilidad inherente, es
decir una conducta sin meditación externa, como por ejemplo el aprender a sentarse.
El saber generado externo requiere de la entrada desde el exterior como por
ejemplo, enseñado por un Terapeuta, un computador o un folleto de instrucciones. Sin
embrago, el Terapeuta debe recordar que alguno de sus clientes pueden aprender
generadamente ( Zimmerman, 1995).

Según Schwartz (1991), los terapeutas y clientes que usan meditación externa
determinan:
1. La estructura del aprendizaje ambiental
2. El material natural del aprendizaje
3. El tipo de actividad aprendida, rol y tareas
4. El tipo de Feedback

Existen dos estrategias que pueden ser utilizadas en el aprendizaje auto


generado o generado externo, estas son la conductual y el cognitivo.

Estrategias de conocimiento Conductual Estrategias de conocimiento cognitivo

Basada en la modificación de la conducta Basada en el proceso de información desde


la psicología cognitiva

Analizar la conducta observable Analizar la conductas que no sean


observables
Identificar la relación funcional Describe como la informaron es procesada,
estructurada y modificada

Prescribe la causa/ efecto y premia en Prescribe las tareas especificas para la


orden de control mejorado o ganado de persona, situación y estrategias en orden
conductas especificas en el tratamiento que aumentan las capacidades del proceso
de información

No incluye ideación, imaginación o Incluye ideación, imaginación o significado.


significado
uso de conductas positivas y negativas, y Usar el autoestima y juicio de maestría, y
refuerzo de las conductas positivas. también reforzarla
Asumir y estar consciente de que lo externo
influye en la conducta.

La Teoría Metacognitiva es parte de la Teoría Enseñanza/ Aprendizaje, que


tiene relevancia para un cliente que funciona en niveles superiores y que tenga
competencia en la comunicación. Esta explica también, que el pensamiento
consciente y sentimiento que acompaña en el momento de resolver un problema.
La meta cognición utiliza el lenguaje para influir en el grado de interacción que el
cliente tiene con el medio ambiente. Debido, a que este nos permite conocer
objetos, sus nombres, significados, etc. Para así saber que objeto debemos utilizar
en el momento de realizar una actividad.
A partir de esto se genera aprendizaje al cliente incrementado así su
independencia, para que sienta satisfacción en su vida.

II. Teoría del Neurodesarrollo mental


Esta explica la relación que existe entre el movimiento y desarrollo del daño
cerebral. Históricamente, esta teoría ha explicado técnicas basadas en el Sistema
Nervioso y en un reflejo genético sacado del Modelo Rehabilitador.
En el modelo se forja un nuevo medio ambiente (psicológico, social,
cultural), el cual no niega la jerarquía natural de varias estructuras dentro del
sistema nervioso, pero además explica que el sistema nervioso actúa diferente en
cada circunstancia, realizándose el movimiento que corresponde a la situación. Por
ejemplo cuando un cliente con daño cerebral se mueve alrededor de un medio
ambiente, el o ella deriva la superposición visual, vestibular e información
propioceptiva relativa a la posición del espacio, puede triunfar en su movimiento, a
pesar de que algunos de los receptores estén perjudicados.

El medio ambiente se incluye, ya que es lo que rodea al individuo, es por esto


que existen tres tipos de reguladores: estacionarios, de movimientos e ínter
variables.
 Reguladores estacionarios: son superficies de apoyo para los clientes,
como por ejemplo objetos que rodean el ambiente de un cliente, en este
caso podría ser su dormitorio.
 Reguladores de movimientos: superficies de apoyo y objetos que se
mueven dentro del medio ambiente individual.
 Reguladores intervariables: son superficies de apoyo en la gente, y
objetos que se mueven en distintas velocidades o en distintas direcciones.
Como por ejemplo el salto de una pelota.

III. Teoría Biomecánica


Esta teoría explica y analiza a un cliente en movimiento, esto permite al
Terapeuta entender y mejorar la integración del sistema músculo esquelético y
nervioso con las habilidades motoras- perceptivas.
La integridad y función de los huesos, tendones, ligamentos y músculos van
facilitando o frustrando las estrategias de movimiento.
El daño cerebral puede afectar el movimiento de la cabeza y tronco y un
desarreglo biomecánico a veces asociado con la desaparición de la conducta motora
simétrica. El desplazamiento del cuerpo, la velocidad y ángulo de articulación de
movimiento son habilidades afectadas también, por el daño cerebral.
La evaluación se realiza usando la cinética de análisis de los componentes
mecánicos y cinemática, para analizar la interacción forzada que puede proveer
directrices para la práctica.

