E – 5-108-M-10

Alumbramiento normal,
alumbramiento dirigido,
hemorragias posparto
L. Bernaud-Bourrelier, U. Ishaque, R. Gabriel

En los países en vías de desarrollo, las hemorragias posparto (HPP) son responsables de
100.000 fallecimientos por año. La situación es distinta en los países desarrollados. En
Francia, por ejemplo, se producen 8-10 fallecimientos anuales por este motivo, pero el
1,5% de las parturientas, es decir, unas 12.000 mujeres, presenta cada año una HPP
grave con una morbilidad significativa. La administración de oxitocina durante el tra-
bajo de parto es un factor de riesgo independiente de HPP grave, dependiente de la dosis
(cociente de probabilidades [OR, odds ratio]: 1,8; intervalo de confianza del 95% [IC
95%]: 1,3-2,6). El uso más frecuente de la oxitocina durante el trabajo de parto en Fran-
cia (en el 64% de las mujeres de la encuesta nacional perinatal de 2010) que en otros
países desarrollados probablemente explique en parte por qué allí las HPP graves son
también más frecuentes. En cambio, la administración sistemática de oxitocina inmedia-
tamente después del parto (alumbramiento dirigido) reduce la incidencia de las HPP en
el 40-50%. Sin embargo, el 17% de las parturientas de la encuesta nacional perinatal de
2010 no había tenido un alumbramiento dirigido. Las recomendaciones para la práctica
clínica elaboradas por el Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ayudan a instaurar un tratamiento codificado, jerarquizado, cronometrado y multidis-
ciplinario de la HPP. La atonía uterina explica el 80-85% de las HPP. Los medicamentos
uterotónicos son más eficaces cuando se administran de forma precoz: oxitocina desde
el momento del diagnóstico de HPP, seguida de sulprostona en 30 minutos en ausencia
de eficacia rápida de la oxitocina o de inmediato en las HPP graves desde el principio.
En las atonías rebeldes a los uterotónicos, el taponamiento con balón intrauterino ha
demostrado su eficacia. Detiene la HPP en el 80-90% de los casos y permitiría reducir el
uso de tratamientos invasivos: embolización arterial, cirugía conservadora, histerecto-
mía de hemostasia. En Francia, la embolización arterial es el tratamiento invasivo más
corriente en las HPP resistentes al tratamiento médico. Sin embargo, su uso está limitado
por el bajo número de plataformas técnicas operativas las 24 horas. Cualquier obstetra
debe ser capaz de efectuar una ligadura de las arterias uterinas y plicatura o capitonaje
del útero. Estas intervenciones simples son eficaces en al menos el 70% de los casos.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Alumbramiento natural; Alumbramiento dirigido; Hemorragias posparto;

Oxitocina; Sulprostona; Taponamiento intrauterino; Embolización arterial;
Ligadura de la arteria uterina; Histerectomía de hemostasia

Plan ■ Generalidades sobre las hemorragias posparto 5

Definición 5
■ Introducción 2 Frecuencia 6
Etiologías y factores de riesgo 6
■ Alumbramiento normal 2 Bases anatomoclínicas del tratamiento 6
Fisiología 2 Características generales del tratamiento de las HPP 7
Conducta práctica 2
■ Hemorragias por atonía uterina tras un parto
Resultados del alumbramiento normal 3
por vía vaginal 7
■ Alumbramiento dirigido 3 Tratamiento inicial 7
■ Retención placentaria 5 Tratamiento de las formas graves desde el inicio
Definición 5 o rebeldes al tratamiento precedente 8
Tratamientos médicos 5 Tratamientos invasivos de tercera línea 9

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 53 > n◦ 4 > diciembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(17)86888-0
E – 5-108-M-10  Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto
■ Hemorragias después de un parto por cesárea
Hemorragias diagnosticadas durante la cesárea
Hemorragias diagnosticadas después de la cesárea
■ Hemorragias por herida del canal del parto
■ Conclusión: datos recientes sobre las prácticas
francesas y posibilidades de mejoría
 Introducción
El alumbramiento, o tercera fase del parto, corresponde
a la expulsión de la placenta y de las membranas fuera de
las vías genitales. El período del alumbramiento corres-
ponde a las 2 horas siguientes al nacimiento. Se acompaña
de un riesgo hemorrágico que justifica la permanencia de
la paciente en la sala de parto y una vigilancia rigurosa
durante este período. En sentido estricto, las hemorra-
gias del alumbramiento son las que provienen de la zona
de inserción placentaria durante el período del alumbra-
miento. Desde un punto de vista clínico, esta definición es
demasiado restrictiva. Se prefiere usar el término hemorra-
gias posparto (HPP) que incluye las heridas del canal del
parto y las hemorragias diferidas que aparecen más de 2
horas después del nacimiento. La HPP se define como
primaria si se produce dentro de las 24 horas y como
secundaria si se produce entre 24 horas y 6 semanas des-
pués del nacimiento.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las
HPP son responsables de 100.000 fallecimientos por año,
sobre todo en África y Asia del Sur [1] . En estos países,
una de cada 1.000 pacientes embarazadas puede morir por
una HPP. En Francia, las HPP han provocado 21 falleci-
mientos en 2007-2009, lo que representa el 8,3% de los
fallecimientos maternos y 0,9 casos cada 100.000 naci-
mientos [2] . Alrededor del 80% de estos fallecimientos
se consideraron evitables. Se estima que el 1,5% de las
parturientas, lo que equivale a 12.000 mujeres por año,
presentan una morbilidad significativa en relación con
una HPP grave. Estos datos justifican la actualización regu-
lar de las recomendaciones para la práctica clínica (RPC)
con el fin de adaptar los protocolos terapéuticos a la evo-
lución de los conocimientos científicos. En Francia, las
recomendaciones más recientes son las del Collège Natio-
nal des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)
de 2014 [3] . Los algoritmos de tratamiento elaborados en
esta ocasión se presentan en la versión en línea de la EMC.
En algunos puntos deberían ser reformulados, en particu-
lar en lo que se refiere a las indicaciones y los resultados
del taponamiento con balón intrauterino.
Las HPP debidas a una placenta previa o accreta, un
hematoma retroplacentario, una ruptura uterina y las HPP
secundarias, que son objeto de artículos específicos de la
EMC, no se tratan aquí. Las otras HPP se deben a una
atonía uterina (el 80-85% de los casos) o a una lesión del
canal del parto (el 15-20% de los casos).
 Alumbramiento normal
El alumbramiento es «normal» cuando el desprendi-
miento y la migración de la placenta se producen sólo
por influencia de la retracción y de las contracciones uteri-
nas espontáneas. El alumbramiento normal se denomina
«espontáneo» si la expulsión de la placenta se produce
también por el mero efecto de la gravedad, de las contrac-
ciones musculares reflejas del periné y de los esfuerzos
maternos, y «natural» si la expulsión se produce con
ayuda de un tercero.
Fisiología
El alumbramiento comprende tres fases sucesivas:
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
11 • desprendimiento de la placenta. Se produce entre la
11 capa compacta y la capa esponjosa de la decidua
11 materna por influencia de la retracción uterina y de las
12 contracciones uterinas. Este despegamiento abre senos
venosos y provoca una hemorragia, con la formación
de un hematoma interuteroplacentario que completa el
12
desprendimiento. Esta hemorragia fisiológica suele ser
escasa (< 500 ml). De inmediato se produce una hemos-
tasia temporal por la retracción del útero que aplasta
los vasos uterinos («ligaduras vivientes» de Pinard). La
hemostasia definitiva se obtiene con los mecanismos
fisiológicos de la coagulación;
• migración placentaria. Se produce por efecto de las con-
tracciones de dos formas distintas: el mecanismo de
Baudelocque y el de Duncan (la primera modalidad es
mucho más común):
◦ en el mecanismo de Baudelocque, la placenta se des-
prende en el centro y las membranas permanecen
adheridas en la periferia; al formarse el hematoma,
la placenta se invierte en dedo de guante y es pro-
pulsada en dirección al segmento inferior. Arrastra
consigo a las membranas, que se desprenden de
forma progresiva de arriba hacia abajo invirtiendo
el saco ovular,
◦ en el mecanismo de Duncan, en general revelador de
una inserción placentaria baja, la migración se efec-
túa sin inversión por un proceso de deslizamiento.
Primero desciende el borde placentario inferior o la
cara materna de la placenta. Las membranas, some-
tidas a tracciones asimétricas, están más expuestas al
desgarro;
• expulsión fuera de la vagina. En las poblaciones de
mujeres que dan a luz en cuclillas, la expulsión espon-
tánea por gravedad no exige demasiados esfuerzos
expulsivos maternos. En las sociedades occidentales, en
las que el parto se efectúa en decúbito dorsal, la expul-
sión suele depender de la acción de un tercero.
Conducta práctica
El alumbramiento es el período de mayor riesgo
materno. Necesita vigilancia antes, durante y después de
la expulsión de la placenta, que debe continuar durante
2 horas en la sala de parto: estado general (pulso, presión
arterial, consciencia, color), altura y tonicidad del útero,
volumen de la hemorragia.
Criterios del desprendimiento
Deslizamiento del cordón fuera de la vulva.
Maniobra de movilización del útero hacia arriba. Con
una mano se engancha la parte baja del útero y se la
empuja hacia arriba (Fig. 1). Si la placenta no está despren-
dida, el cordón que cuelga de la vulva sube con el útero. Si
la placenta está desprendida, la movilización uterina no
arrastra al cordón.
Tacto vaginal. Rara vez se practica en el alumbramiento
fisiológico. Cuando el desprendimiento ha finalizado,
revela con facilidad la presencia de la placenta en la vagina
o, con la punta de los dedos, en el segmento inferior.
Expulsión de la placenta
y de las membranas
Se describen dos maniobras:
• la tracción controlada del cordón (TCC) es más común
en las publicaciones anglosajonas. Con una mano se
engancha el útero y se lo desplaza hacia arriba para
extender el segmento inferior, mientras que con la otra
mano se tracciona del cordón de forma permanente y
sostenida;
• la presión fúndica es la más común en Francia y en
los países latinos. Con una mano se presiona sobre el
fondo uterino, se lo sitúa en el eje de la vagina y se
 Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto  E – 5-108-M-10
A B
Figura 1. Diagnóstico del desprendimiento placentario con la maniobra de movilización del fondo uterino (según [4] ). Con una mano
se engancha el fondo del útero y se desplaza hacia arriba. Si la placenta no está desprendida, los movimientos del cordón son solidarios
con los del fondo uterino (A). Si la placenta está desprendida, la movilización del fondo uterino no se acompaña (en principio) de ningún
movimiento ascendente del cordón (B).
lo hace descender de forma progresiva y firme; con la
otra mano se sujeta el cordón y se ejerce una leve pre-
sión a efectos de orientar la salida de la placenta. En
esta maniobra se utiliza el útero como un pistón que
propulsa la placenta.
Tras la expulsión completa de la placenta y de las mem-
branas, hay que verificar la buena retracción del útero,
que forma un globo de seguridad de consistencia dura por
debajo del ombligo.
Exploración de la placenta
Cara fetal
Se determina el modo de inserción del cordón, en gene-
ral central, en ocasiones excéntrico y rara vez con una
inserción velamentosa, y la composición del cordón, que
debe contener dos arterias y una vena.
Cara materna
Es reconocible por sus cotiledones de color rojo vivo y
superficie lisa. Hay que verificar que no haya una zona
deslustrada o deprimida como indicio de una placenta
incompleta.
Saco ovular
Se analiza por transparencia introduciendo la mano
para extenderlo en busca de una zona deslustrada o de una
arborización vascular que se interrumpe bruscamente, sig-
nos de un cotiledón aberrante que se ha desprendido y
permanece en la cavidad uterina, de un lado corto de las
membranas inferior a 10 cm como indicio retrospectivo
de una placenta de inserción baja, de membranas incom-
pletas.
Resultados del alumbramiento normal
Pueden deducirse del análisis de los grupos de control
en los ensayos controlados sobre el alumbramiento diri-
gido. El metaanálisis de Westhoff et al [5] demuestra que,
en las condiciones de un alumbramiento normal en hos-
pitales:
• el 23,9% de las pacientes tiene una hemorragia superior
a 500 ml;
• el 4,8% de las pacientes tiene una hemorragia superior
a 1.000 ml;
• el 1,2% de las pacientes necesita una transfusión san-
guínea.
Por otra parte, en una revisión de Weeks [6] , el porcentaje
de mujeres en las que no se ha producido el alumbra-
EMC - Ginecología-Obstetricia
100
Alumbramiento natural
Alumbramiento dirigido
Placentas retenidas (%)
75
50
32
25 20
11
6
2 1,6 0,7
0
0 15 30 45 60 75
Tiempo después del nacimiento (minutos)
Figura 2. Evolución del porcentaje de placentas no despren-
didas en función del tiempo (en minutos) en el alumbramiento
normal y el alumbramiento dirigido (según [6] ).
miento es aproximadamente del 32% a los 15 minutos
del nacimiento, del 20% a los 30 minutos, del 11% a los
45 minutos y menos del 1% a los 60 minutos (Fig. 2).
Estos datos sugieren que, si bien en la mayoría de las
pacientes el alumbramiento se produce naturalmente en
10-15 minutos, un período de hasta 60 minutos después
del nacimiento se sigue considerando como fisiológico.
 Alumbramiento dirigido
El alumbramiento dirigido consiste en fortalecer la
retracción uterina mediante la administración de un
medicamento uterotónico. Esta estrategia es sistemática
en los países desarrollados.
El protocolo recomendado por el CNGOF después de
un parto por vía vaginal es la administración de 5-10 UI
de oxitocina por vía intravenosa (i.v.) lenta (1 minuto) o
intramuscular (i.m.) en el momento del desprendimiento
de los hombros o poco después del nacimiento. Una per-
fusión de mantenimiento con oxitocina no se recomienda
de forma sistemática.
En caso de parto por cesárea, el protocolo que se reco-
mienda es la administración de 5-10 UI de oxitocina i.v.
lenta. Es posible instaurar un tratamiento de manteni-
miento sistemático con una perfusión i.v. de oxitocina, sin
superar las 10 UI/h, que puede interrumpirse al cabo de 2
3
E – 5-108-M-10  Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto

Cuadro 1.
Metaanálisis de los estudios comparativos entre oxitocina y ausencia de uterotónicos en el tratamiento de la tercera fase del parto (según [4] ).
Estudios Mujeres RR/ IC 95%
n n * Diferencia
Hemorragia > 500 ml 6 4.203 0,53 (0,38-0,74)
Uterotónicos con objetivo terapéutico 4 3.174 0,56 (0,36-0,87)
Hemorragia > 1.000 ml 5 4.162 0,62 (0,44-0,87)
Hemoglobina < 9 g/dl 3 1.645 0,78 (0,60-1,00)
Duración de la 3.a fase (minutos) 3 294 −3,61* (−9,06-1,83)
3.a fase > 30 minutos 1 1.947 2,55 (0,88-7,44)
Alumbramiento artificial 6 4.320 1,26 (0,88-1,81)

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RR: riesgo relativo.

Cuadro 2.
Metaanálisis de los estudios en los que se ha evaluado la tracción controlada del cordón (TCC) en el tratamiento de la tercera fase del
parto (según [14] ).
Estudios Mujeres RR/ IC 95%
n n * Diferencia
Hemorragia > 1.000 ml 3 27.454 0,91 (0,77-1,08)
Alumbramiento artificial a 2 27.665 0,69 (0,57-0,83)
Alumbramiento artificial b 1 23.010 1,03 (0,73-1,46)
Hemorragia > 500 ml 3 27.454 0,93 (0,88-0,99)
Duración de la 3.a fase (minutos) 2 27.360 −0,57* (−0,59-0,54)

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RR: riesgo relativo.

a
La disminución de la tasa de alumbramiento artificial después de TCC ha sido señalado sobre todo por los equipos que practican alumbramiento
dirigido con ergometrina.
b
Un segundo análisis tras exclusión de estos equipos no revela ningún efecto de la TCC sobre la tasa de alumbramiento artificial.

horas si la tonicidad uterina es satisfactoria y en ausencia
de una hemorragia anormal.
El metaanálisis de Westhoff et al [5] demuestra que la
administración de oxitocina disminuye en un 40-50% la
incidencia de las HPP superiores a 500 o 1.000 ml, de la
anemia posparto y de la administración de uterotónicos
con objetivo terapéutico (Cuadro 1). En cambio, los estu-
dios son discordantes en lo que se refiere a la influencia
del alumbramiento dirigido sobre la duración de la tercera
fase del parto. Aunque en algunos estudios se señala un
claro acortamiento de la tercera fase (Fig. 2), el metaa-
nálisis de Westhoff et al no revela ninguna diferencia
significativa.
En las publicaciones se destacan las evaluaciones de
otros tres uterotónicos:
• misoprostol. En un ensayo controlado de la OMS [7]
se comparó el misoprostol (600 ␮g por vía oral) con
la oxitocina (10 UI i.v. o i.m.) en una serie de 18.000
mujeres que dieron a luz por vía vaginal. En compa-
ración con la oxitocina, el misoprostol se asocia a una
mayor incidencia de hemorragias de más de 1.000 ml
(el 4% frente al 3%, riesgo relativo [RR] 1,39; intervalo
de confianza del 95% [IC 95%]: 1,19-1,63; p < 0,0001) y
de efectos secundarios como escalofríos e hipertermia.
Estos resultados concuerdan con los de un metaanáli-
sis de 2007 [8] . Por estas razones, el misoprostol no se
recomienda para el alumbramiento dirigido en los paí-
ses occidentales. Sin embargo, el misoprostol es más
eficaz que el placebo [9, 10] y presenta varias ventajas
prácticas sobre la oxitocina: bajo coste, producto termo-
estable que puede conservarse a temperatura ambiente,
administración por vía oral, vaginal o rectal. Por lo
tanto, en los países en vías de desarrollo se considera
que el misoprostol es una alternativa interesante a la
oxitocina [11] ;
• carbetocina. Es un análogo sintético de la oxitocina de
acción prolongada. Su duración de acción es de 5 horas,
mientras que la de la oxitocina es de 1,5 horas. En
la autorización de comercialización francesa, la única
indicación es la prevención de la atonía uterina posce-
sárea en una sola dosis i.v. después de la extracción del
feto y antes de la expulsión de la placenta. A pesar de la
ventaja teórica de una duración de acción más larga,
en los estudios cuesta demostrar una ventaja clínica
de la carbetocina sobre la oxitocina en contextos de
partos por cesárea. En estudios aleatorizados y metaaná-
lisis se señala una disminución de las prescripciones de
uterotónicos con objetivo terapéutico, pero sin una dis-
minución significativa de las HPP [12, 13] . En un estudio
observacional francés se informa una menor frecuen-
cia de anemias y de administraciones de hierro i.v.
con la carbetocina [14] , pero los tratamientos adiciona-
les (inyección de sulprostona, transfusión sanguínea,
cirugía) en los grupos carbetocina y oxitocina eran
similares. Por lo tanto, aunque este producto se esta-
ría usando ampliamente en Francia, el CNGOF no lo
recomienda;
• ergometrina (alcaloide del cornezuelo de centeno). Si
bien no se utiliza en Francia, este producto es de uso
corriente en los países anglosajones. El metaanálisis de
Westhoff et al demuestra que es menos eficaz que la
oxitocina para la prevención de las HPP y genera más
efectos secundarios (náuseas, vómitos).
Además del alumbramiento dirigido, en el contexto de
un tratamiento «activo» del alumbramiento se han pro-
puestos varias estrategias:
• la tracción controlada del cordón es una contraindica-
ción clásica de los autores franceses, pero es corriente
en los países anglosajones. En el Cuadro 2 se resu-
men los principales resultados de un metaanálisis de
Hofmeyr et al [15] . La TCC provoca un acortamiento
mínimo de la duración de la tercera fase (< 1 min) y una
disminución modesta de la incidencia de las hemorra-
gias superiores a los 500 ml (–7%), en el límite de la
significatividad. Una disminución notable de los alum-
bramientos artificiales por retención placentaria (–31%)
ha sido observada sólo por equipos que también admi-
nistraban un uterotónico. En cambio, la TCC no se
asocia a ninguna reducción de las HPP superiores a los
1.000 ml. En resumen, el interés de la TCC es mínimo.
No hay argumentos para desalentar a quienes la usan
ni para estimular a quienes no lo hacen;
• las otras medidas propuestas no han demostrado su
interés (en [16] ) y no se recomiendan en el tratamiento
de la tercera fase del parto: drenaje o pinzamiento pre-
coz o tardío del cordón, masaje uterino sistemático,