Interacciones usadas en la micro perspectiva


El terapeuta y el cliente desarrollan estrategias para la evaluación e
intervención, y se analizan los efectos de tres interacciones forzadas y sus elementos
afectivos. Estos son: El cliente/principiante, el medio ambiente y el Terapeuta /
profesor.
 El cliente / principiante: es importante considerar la historia del cliente, estado
de conciencia y la evaluación motora, estado de recuperación y aceptación.
 El medio ambiente: la segunda fuerza mayor es el ambiente y existen tres
tipos de ambientes; físico, social y cultural. De estos tres ambientes el más
importante o al que se le da mayor énfasis es al ambiente físico.
 El terapeuta / profesor: este debe usar razonamiento clínico y los principios
de la relación terapéutica para hacer la adecuada intervención.

Directrices de la evaluación desde la Micro Perspectiva


La evaluación desde la micro perspectiva es característica de cinco directrices
paralelas aquellas usadas en la macro- perspectiva:
 Una examinación de la cognición del cliente (mente) y control postural
(estrategias del cuerpo).
 Una determinación precisa y definición de aquellos procesos que fueron
evaluados, como la atención, memoria, resolución de problemas, planeamiento
motor.
 Consideración de las opciones del cliente y su grado de control sin la
evaluación del proceso.
 Una anotación y documentación de los resultados que incluyen comentarios
personales de los clientes, conciencia y responsabilidad, así como su
interacción con el terapeuta, las tareas y el ambiente.
 Una consideración del carácter pico métrico de la evaluación y si estas
producciones cualitativas y cuantitativas sirven para dar funcionamiento al
cliente.

Instrumentos: Escala de Coma (CNS)-Escala de Recuperación de Coma (CRS)-


Medida de Evaluación de Estimulación Sensorial -Evaluación Cuadrafónica Sistémica
(QES)- forma personalizada que rastrea un espectro en 24 horas.
Evaluación del Neurodesarrollo Mental

1. Modificar tareas basadas en el análisis del Neurodesarrollo mental


2. Descubrimientos observacionales tales como: El control de postura balance,
tono muscular, simetría, tiempo y reacción de movimiento, y movilidad y
estabilidad

Evaluación Biomecánica
1) Tarea modificada basada en cinemática y análisis cinético.
2) Descubrimiento observacional tal como: ROM activo y pasivo, resistencia, fuerza
muscular, juego articular coordinación
Las tres fuerzas son los reguladores de la evaluación desde la micro
perspectiva. Esto predice el proceso de interacción de evaluación:
El cliente / aprendiz
Pérdidas
- ¿Podría decirme como Ud. (Edgar) manejo perdidas anteriores?
- Diríjase a conversar sobre como usted a cambiado hasta el momento de la herida /
el accidente / la enfermedad.
Nivel de conciencia
Es muy probable que Edgar no tenga un sentido general que hay un problema

(conciencia intelectual), será incapaz de reconocer que un problema existe

( conciencia emergente) y / o será incapaz de predecir problemas en el futuro

(conciencia anticipatoria).

Aprendizaje motor
 ¿Son sus acciones motoras y secuencias conscientes, incluyendo los errores?
 ¿Son sus acciones motoras y secuencias asociativas con menos errores y
requieren menos regeneración?
 ¿Sus acciones motoras son automáticas sin errores e independientes?

Etapa de aceptación
 Describa como era su vida como un libro
 Describa como ha aceptado cambios y enfermedades en el pasado. Converse
sobre como se siente al estar en esta etapa de su recuperación.

El Terapeuta / Profesor
1) ¿Estas en tu primera sesión de control de evaluación/tratamiento?
2) ¿Es enfocado (concentrado) su juicio o conducido principalmente por el
protocolo, procedimientos, test, métodos de medida, y / o el diagnóstico de
Edgar?
3) ¿Es enfocado (concentrado) su juicio o conducido principalmente por las
necesidades de Edgar y valores (qué Edgar se siente bien, es significativo, e
importante)?
4) ¿Es enfocado (concentrado) su juicio o conducido principalmente por el
sistema de apoyo social de Edgar y el cronometraje de su desventaja?

La educación (el entrenamiento / ambiente compensatorio)


1. ¿Son los rasgos físicos del ambiente una demanda de tarea adicional, que tiende a
inhibir la adquisición inicial de capacidad de tarea, pero en última instancia facilita
la transferencia?
2. ¿Son los rasgos de sistema culturales y personales de Edgar representados e
incluidos durante el proceso de la intervención?
3. ¿Son los sistemas de apoyo sociales personales de Edgar representados e
incluidos durante el proceso de la intervención?

Guías de tratamiento para niveles funcionales.