4 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto  E – 5-108-M-10
amamantamiento inmediato, vaciado vesical, revisión
uterina sistemática en caso de útero cicatricial.
“ Punto fundamental
Modalidades del alumbramiento dirigido
después del parto por vía vaginal
• Caso habitual: 5-10 UI de oxitocina por vía
intravenosa lenta (1 min) o intramuscular en el
momento del desprendimiento de los hombros o
poco después del nacimiento.
• Mujer con factores de riesgo cardiovascular:
administración por vía intravenosa durante más de
5 minutos para limitar los efectos hemodinámicos.
 Retención placentaria
Definición
El diagnóstico de retención placentaria supone la
indicación de un alumbramiento artificial (Fig. 3). Sin
embargo, respecto a la tercera fase del parto, no hay
consenso sobre cuánto tiempo hay que esperar para
practicar un alumbramiento artificial. En Francia, por
ejemplo, en las RPC de 2004 del CNGOF [17] se considera
un umbral de 30 minutos, lo que representa el 2-3% de las
mujeres en los países occidentales donde se recomienda
el alumbramiento dirigido. Este umbral de 30 minutos se
apoyaba en un estudio de larga data de Combs y Laros con
más de 12.000 mujeres, en el que se señalaba un aumento
del riesgo hemorrágico después de los 30 minutos [18] . Sin
embargo, se ha demostrado que el riesgo hemorrágico
aumenta de forma más precoz, desde los 10 minutos
Figura 3. Alumbramiento artificial (según [4] ). El procedi-
miento necesita el cumplimiento estricto de las reglas de asepsia
(aplicación de solución antiséptica en la región vulvoperineal,
campos estériles, cepillado de las manos, guantes) y anestesia
(locorregional o general). La mano abdominal (la izquierda para
un diestro) engancha, desciende y fija el fondo uterino. Se intro-
duce la otra mano en la vagina y el útero siguiendo el cordón.
Con los dedos se detecta el borde del disco placentario y se ini-
cia la separación uteroplacentaria, que se termina con el borde
cubital de la mano. La placenta se extrae con suavidad para no
desgarrar las membranas. Así finaliza el alumbramiento artifi-
cial. Se continúa con una revisión uterina sistemática, un masaje
uterino y la administración de uterotónicos.
EMC - Ginecología-Obstetricia
siguientes al nacimiento. En 2005, Magann et al [19] habían
estimado con ayuda de una curva ROC (receiver operating
characteristic, característica operativa del receptor) que el
umbral óptimo para predecir el riesgo de HPP era de 18
minutos. Por otro lado, el propio alumbramiento artificial
supone un riesgo hemorrágico e infeccioso y a menudo
impone una anestesia general en ausencia de anestesia
epidural previa. Además, el análisis de los grupos de
control en los ensayos controlados sobre el tratamiento
medicamentoso de la retención placentaria demuestra
que gran parte de las placentas que todavía no se han
desprendido a los 15-30 minutos del nacimiento se des-
prenden de forma espontánea dentro de los 30 minutos
siguientes [20] . En cambio, tras un plazo de 60 minutos, la
probabilidad de un desprendimiento espontáneo es muy
baja (Fig. 2). Por eso, en sus recomendaciones de 2006
[21]
, la OMS estableció el umbral de intervención en los
60 minutos. En las RPC de 2014, el CNGOF recomienda
en adelante un alumbramiento artificial en ausen-
cia de hemorragia entre los 30-60 minutos siguientes
al parto.
Tratamientos médicos
Desde hace unos 20 años se efectúan estudios en los
que se evalúan diversos uterotónicos (oxitocina, carbe-
tocina, prostaglandinas, misoprostol, ergometrina) y la
nitroglicerina por vía sistémica o in situ en la vena
umbilical. Los resultados son discordantes y en general
de baja potencia estadística. En todos los metaanálisis
recientes se concluye en la ineficacia de estos trata-
mientos médicos [22–24] . El alumbramiento artificial sigue
siendo, por tanto, el único tratamiento de la retención
placentaria.
 Generalidades sobre
las hemorragias posparto
Definición
La HPP se define como una hemorragia superior a
500 ml. Según las definiciones internacionales es:
• moderada si el volumen perdido es de 500-1.000 ml;
• grave si supera los 1.000 ml.
Esta definición es imperfecta por dos razones:
• es precisa, mientras que el cálculo de una hemorragia a
menudo es aproximado;
• 500 ml probablemente sea una cifra inadecuada. En
efecto, según el metaanálisis de Westhoff [5] , el análisis
de los grupos de control con alumbramiento normal
revela que en el 19% de las pacientes la hemorragia
es de 500-1.000 ml, lo que en general se tolera bien a
causa del aumento fisiológico de la volemia en la mujer
embarazada.
Sin embargo, se considera necesario mantener el valor
de 500 ml como umbral de intervención para tra-
tar de reducir la incidencia de las hemorragias más
graves.
En la base de datos francesa PITHAGORE 6 [25] , la HPP
se denomina grave si está presente al menos uno de los
criterios siguientes:
• pérdidas sanguíneas superiores a 2.000 ml;
• transfusión de al menos cuatro unidades de concentra-
dos de eritrocitos;
• disminución de la concentración de hemoglobina en al
menos 4 g/dl;
• tratamiento por embolización o cirugía;
• traslado a cuidados intensivos;
• fallecimiento.
Esta definición probablemente sea más pertinente que
el umbral de 1.000 ml. Es la expresión de una morbilidad
que puede calificarse fácilmente como significativa.
5
E – 5-108-M-10  Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto
Cuadro 3.
Incidencia de las hemorragias posparto (HPP) (%).
Deneux-Tharaux Carroli et al [26]
et al [25] a
Vía baja Cesárea
> 500 ml 6,2 7,1
HPP graves 1,3 1,7
a
Hemorragia grave definida por la presencia de uno de los criterios siguientes: volumen superior a 2.000 ml, transfusión de al menos cuatro unidades
de concentrados de eritrocitos, disminución de la concentración de hemoglobina en al menos 4 g/dl, tratamiento por embolización o cirugía, traslado
a cuidados intensivos, fallecimiento.
b
Hemorragia grave definida por un volumen superior a 1.000 ml.
Frecuencia
La incidencia de las HPP suele ser del 5-7% en hemorra-
gias superiores a 500 ml y del 1-2% en las superiores a
1.000 ml (Cuadro 3 [25–27] ). Sin embargo, estas cifras se
basan en criterios clínicos subjetivos. Los estudios basa-
dos en una medición objetiva de las pérdidas sanguíneas
producen cifras dos veces más elevadas: el 10-11% en
hemorragias superiores a 500 ml y alrededor del 3% en
las superiores a 1.000 [26] . Puede inferirse que la subesti-
mación clínica del volumen de la hemorragia por parte
del obstetra es considerable.
En la base de datos PITHAGORE 6, las HPP graves
según la definición anterior representan casi el 19% de
las HPP [28] y el 1,5% de las parturientas, que en el caso de
Francia equivale a 12.000 mujeres por año.
Etiologías y factores de riesgo
Las HPP se deben a:
• atonía uterina en el 50-80% de los casos;
• retención placentaria en el 10-30% de los casos, en
general asociada a atonía uterina;
• una lesión del canal del parto en el 15-20% de los casos.
Esta causa es un factor de gravedad y debe buscarse de
forma sistemática mediante exploración con espéculo
vaginal desde el inicio de la HPP.
Las otras causas son infrecuentes: embolia amniótica,
patologías de la hemostasia. En cambio, las HPP graves
provocan en todos los casos una coagulación intravascular
diseminada (CIVD) que agrava la hemorragia y complica
el tratamiento.
En la práctica, las HPP por atonía y/o retención pla-
centaria (el 80-85% de las HPP) se incluyen en el mismo
grupo porque el tratamiento es similar, con excepción de
la necesidad de practicar un alumbramiento artificial en
el segundo caso.
Los factores de riesgo de HPP están bien identificados
(en [29] ): edad superior a 40 años, primípara, antece-
dente de cesárea, antecedente de hemorragia posparto,
embarazo múltiple, hidramnios, patologías hipertensivas
gravídicas, inducción del parto, administración de oxito-
cina durante el trabajo de parto (cf infra), trabajo de parto
prolongado, episiotomía, extracción instrumental, cesá-
rea antes o durante el trabajo de parto, macrosomía. Sin
embargo, estos factores de riesgo tienen poco interés. En la
práctica, se debe considerar que las HPP son imprevisibles
y pueden afectar a todas las parturientas.
En cambio, no son factores de riesgo de HPP:
• la aspirina;
• los tratamientos anticoagulantes a dosis preventiva.
Bases anatomoclínicas del tratamiento
Reseña anatómica de la vascularización
del útero
La arteria uterina, rama de la arteria hipogástrica, tiene
tres segmentos:
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
b
Calvert
et al [27] b
Análisis global Medida objetiva Medida objetiva
6,1 10,6 10,8
1,9 3,0 2,8
• segmento parietal retroligamentoso. No emite ninguna
colateral;
• segmento parametrial subligamentoso. La arteria ute-
rina cruza el uréter y forma un cayado a unos 15 mm
por arriba y por fuera del fondo de saco vaginal. En este
segmento, emite varias colaterales:
◦ arterias vesicovaginales para la base de la vejiga y la
pared anterior de la vagina,
◦ una arteria cervicovaginal, que nace por dentro del
cruce con el uréter e irriga el cuello, el fondo vaginal
y el bajo fondo vesical;
• segmento mesometrial intraligamentoso. La arteria
sube a lo largo del útero y emite de forma sucesiva:
◦ las arterias del cuerpo del útero, en número de seis,
◦ las arterias del cuerpo del útero, en número de ocho.
La arteria uterina termina por debajo del origen de la
trompa, dividiéndose en dos ramas terminales:
• la arteria retrógrada del fondo uterino;
• una rama anexial que pasa por debajo del ligamento
uteroovárico y se divide en arteria tubárica interna y
arteria ovárica interna. En el 1% de las mujeres, la irri-
gación del ovario depende sólo de la arteria uterina,
exponiendo a un riesgo de isquemia ovárica y de meno-
pausia precoz después de embolización o ligadura de las
arterias uterinas.
Existencia de anastomosis vasculares con:
• la arteria ovárica, por las ramas anexiales;
• la arteria epigástrica, por la arteria del ligamento
redondo;
• la arteria vaginal larga, por las ramas cervicovaginales.
Cabe señalar que el cuerpo uterino está vasculari-
zado por la rama ascendente de la arteria uterina en su
segmento intraligamentoso, mientras que la región cer-
vicoístmica y el fondo vaginal están vascularizados por
colaterales que salen del segmento parametrial subliga-
mentoso.
Efectos de las ligaduras arteriales
sobre la vascularización del útero
La ligadura bilateral de las arterias uterinas (LBAU)
puede efectuarse de dos maneras (Fig. 4):
• ligadura de los pedículos uterinos o ligadura distal de la
arteria uterina. El pedículo se liga un poco por debajo de
una histerotomía de cesárea segmentaria. Este nivel se
sitúa entre las arterias del cuello uterino por debajo y las
arterias del cuerpo uterino por arriba. La ligadura reduce
de manera considerable la vascularización del cuerpo
uterino, pero el efecto sobre la circulación de la región
cervicosegmentaria es escaso o nulo. Ésta es la ligadura
aludida cuando se habla de LBAU sin otra precisión. La
técnica es simple, ya que el pedículo se palpa fácilmente
sobre el borde del útero y el uréter está lejos de este
sitio. La ligadura incluye todo el pedículo y se apoya
profundamente en el miometrio. Se puede asociar por
principio o por necesidad a la ligadura de los ligamentos
uteroováricos y de los ligamentos redondos, también
muy simple (triple ligadura o técnica de Tsirulnikov);
• ligadura proximal de la arteria uterina. Aquí la arteria
uterina se liga 3-5 cm más abajo del caso precedente
hasta por arriba de su cayado, antes de las arterias del
 Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto  E – 5-108-M-10
Figura 4. Representación esquemática de las técnicas de liga-
dura bilateral de las arterias uterinas (LBAU). 1. Ligadura distal
del pedículo uterino, o LBAU propiamente dicha, efectuada un
poco por debajo del trazado habitual de una cesárea segmen-
taria; 2. ligaduras del ligamento uteroovárico y del ligamento
redondo; asociadas por principio o por necesidad a una LBAU,
constituyen la triple ligadura o técnica de Tsirulnikov; 3. ligadura
proximal de la arteria uterina, 3-5 cm por debajo de la ligadura
n.◦ 1. Esta ligadura proximal suele efectuarse en la tercera etapa
de una ligadura escalonada si las ligaduras 1 y 2 no bastan para
obtener una hemostasia satisfactoria.
cuello uterino. El objetivo es reducir la vascularización
del útero en su conjunto, incluida la región cervicoseg-
mentaria. En general, esta ligadura no se efectúa desde
el principio, sino de forma secundaria si la ligadura dis-
tal o la triple ligadura son insuficientes. Dado que el
uréter está más cerca, hay que identificarlo antes de
hacer las ligaduras.
La ligadura bilateral de las arterias hipogástricas (LBAH)
es claramente más difícil y requiere experiencia. El útero
se exterioriza y desplaza hacia delante y en sentido contra-
rio a la arteria hipogástrica. A continuación se identifica el
uréter. La incisión del peritoneo parietal se efectúa a nivel
de la arteria ilíaca externa. Ésta se diseca de abajo hacia
arriba hasta la bifurcación de la arteria ilíaca común, y
la arteria ilíaca interna se diseca a lo largo de 2-3 cm. El
disector pasa de fuera hacia dentro. El riesgo principal es
la lesión de la vena hipogástrica, situada por detrás y por
dentro de la arteria e íntimamente adherida a ésta. A dife-
rencia de la LBAU, la LBAH es una ligadura muy proximal.
A causa de la magnitud de las anastomosis colaterales, en
general no permite obtener por sí sola una hemostasia
satisfactoria. El objetivo es más bien disminuir la presión
en las arterias de la pelvis para facilitar la hemostasia por
otros métodos.
Consecuencias clínicas
Después de un alumbramiento normal, la hemostasia
se produce por la retracción muscular del útero, que com-
prime las arterias del cuerpo uterino en el lugar en el que
se insertaba la placenta. Éste es el mecanismo defectuoso
en las HPP por atonía. El tratamiento médico inicial de
las HPP por atonía uterina se basa entonces en la admi-
nistración de medicamentos uterotónicos. El objetivo es
fortalecer la retracción uterina para comprimir las arte-
rias del cuerpo uterino en su trayecto intramuscular. Si el
tratamiento médico fracasa y también lo hace el tapona-
miento subsiguiente con balón intrauterino, las técnicas
de tercera línea se dirigen a disminuir la circulación san-
guínea en el cuerpo uterino: embolización de las arterias
uterinas, ligadura bilateral de las arterias uterinas.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Las hemorragias por herida del canal del parto plantean
problemas distintos. La causa inicial puede ser un des-
garro cervicovaginal, una ruptura uterina o la extensión
lateral de una histerotomía. Estas lesiones se complican
rápidamente con un hematoma extenso del ligamento
ancho que dificulta o imposibilita la visualización de la
arteria uterina. Pueden incluirse en este grupo los hemato-
mas puerperales debidos a un desgarro venoso espontáneo
en los tejidos vulvares o vaginales durante la expulsión.
En estas formas la hemorragia es más difusa. Implica
colaterales de la arteria uterina provenientes de su seg-
mento parametrial subligamentoso o de otras ramas de
la arteria hipogástrica, como la arteria vaginal larga. Si
la reparación quirúrgica específica no basta para obtener
la hemostasia, ésta puede lograrse con una embolización
arterial selectiva o una ligadura bilateral de las arterias
hipogástricas.
Características generales
del tratamiento de las HPP
La HPP es el arquetipo de la extrema urgencia médica.
Además, las constataciones iniciales no permiten predecir
la gravedad [28] . El tratamiento de una HPP tiene cuatro
características principales:
• está codificado. Los algoritmos definidos por las RPC
son la síntesis rigurosa y objetiva de los estudios cientí-
ficos en el momento en que han sido redactados;
• es jerarquizado. Se distinguen tres etapas: el trata-
miento inicial, que detiene la mayoría de las HPP; el
tratamiento intermedio, si fracasa la primera etapa o en
caso de HPP grave desde el principio, y el tratamiento
invasivo, quirúrgico o radiológico en las formas más
graves de HPP;
• es cronometrado. Está claramente demostrado que
la eficacia de los diversos tratamientos depende del
momento en que se inician y que un retraso agrava el
pronóstico. En las formas que no responden a las medi-
das iniciales, rápidamente se produce una CIVD que
complica el tratamiento;
• es multidisciplinario. Impone una comunicación y una
sincronización estrecha entre los profesionales intervi-
nientes. Los ejercicios de simulación médica parecen
interesantes para perfeccionar los saberes de los profe-
sionales en este contexto.
Sin embargo, la comparación de las RPC de distintos
países muestra diferencias significativas [30] . Esto pone de
relieve los límites de los conocimientos actuales [31] . No
sólo es probable que las RPC francesas de 2014 deban ser
reformuladas en algunos puntos, sino que tendrán que ser
reactualizadas en los próximos años.
Se consideran de forma sucesiva:
• las HPP por atonía uterina tras un parto por vía vaginal,
teniendo en cuenta que el diagnóstico de atonía ute-
rina supone haber descartado una herida del canal del
parto mediante una exploración minuciosa con espé-
culo vaginal;
• las HPP tras un parto por cesárea;
• las HPP por herida del canal del parto.
 Hemorragias por atonía
uterina tras un parto
por vía vaginal
Tratamiento inicial
Tras el diagnóstico de HPP, es preciso [32] :
• avisar a los profesionales interesados: parteras, ginecó-
logos, obstetras, anestesistas;
• colocar una bolsa de recolección;
• registrar la hora.
7
E – 5-108-M-10  Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto

Cuadro 4.
Administración de oxitocina y de sulprostona en las hemorragias posparto (HPP).
Oxitocina Sulprostona
Presentación Ampollas de 5 UI Ampollas de 500 ␮g
Modo de administración y dosis 5-10 UI en i.v. lenta o en i.m. Riesgo de Con jeringa eléctrica: 500 ␮g de sulprostona
hipotensión aguda en caso de inyección i.v. en 50 ml; perfusión inicial: 10 ml/h;
rápida. Repetir si es necesario, sin superar perfusión máxima: 50 ml/h
40 UI O en perfusión i.v. con bomba: 500 ␮g de
Si es eficaz: perfusión de mantenimiento de sulprostona en 500 ml; perfusión inicial:
5-10 UI durante 2 horas 1,7 ml/min; perfusión máxima: 8,3 ml/min
Si es ineficaz dentro de los 30 minutos Máximo: 1.500 ␮g cada 24 horas
después del comienzo de la HPP:
interrupción de la oxitocina y
administración de sulprostona
Precauciones de uso Bajo riesgo (< 1%) de accidente cardiovascular grave (hipotensión, trastornos del ritmo, isquemia
miocárdica, paro cardíaco), sobre todo si el estado hemodinámico es precario en un contexto de HPP
grave y en las mujeres que tienen una cardiopatía subyacente

i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular.

Práctica del equipo obstétrico: Tratamiento de las formas graves desde

• alumbramiento artificial si todavía no se ha producido
el alumbramiento;
• revisión uterina;
• cateterismo vesical;
• exploración del canal del parto con espéculo y sutura
de posibles desgarros. Exposición metódica de toda la
circunferencia del cuello con ayuda de pinzas;
• masaje uterino.
Práctica del equipo anestésico:
• vigilancia de las constantes vitales: pulso, presión arte-
rial, etc.;
• expansión volémica con cristaloides;
• anestesia para las técnicas endouterinas;
• administración de oxitocina: 5-10 UI por vía i.v. lenta,
que se repite en caso de necesidad sin superar las 40 UI.
Este tratamiento debe comenzar lo antes posible. En un
estudio de Driessen et al [33] , la proporción de HPP que
avanzaba hacia una forma grave era del:
◦ 20,5% si el tratamiento comenzaba menos de 10
minutos después de la HPP,
◦ 24,6% si el tratamiento comenzaba dentro de los 10-
20 minutos (cociente de probabilidades [OR, odds
ratio] = 1,27; IC 95%: 0,97-1,66),
◦ 31,8% si el tratamiento comenzaba más de 20 minu-
tos después (OR = 1,81; IC 95%: 1,45-2,26);
• profilaxis antibiótica;
• prevención de la hipotermia y oxigenoterapia;
• uso del analizador portátil HemoCue;
• verificación de la tarjeta de grupo sanguíneo y detec-
ción de aglutininas irregulares.
Esta etapa detiene la mayoría de las HPP. En esta hipó-
tesis, la vía venosa se conserva hasta 12 horas después de
la detención de la hemorragia.
Las principales características y modalidades de admi-
nistración de la oxitocina en el tratamiento inicial de
la HPP se resumen en el Cuadro 4. Debido a la rela-
ción entre la oxitocina y la hormona antidiurética, la
administración de oxitocina supone un riesgo teórico
de intoxicación por agua con hiponatremia de dilución,
pero este riesgo no existiría con las dosis usuales, que
rara vez exceden un total de 20-30 UI. El riesgo prin-
cipal es cardiovascular: hipotensión, estado de shock,
isquemia miocárdica. Los accidentes descritos en las publi-
caciones suelen producirse en mujeres que tienen una
cardiopatía subyacente o un estado hemodinámico pre-
cario debido a una HPP grave. Este riesgo es demasiado
bajo para justificar una contraindicación en una situa-
ción en que la HPP representa un riesgo inmediato
y potencialmente vital. En cambio, impone precaucio-
nes: inyección i.v. lenta y mantenimiento de un estado
hemodinámico estable por compensación rigurosa de las
pérdidas.
el inicio o rebeldes al tratamiento
precedente
Se basa en la administración de sulprostona y, si fracasa,
en la colocación de un balón de taponamiento intraute-
rino.
Administración de sulprostona
La sulprostona es un uterotónico potente de la fami-
lia de las prostaglandinas. Sus principales características y
modalidades de administración en la HPP se presentan en
el Cuadro 4:
• la sulprostona se administra por vía i.v. con jeringa eléc-
trica o en perfusión lenta, a la dosis inicial de 100 ␮g/h,
sin superar 500 ␮g/h ni una dosis total de 1.500 ␮g;
• la oxitocina debe interrumpirse: la asociación de los
dos uterotónicos no tiene un beneficio demostrado y
aumenta el riesgo de efecto secundario;
• el riesgo principal es cardiovascular. Sin embargo, los
accidentes son infrecuentes. En un estudio de Schmitz
et al [34] se administró sulprostona a 1.370 mujeres. En
total, 51 de ellas (3,7%) tuvieron un efecto secunda-
rio. En 34 mujeres se trataba de trastornos digestivos
sin gravedad. Sólo siete mujeres (0,5%) tuvieron un
efecto secundario serio: taquicardia grave, dolor torá-
cico, isquemia miocárdica en un contexto de shock
hipovolémico relacionado con la HPP;
• la eficacia de la sulprostona sobre la HPP no ha sido
determinada con precisión. Sin embargo, en los dos
estudios franceses sobre el tema se informa, respecti-
vamente, una interrupción de la hemorragia en el 83%
y el 89% de los casos [34, 35] . En el estudio de Goffinet et
al [35] se señala que el riesgo de fracaso aumenta mucho
cuando la sulprostona se administra más de 30 minutos
después del comienzo de la HPP, en comparación con
una administración más precoz.
¿Cuándo administrar la sulprostona?:
• de inmediato en las HPP graves desde el comienzo;
• en los demás casos, 30 minutos después del diagnós-
tico de HPP si fracasa la oxitocina, plazo que se puede
acortar en función de la gravedad de la hemorragia.
Taponamiento con balón intrauterino
El taponamiento intrauterino (Fig. 5) se posiciona como
una etapa intermedia entre las prostaglandinas y los tra-
tamientos invasivos mediante embolización arterial y
cirugía.
El taponamiento intrauterino con mechas se describió
en 1855 [36] , y desde entonces se usa de forma regular, pero
no hay una evaluación científica. En 2001, Bakri et al [37]

8 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto  E – 5-108-M-10

describieron el uso de un balón especialmente creado para de la sulprostona y antes de la indicación de tratamientos
este fin. En las publicaciones se mencionan otros tipos de quirúrgicos o de una embolización arterial.
balón. Hasta ahora, el taponamiento con balón intraute-
rino no ha sido objeto de ningún ensayo controlado, lo Anestesia [49]

que en las publicaciones se señala regularmente como una

seria desventaja. ¿Por qué usarlo entonces? En su tiempo,
la vacuna antirrábica de Pasteur y la penicilina de Fle-
ming fueron implementadas sin estudios aleatorizados y,
sin embargo, se siguen usando. En realidad, las pruebas de
la eficacia del taponamiento intrauterino ya no son cues-
tionables, aun cuando esta eficacia es difícil de definir con
precisión.
Desde hace algunos años se dispone de estudios homo-
géneos a partir de grandes series (Cuadro 5 [38–47] ). En
particular, Revert et al [47] han publicado hace poco una
gran serie multicéntrica francesa de 226 casos de tapo-
namiento intrauterino. El protocolo de este estudio se
presenta en el Cuadro 6. De forma global, la tasa de éxito
del taponamiento se sitúa entre el 70-90% tras un parto
por vía vaginal. Es del 89% en la serie de Revert et al y
sería sensiblemente más bajo en las HPP poscesárea. Otra
forma de evaluar la eficacia del taponamiento es estudiar
la evolución del número de embolizaciones y de trata-
mientos quirúrgicos desde que se incluyó esta técnica
en los protocolos de los servicios. En varios estudios se
señala una disminución muy significativa del número de
embolizaciones y de tratamientos quirúrgicos [38, 48] , y esto
concuerda con la impresión subjetiva de muchos médicos.
Al parecer, en este sentido, la situación se habría modi-
ficado desde la redacción de las RPC de 2014 y los datos
recientes son suficientemente demostrativos para validar
con claridad la indicación de un taponamiento con balón
intrauterino en las HPP por vía baja, después del fracaso
Figura 5. Taponamiento con balón intrauterino.
El fracaso del tratamiento inicial amenaza el estado
hemodinámico y la coagulación. La evolución hacia una
CIVD es constante en las HPP graves. El objetivo de la
anestesia es, sobre todo, mantener:
• la concentración de hemoglobina por encima de 8 g/dl;
• el recuento de plaquetas por encima de 50.000/mm3 ;
• el fibrinógeno por encima de 2 g/l.
El tratamiento asocia:
• la administración de líquidos intravenosos para man-
tener la volemia;
• la administración de unidades de concentrados de eri-
trocitos para mantener la hemoglobina por encima de
8 g/dl;
• la administración de plasma fresco congelado y de fibri-
nógeno para tratar la CIVD.
Este tratamiento necesita:
• un equipo suficientemente numeroso, por lo que a
menudo hay que solicitar ayuda;
• el recurso a una anestesia general si el estado hemodi-
námico se torna inestable, incluso si está colocado un
catéter epidural.
Tratamientos invasivos de tercera línea
Las HPP que resisten al tratamiento precedente com-
prometen el pronóstico vital a muy corto plazo. En este
momento ya existe una CIVD y la estabilidad hemodi-
námica es precaria. Más que en cualquier otro caso, los
algoritmos deben proponer soluciones simples y rápidas,
realizables por cualquier obstetra sea cual sea su ámbito
médico y su experiencia quirúrgica. Los tratamientos
invasivos son la embolización arterial, las ligaduras arte-
riales y otras técnicas de cirugía conservadora y, como
último recurso, la histerectomía de hemostasia.
Cuadro 6.
Modalidades del taponamiento con balón intrauterino
(según [46] ).
Indicación: hemorragia persistente tras administración de
sulprostona
Balón introducido por vía vaginal, incluso durante una
cesárea
Volumen de llenado (agua): 400-500 ml
Prueba terapéutica de 15 minutos, indicación de un
tratamiento invasivo si persiste la hemorragia
Si la hemostasia es eficaz, el balón se deja 12 horas, después se
vacía hasta la mitad y se retira 12 horas más tarde
Sondeo urinario y antibióticos sistemáticos durante 48 horas