Durante el tratamiento, el terapeuta, la familia y amigos, deben desarrollar
estrategias para manejar los deterioros, la incapacidad y las ventajas resultantes de la
lesión cerebral. Si un cliente es evaluado con un nivel de ejecución funcional bajo a
50%, el terapeuta puede usar métodos tradicionales así como los más efectivos
acercamientos (énfasis) en orden de alentar al cliente con cambios verbales y no
verbales para comunicar apoyo.
Por otro lado para aquellos clientes que mostraron una ejecución funcional
promedio entre 50% a 10% de independencia, el ambiente terapéutico más
beneficioso es variable y con incremento de demandas de tareas. Estas demandas de
tareas adicionales crean contextos de interferencia que facilitan ejecuciones exitosas.

Fases de tratamiento

Fase preparatoria: Se compone por 4 técnicas de tratamiento, que preceden la


demanda para ejecutar: Emocional y mental, atención reforzada, organizacional y re
organizacional, y practicas catalogadas en un plan de retroalimentación.
Al usar la técnica emocional y mental, el Terapeuta es más apto para
establecer una relación de compañerismo con el cliente, en el proceso de tratamiento.
Son recomendables, los ambientes tranquilos y estables, y el uso de
meditación, técnicas de autoayuda subliminal.
La técnica de atención reforzada, incluye estrategias para incrementar la
prontitud del cliente y la capacidad de recolección y mantención de información. Esto
ayuda al cliente a dejar información irrelevante, que no intervendrá en la ejecución
funcional. El terapeuta puede invitar al cliente para describir, junto con él, que hacer,
como hacerlo, que son técnicas de conocimiento y auto-monitoreo. Para la agudeza
visual y el entrenamiento de la percepción, se recomienda el incremento de
luminosidad y el uso de una impresión larga. En adición, el terapeuta puede
incrementar los contrastes de fondo, acrecentar la luz y decrecer las sombras.
Las técnicas de Neurodesarrollo mental y biomecánico son usadas
como refuerzos atencionales motores, con la idea de proveer al cliente un suficiente
control de tronco para asegurar una postura facilitada debido Hay disminución en el
alineamiento postural debido a que el tono muscular cambia, lo que impide que el
cliente adopte una postura apropiada de soporte.
La tercera parte de las técnicas de tratamiento en esta fase, son técnicas
organizacionales y re organizacionales. Estas incluyen estrategias para planear
ordenadamente la inclusión de información y procedimientos, con el fin de que el
cliente gane más entendimiento y desarrollo de habilidades de cualquier sesión de
entrenamiento. Organización es el acto de pensar sobre lo que se va a hacer. Las
estrategias organizacionales, ayudan a monitorear y controlar el cambio en el cual se
planean las instrucciones y pasos que se requieren para ejecutar una acción.

Las 4 preguntas básicas que un cliente puede hacer acerca de cualquier tarea
son:

1. ¿Que debería hacer antes de empezar esta sesión de preparación?


2. ¿Qué debería hacer durante esta sesión de preparación?
3. ¿Que debería hacer después de esta sesión de esta sesión de preparación
(entrenamiento)?
4. ¿Necesito hacer algo más para ejecutar mejor durante la preparación
entrenamiento?

El cuarto set de técnicas usadas en la fase preparatoria, incluye el plan de


práctica y retroalimentación. Un plan de práctica define el tipo y cantidad de las
ejecuciones repetidas y necesitadas por el cliente para entender lo que ocurre.
Un plan de retroalimentación define el tipo y la cantidad de respuestas que
serán dadas para modificar, corregir y/o reforzar una conducta demostrable por el
cliente durante la sesión de práctica.

Fase de ejecución: Es la etapa en el tratamiento en la cual, el cliente/aprendiz


ejecuta, hace o crea algo con el objetivo de aprender o reaprender, por satisfacción.
En esta fase el cliente se ha convertido en un principiante en ocupaciones ordinarias,
en las que era previamente un experto, debe recuperar pericia.
Los expertos deben explicitar sobre como conocer y utilizar estrategias
efectivas en conjunto a contenidos de conocimientos para el dominio de cualquier
habilidad.
Las herramientas del contexto del cliente se utilizan para recolectar datos que
se pueden almacenar y analizar con la variedad de métodos. Software, por ejemplo,
la indicación de direcciones, de los datos, el buscar, y teorización se puede utilizar
para analizar los datos cualitativos proporcionados por el contexto Los resultados
pueden demostrar cuál contexto es utilizado para la rehabilitación cognitiva.

Fase de post-ejecución: Es reflexiva y consiste en una revisión intensa de la post-


ejecución de la sesión de entrenamiento. La revisión incluye una evaluación de las
estrategias de entrenamiento usadas, las acciones que se utilizaron, la confianza del
cliente, y las reacciones de los terapeutas sobre el funcionamiento personal,
incluyendo la satisfacción o el descontento mutuo, la confianza en uno mismo, y la
adecuación de la meta.
Ejemplos de las preguntas reflexivas de la Post-ejecución son:
¿Qué clase de recordatorios o de ayuda son proporcionados a Edgar?
¿Cuál es el grado de satisfacción para él y para ti?

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