Cuadro 5.
Resultados del taponamiento con balón intrauterino en las hemorragias posparto (HPP) resistentes a las prostaglandinas tras un parto por
vía baja o por cesárea.
n Tasa de éxitos en las HPP por vía baja Tasa de éxitos en las HPP por cesárea
(total) n (%) n (%)
Laas et al 2012 [38] 43 26/31 (84) 11/12 (92)
Aibar et al 2013 [39] 24 5/5 (100) 16/19 (84)
Grönvall et al 2013 [40] 50 25/29 (86) 18/21 (86)
Olsen et al 2013 [41] 37 21/25 (84) 4/12 (33)
Vrachnis et al 2013 [42] 18 14/14 (100) 3/4 (75)
Ferrazzani et al 2014 [43] 52 11/14 (78) 28/38 (74)
Alouini et al 2015 [44] 61 47/51 (92) 8/10 (80)
Martin et al 2015 [45] 49 21/30 (70) 11/19 (58)
Vintejoux et al 2015 [46] 36 20/26 (77) 3/8 (37)
Revert et al 2016 [47] 226 152/171 (89) 36/55 (65)

EMC - Ginecología-Obstetricia 9
E – 5-108-M-10  Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto

Figura 7. Técnica de plicatura uterina según B-Lynch. Consiste

en pasar hilos resistentes a modo de tirantes por el fondo uterino
y ajustarlos fuerte en la parte inferior, creando dos anillos de
compresión que ayudan a lograr la hemostasia (según [51] ).

Figura 6. Embolización selectiva de las arterias uterinas.

Embolización arterial
El procedimiento impone la presencia constante del
equipo de reanimación. La presencia de un obstetra es Figura 8. Técnica de capitonaje uterino descrita por Cho. Las
deseable. La embolización se efectúa preferentemente con paredes anterior y posterior del útero se adosan mediantes pun-
fragmentos reabsorbibles de gelatina. Para que resulte efi- tos totales en marco (según [51] ).
caz debe ser lo más selectiva posible. Por lo tanto, en
caso de atonía uterina es necesario cateterizar las dos arte-
• la triple ligadura o técnica de Tsirulnikov. La ligadura de
rias uterinas (Fig. 6) y no las arterias hipogástricas. Las
los ligamentos uteroováricos y de los ligamentos redon-
publicaciones son bastante abundantes, pero a menudo
dos se puede hacer de forma sistemática o por necesidad
no distinguen de manera precisa las embolizaciones por
si la LBAU sola es insuficiente;
atonía uterina de las otras causas de HPP. La revisión de
• la ligadura escalonada (stepwise). Consiste en una liga-
las publicaciones [50] muestra los resultados siguientes:
dura proximal de las arterias uterinas si la triple ligadura
• detención de la hemorragia en el 73-100% de los casos
es insuficiente;
con el primer procedimiento y en el 85-100% con el
• las técnicas de plicatura uterina. La más conocida es la
segundo;
técnica de B-Lynch (Fig. 7) [51] . Consiste en una com-
• tasa de histerectomía por fracaso o complicación: 0-
presión continua de la pared uterina mediante sutura
11%;
según la técnica de B-Lynch. Para que sea eficaz, el hilo
• complicaciones graves vinculadas a la embolización:
debe quedar bien apretado;
alrededor del 5%.
• el capitonaje del útero o técnica de Cho (Fig. 8). Con-
La embolización requiere un estado hemodinámico
siste en adosar las paredes anterior y posterior del útero
estable, además de una plataforma técnica y un radiólogo
con puntos totales.
con experiencia, ambos disponibles de inmediato. Estas
La LBAH no parece tener lugar en el tratamiento de las
exigencias condicionan las indicaciones terapéuticas:
HPP por atonía uterina.
• si se cumplen estas condiciones, la embolización bilate-
La cirugía conservadora comienza por una LBAU o
ral de las arterias uterinas es, en Francia, el tratamiento
una triple ligadura. Los resultados de esta primera etapa
de elección de las HPP por atonía uterina si fracasan los
son diversamente evaluados. En las series prínceps de
uterotónicos y el taponamiento intrauterino;
O’Leary [52] sobre la LBAU (n = 265) y de Tsirulnikov [53]
• si el estado hemodinámico es inestable, la embolización
sobre la triple ligadura (n = 24), la detención de la
no tiene lugar. El único tratamiento es quirúrgico;
hemorragia se obtuvo en el 95 y el 100% de los casos, res-
• si el estado hemodinámico es estable pero la HPP
pectivamente. En las series recientes se suelen informar
sobreviene en un lugar desprovisto de radiología inter-
índices de éxitos más bajos: el 23% con la triple ligadura
vencionista, se plantea (a menudo) el problema del
sola en la serie de Blanc et al [54] sobre 56 HPP graves tra-
traslado a otro centro asistencial. En este caso, es indis-
tadas de forma quirúrgica, incluidos 45 casos de atonía
pensable que la discusión asocie a los médicos regulador
uterina.
y del servicio móvil de atención médica de urgencia, así
Si la triple ligadura no basta para obtener la hemostasia,
como a los médicos anestesistas-reanimadores y obste-
el lugar y la jerarquización de los otros tres métodos no
tras de las maternidades de origen y de destino.
están codificados y no son objeto de ninguna recomenda-
ción. En este contexto, sería importante dar preferencia a
Cirugía conservadora las técnicas más simples y fáciles de realizar. En la serie
Es simple en el caso de una HPP por atonía uterina de Blanc et al, la asociación de una triple ligadura y de
y debería poder ser efectuada por cualquier ginecólogo- una plicatura uterina según la técnica de B-Lynch ha per-
obstetra. Las suturas se realizan con hilo reabsorbible y mitido obtener una hemostasia satisfactoria en 38 de 43
los métodos disponibles son: casos que no habían respondido de manera favorable a
• la ligadura de los pedículos uterinos (Fig. 4) o LBAU la triple ligadura sola. Entre los 45 casos de atonía uterina
propiamente dicha. Siempre es la primera etapa, y a incluidos en este estudio, la cirugía conservadora se reveló
menudo la única; ineficaz en un solo caso.

10 EMC - Ginecología-Obstetricia

Cuadro 7.
Necesidad de un procedimiento adicional en 205 mujeres que tuvieron un tratamiento invasivo conservador (embolización o cirugía
conservadora) para hemorragia posparto grave por atonía uterina tras fracaso del tratamiento médico (según [55] ).
Atonía uterina después de parto vaginal (n = 116)
Embolización = primer tratamiento (n = 97)
Cirugía conservadora = primer tratamiento (n = 19)
Atonía uterina después de cesárea (n = 89)
Embolización = primer tratamiento (n = 49)
Cirugía conservadora = primer tratamiento (n = 40)
Las mujeres fueron incluidas en 2004-2006, antes de la difusión del taponamiento con balón intrauterino.
En estas condiciones, la cirugía conservadora en el lugar
de origen es sin duda preferible al traslado a otro centro
para hacer una embolización arterial o si el traslado no
puede efectuarse en condiciones razonables.
Histerectomía de hemostasia
Suele recomendarse una histerectomía subtotal porque
es más rápida y menos arriesgada en un contexto de
urgencia vital. Sin embargo, algunos no están de acuerdo
en este punto. En efecto, datos recientes sugieren que
la histerectomía total no aumenta el riesgo de compli-
cación urinaria en comparación con una histerectomía
subtotal [55] . Las RPC dejan la elección final al criterio del
cirujano.
En el Cuadro 7 se presentan los resultados de un estudio
de Kayem et al [56] a partir de la base de datos PITHAGORE
6. Un punto interesante de este trabajo es la clara distin-
ción entre las HPP por atonía uterina y las otras causas
de HPP. Sobre un total de más de 146.000 nacimientos
con 6.660 HPP, en 296 mujeres se efectuó un tratamiento
invasivo, lo que representa dos partos de cada 1.000 y el
4,4% de las HPP. En esta población de 296 mujeres, 116
tuvieron una atonía uterina tras un parto por vía vaginal.
En estas 116 mujeres, el tratamiento invasivo de primera
elección ha sido una embolización en 97 casos (84%) y
una cirugía conservadora en 19 casos (16%). Por último,
se efectuaron 15 histerectomías de hemostasia (13%): seis
veces (6%) después de una embolización inicial y nueve
veces (47%) después de una cirugía inicial. La elevada
tasa de histerectomías en las mujeres con una cirugía
conservadora inicial debe interpretarse con prudencia. En
efecto, las costumbres francesas en el tratamiento de las
HPP graves anteponen claramente la embolización arte-
rial. Es lógico pensar que la elección de la cirugía en
primera línea se ha dirigido sobre todo a las mujeres con
un estado hemodinámico inestable y, por tanto, a los casos
más graves. En realidad, no hay argumentos para pensar
que la embolización arterial es más o menos eficaz que
la cirugía conservadora. Además, cabe destacar que este
estudio se efectuó antes de la difusión de las técnicas de
taponamiento intrauterino con balón. Es probable que la
incidencia actual de los tratamientos invasivos sea inferior
a la señalada en el estudio.
 Hemorragias después
de un parto por cesárea
Las hemorragias son más frecuentes después de cesárea
que de un parto por vía vaginal. El riesgo aumenta si la
cesárea se realiza durante el trabajo de parto y en función
del número de cesáreas anteriores. Pueden deberse a:
• una atonía uterina en la mayoría de los casos;
• una herida quirúrgica: desgarro del segmento inferior,
herida de un pedículo uterino;
• una inserción anormal de la placenta: este caso se estu-
dia en otro artículo de la EMC.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto  E – 5-108-M-10
Cualquier procedimiento adicional Histerectomía
n % (IC 95%) n % (IC 95%)
17 14,7 (8,8-22,4) 15 12,9 (7,4-20,4)
8 8,2 (3,6-15,6) 6 6,2 (2,3-13,0)
9 47,4 (24,4-71,1) 9 47,4 (24,4-71,1)
12 13,5 (7,2-22,7) 11 12,4 (6,3-21,0)
3 6,1 (1,3-16,9) 2 4,1 (5,0-14,0)
9 22,5 (10,8-38,4) 9 22,5 (10,8-38,4)
El tratamiento depende de la causa y del momento del
diagnóstico de la HPP: durante la intervención o después
de salir del quirófano.
Hemorragias diagnosticadas durante
la cesárea
La actitud anestésica es globalmente comparable a la
que se aplica en las HPP por vía vaginal. Sin embargo, se
distingue por un recurso a menudo más rápido a:
• la administración de sulprostona si la oxitocina (o la
carbetocina) no es rápidamente eficaz;
• la anestesia general si la HPP no se controla con rapidez.
La actitud obstétrica es decididamente la cirugía:
• reparación de las heridas quirúrgicas;
• ligaduras arteriales, asociadas si es necesario a plicatura
o capitonaje;
• histerectomía de hemostasia si fracasan las medidas pre-
cedentes.
La hemorragia debe estar totalmente controlada antes
de suturar la pared. En las publicaciones se describe el uso
de un balón de taponamiento durante la cesárea, pero esto
no ha sido validado y, por tanto, no aparece en los algorit-
mos de las RPC de 2014. Esta opción merece considerarse
ante una HPP por atonía, mal controlada mediante cirugía
conservadora. En esta hipótesis, la eficacia del tapona-
miento debe valorarse mediante una observación durante
15 minutos antes de terminar la intervención.
Hemorragias diagnosticadas después
de la cesárea
En general, el diagnóstico se sospecha en la sala de vigi-
lancia postoperatoria, dentro de las 2 horas siguientes a
la cesárea, por alteración del estado hemodinámico y/o
descenso de la hemoglobina con o sin hemorragia exte-
riorizada. La causa puede ser:
• una atonía uterina secundaria;
• una hemorragia interna por sutura imperfecta de la
histerotomía o una herida quirúrgica pasada por alto,
en particular de un pedículo uterino. En peroperato-
rio, una hemostasia espontánea, temporal o engañosa
puede deberse a la tracción del útero exteriorizado y a la
retracción elástica de la arteria uterina. La verificación
sistemática de la hemostasia tras la reposición del útero
permite evitar algunos de estos accidentes.
La ecografía inmediata a la cabecera de la paciente
ocupa un lugar principal en el diagnóstico etiológico y
determina el modo de tratamiento:
• la presencia de líquido libre en la cavidad abdo-
minal impone una reintervención inmediata para
tratamiento quirúrgico de la lesión responsable;
• la ausencia de líquido libre permite formular el diag-
nóstico de atonía uterina, cuyo tratamiento es similar
al de las atonías consecutivas a un parto por vía vaginal:
◦ masaje uterino,
◦ oxitocina en caso de no haberse instaurado una per-
fusión,
11
E – 5-108-M-10  Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto
Cuadro 8.
Mortalidad materna por hemorragia posparto (cada 100.000 partos) y prevalencia de la histerectomía de hemostasia y de los tratamientos
invasivos conservadores (cada 10.000 partos): comparación entre Francia, el Reino Unido y los Países Bajos (según [55] ).
Mortalidad materna por HPP cada 100.000 partos
Histerectomías cada 10.000 partos (IC 95%)
Tratamientos invasivos conservadores cada 10.000 partos (IC 95%)
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
◦ sulprostona desde el comienzo o si fracasa la oxito-
cina,
◦ taponamiento con balón intrauterino si fracasan los
uterotónicos,
◦ tratamiento invasivo si fracasa el tratamiento
médico.
El estudio de Kayem et al [56] comunica 89 casos de
tratamiento invasivo por atonía uterina poscesárea. Los
datos presentados no permiten distinguir las HPP diag-
nosticadas durante y después de la cesárea. El tratamiento
invasivo inicial era una embolización en 49 casos y cirugía
conservadora en 40 casos. En total, se efectuaron 11 histe-
rectomías: dos después de embolización y nueve después
de cirugía.
 Hemorragias por herida
del canal del parto
Dado que no están bien discriminadas en las series de
las publicaciones, no es posible establecer un algoritmo
claro de tratamiento. En Francia, por ejemplo, la mayoría
de las publicaciones sobre el tema han sido realizadas por
el equipo de E. Barranger del hospital Lariboisière de París.
En una serie de 44 casos publicados por Maraux et al [57] ,
estas HPP se producían a causa de una extracción instru-
mental en el 70% de las pacientes. La exploración con
espéculo vaginal forma parte del tratamiento inicial ante
cualquier HPP. Esta exploración no consiste en una sim-
ple observación: la movilización del cuello con una pinza
permite explorar cada sector de forma sucesiva. Se distin-
guen:
• las heridas simples, en ocasiones profundas pero linea-
les y, por tanto, relativamente fáciles de identificar. El
tratamiento principal es la reparación quirúrgica inme-
diata, que suele ser suficiente. En la serie de Maraux
et al, una sola de las 11 heridas simples necesitó una
hemostasia adicional mediante embolización arterial;
• las heridas complejas, múltiples, cuya reparación qui-
rúrgica es difícil. En estas formas, una hemostasia
temporal puede obtenerse mediante taponamiento con
mechas. Estas heridas suelen evolucionar hacia un
hematoma paravaginal. En la serie de Maraux et al,
13 de las 33 heridas complejas (39%) necesitaron una
hemostasia por embolización arterial antes o después
de la reparación quirúrgica del canal del parto.
En las publicaciones se considera a la ligadura bilateral
de las arterias hipogástricas como la técnica de referen-
cia para controlar la hemorragia cuando la reparación
de las vías genitales es insuficiente o imposible desde el
comienzo [55] . Para el equipo de E. Barranger es preferible
la embolización arterial selectiva [57, 58] .
 Conclusión: datos recientes
sobre las prácticas francesas
y posibilidades de mejoría
En el Cuadro 8 tomado de Kayem et al [56] se com-
para la mortalidad materna por HPP y la prevalencia de la
histerectomía de hemostasia y de los tratamientos invasi-
vos conservadores en Francia, el Reino Unido y los Países
12
Francia Reino Unido Países Bajos
1,6 0,4 0,7
4,9 (3,8-6,2) 4,1 (3,6-4,5) 3,0 (2,4-3,5)
17,8 (15,7-20,1) 2,2 (1,9-2,5) 3,2 (2,5-3,7)
Bajos. No es de extrañar que la mortalidad materna por
HPP sea 2-4 veces mayor en Francia, como se dice desde
hace años. Sin embargo, este parámetro no es más que
la parte visible del iceberg. En los países desarrollados,
la mortalidad materna por HPP es baja y los 8-10 casos
observados cada año en Francia son poco al lado de otras
patologías. El número de 12.000 mujeres que cada año
tienen una HPP grave, responsable de una morbilidad sig-
nificativa, es más sugestivo de la amplitud del problema.
La diferencia considerable respecto a la prevalencia de
los tratamientos invasivos conservadores (6-8 veces más
elevada en Francia que en los otros dos países menciona-
dos de nivel socioeconómico comparable) es asombrosa y
reveladora de disfunciones serias.
Está claramente demostrado que la administración de
oxitocina durante el trabajo de parto es un factor de riesgo
independiente de HPP grave, dependiente de la dosis. En
un estudio de Belghiti et al [59] , también efectuado a partir
de la base de datos PITHAGORE 6, las mujeres que recibie-
ron oxitocina durante el trabajo de parto tenían un riesgo
de HPP grave casi dos veces más elevado (OR = 1,8; IC
95%: 1,3-2,6). En las mujeres que han recibido las dosis
de oxitocina más altas, el riesgo de HPP grave es casi seis
veces más elevado que en ausencia de oxitocina (OR = 5,7;
IC 95%: 2,5-12,9).
En Francia, según la encuesta nacional perinatal de
2010, la oxitocina fue administrada al 64% de las muje-
res en trabajo de parto [60] , es decir, un porcentaje mucho
más elevado que en los otros países desarrollados. Sin
embargo, no es creíble que el 64% de las mujeres fran-
cesas tengan anomalías del trabajo de parto que hagan
necesaria la administración de un medicamento responsa-
ble, como cualquier fármaco, de cierto número de efectos
secundarios serios. Es deseable que el porcentaje de admi-
nistración de oxitocina durante el trabajo de parto sea un
indicador de calidad de la atención, como la tasa de cesá-
reas o de episiotomías, y que se haga todo lo posible para
disminuirlo.
Por otra parte, las encuestas a médicos o las inves-
tigaciones a partir de historias clínicas sugieren que el
cumplimiento de las RPC es perfectible. En la encuesta
perinatal francesa de 2010, el 17% de las parturientas no
había tenido un alumbramiento dirigido, a pesar de que la
importancia de esta modalidad estaba demostrada desde
hacía muchos años. En un estudio de Ricbourg et al [61] con
84 mujeres que fueron trasladadas a otro centro a causa de
una HPP grave, la hora del diagnóstico y la cuantificación
de las hemorragias sólo se registraron en el 71 y el 65% de
los casos, respectivamente. En el 25% de los casos había
factores de riesgo elevado de HPP grave, que probable-
mente hubieran hecho considerar un traslado prenatal.
 Bibliografía
[1] Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels
J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic
analysis. Lancet Glob Health 2014;2:e323–33.
[2] Les morts maternelles en France 2007-2009. Rapport
du Comité national d’experts sur la mortalité mater-
nelle. Inserm. http://www.epope-inserm.fr/wp-content/
uploads/2015/01/Les-morts-maternelles-en-France-2007-
2009-Rapport-du-CNEMM.pdf.
EMC - Ginecología-Obstetricia
 Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto  E – 5-108-M-10
[3] Collège national des gynécologues et obstétriciens français
(CNGOF). Recommandations pour la pratique clinique.
http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF 2014 HPP.pdf.
[4] Lansac J, Body G. Pratique de l’accouchement. Paris:
SIMEP; 1988.
[5] Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for
the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage.
Cochrane Database Syst Rev 2013;(10):CD001808.
[6] Weeks AD. The retained placenta. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2008;22:1103–17.
[7] Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, Piaggio G, Carroli G,
Adetoro L, et al. WHO multicentre randomised trial of miso-
prostol in the management of the third stage of labour. Lancet
2001;358:689–95.
[8] Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prosta-
glandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev 2007;(2):CD000494.
[9] Walraven G, Blum J, Dampha Y, Sowe M, Morison L, Wini-
koff B, et al. Misoprostol in the management of the third
stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia:
a randomised controlled trial. BJOG 2005;112:1277–83.
[10] Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA,
Bellad MB, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum
haemorrhage in resource-poor communities: a randomised
controlled trial. Lancet 2006;368:1248–53.
[11] Lang DL, Zhao F-L, Robertson J. Prevention of postpartum
haemorrhage: cost consequences analysis of misopros-
tol in low-resource settings. BMC Pregnancy Childbirth
2015;15:305.
[12] Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preven-
ting postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev
2007;(4):CD005457.
[13] Jin B, Du Y, Zhang F, Zhang K, Wang L, Cui L. Carbetocin
for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. J
Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:400–7.
[14] Pizzagalli F, Agasse J, Marpeau L. Carbetocin versus Oxy-
tocin during caesarean section for preventing postpartum
haemorrhage. Gynecol Obstet Fertil 2015;43:356–60.
[15] Hofmeyr GJ, Mshweshwe NT, Gülmezoglu AM. Controlled
cord traction for the third stage of labour. Cochrane Database
Syst Rev 2015;(1):CD008020.
[16] Dupont C, Ducloy-Bouthors A-S, Huissoud C. Prévention
clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post-partum
lors de la troisième phase du travail. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2014;43:966–97.
[17] Collège national des gynécologues et obstétriciens français
(CNGOF). Recommandations pour la pratique clinique.
Hémorragies du post-partum immédiat. 2004. http://
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/HPP
recos.pdf.
[18] Combs CA, Laros RK. Prolonged third stage of labour: mor-
bidity and risk factors. Obstet Gynecol 1991;77:863–7.
[19] Magann EF, Evans S, Chauhan SP, Lanneau G, Fisk AD,
Morrison JC. The length of the third stage of labor and the risk
of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2005;105:290–3.
[20] Carroli G, Bergel E. Umbilical vein injection for mana-
gement of retained placenta. Cochrane Database Syst Rev
2001;(6):CD001337.
[21] WHO. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care:
a guide for essential practice. Geneva: WHO; 2006.
[22] Nardin JM, Weeks A, Carroli G. Umbilical vein injection for
management of retained placenta. Cochrane Database Syst
Rev 2011;(1):CD001337.
[23] Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA, Shaaban OM. Nitro-
glycerin for management of retained placenta. Cochrane
Database Syst Rev 2015;(3):CD007708.
[24] Duffy JM, Mylan S, Showell M, Wilson MJ, Khan KS. Phar-
macologic intervention for retained placenta: a systematic
review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2015;125:711–8.
[25] Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rabilloud M,
Touzet S, Lansac J, et al. Multifaceted intervention to
decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the
PITHAGORE6 cluster-randomised controlled trial. BJOG
2010;117:1278–87.
[26] Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemio-
logy of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:999–1012.
EMC - Ginecología-Obstetricia
[27] Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, Wagner KS, Adler AJ,
Filippi V. Identifying regional variation in the prevalence of
postpartum haemorrhage: a systematic review and metaanaly-
sis. PLoS One 2012;7:e41114.
[28] Cortet M, Maucort-Boulch D, Deneux-Tharaux C, Dupont C,
Rudigoz RC, Roy P, et al. Severity of post-partum hemorrhage
after vaginal delivery is not predictable from clinical variables
available at the time post-partum hemorrhage is diagnosed. J
Obstet Gynaecol Res 2015;41:199–206.
[29] Deneux-Tharaux C, Bonnet M-P, Tort J. Épidémiologie de
l’hémorragie du post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod
2014;43:936–50.
[30] Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK,
Sperling JD, Chauhan SP, et al. Prevention and management
of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national gui-
delines. Am J Obstet Gynecol 2015;213, 76.e1–10.
[31] Sentilhes L, Goffinet F, Vayssière C, Deneux-Tharaux C.
Comparison of postpartum haemorrhage guidelines: discre-
pancies underline our lack of knowledge. BJOG 2016 [Epub
ahead of print].
[32] Dollet P, Beucher G, Dreyfus M. Prise en charge obstétri-
cale initiale en cas d’hémorragie du post-partum après un
accouchement par voie basse. J Gynecol Obstet Biol Reprod
2014;43:998–1008.
[33] Driessen M, Bouvier-Colle M-H, Dupont C, Koshnood B,
Rudigoz R-C, Deneux-Tharaux C. Postpartum hemorrhage
resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors
associated with severity. Obstet Gynecol 2011;117:21–31.
[34] Schmitz T, Tararbit K, Dupont C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle
MH, Deneux-Tharaux C, et al. Prostaglandin E2 analogue
sulprostone for treatment of atonic postpartum hemorrhage.
Obstet Gynecol 2011;118:257–65.
[35] Goffinet F, Haddad B, Carbonne B, Sebban E, Papiernik E,
Cabrol D. [Practical use of sulprostone in the treatment of
hemorrhages during delivery]. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1995;24:209–16.
[36] Ramsbotham FH. The principles and practice of obstetric
medicine and surgery: in reference to the process of parturi-
tion. Philadelphia, PA: Blanchard and Lea; 1855.
[37] Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for
obstetrical bleeding. Int J Gynecol Obstet 2001;74:139–42.
[38] Laas E, Bui C, Popowski T, Mbaku OM, Rozenberg P. Trends
in the rate of invasive procedures after the addition of the intra-
uterine tamponade test to a protocol for management of severe
postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2012;207,
281.e1–7.
[39] Aibar L, Aguilar MT, Puertas A, Valverde M. Bakri balloon
for the management of postpartum hemorrhage. Acta Obstet
Gynecol Scand 2013;92:465–7.
[40] Grönvall M, Tikkanen M, Tallberg E, Paavonen J, Stefa-
novic V. Use of Bakri ballon tamponnade in the treatment
of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from
a tertiary teaching hospital. Acta Obstet Gynecol Scand
2013;92:433–8.
[41] Olsen R, Reisner DP, Benedetti TJ, Dunsmoor-Su RF.
Bakri balloon effectiveness for postpartum hemorrhage: a
“real world experience”. J Matern Fetal Neonatal Med
2013;26:1720–3.
[42] Vrachnis N, Salakos N, Iavazzo C, Grigoriadis C, Iliodromiti
Z, Siristatidis C, et al. Bakri balloon tamponade for the mana-
gement of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet
2013;122:265–6.
[43] Ferrazzani S, Iadarola R, Perrelli A, Botta A, Moresi S, Salvi
S, et al. Use of an intrauterine inflated catheter balloon in mas-
sive post-partum hemorrhage: a series of 52 cases. J Obstet
Gynaecol Res 2014;40:1603–10.
[44] Alouini S, Bedouet L, Ramos A, Ceccaldi C, Evrard ML,
Khadre K. Évaluation du ballon de Bakri dans les hémorragies
graves du post-partum et fertilité ultérieure. J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2015;44:171–5.
[45] Martin E, Legendre G, Bouet PE, Cheve MT, Multon O,
Sentilhes L. Maternal outcomes after uterine balloon tampo-
nade for postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand
2015;94:399–404.
[46] Vintejoux E, Ulrich D, Mousty E, Masia F, Marès P, de Tayrac
R, et al. Success factors for BakriTM balloon usage secondary
to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2015;55:572–7.
13
E – 5-108-M-10  Alumbramiento normal, alumbramiento dirigido, hemorragias posparto

[47] Revert M, Cottenet J, Raynal P, Cibot E, Quantin C,
Rozenberg P. Intrauterine balloon tamponade for mana-
gement of severe postpartum haemorrhage in a perinatal
network: a prospective cohort study. BJOG 2016 [Epub ahead
of print].
[48] Howard TF, Grobman WA. The relationship between timing
of postpartum hemorrhage interventions and adverse outco-
mes. Am J Obstet Gynecol 2015;213, 239.e1–3.
[49] Aya AG, Ducloy-Bouthors A-S, Rugeri L, Gris J-C. Prise en
charge anesthésique d’une hémorragie du post-partum sévère
ou résistant au traitement médical. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2014;43:1030–62.
[50] Pelage J-P, Fohlen A, Le Pennec V. Place de l’embolisation
artérielle en cas d’hémorragie du post-partum. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2014;43:1063–82.
[51] Sentilhes L, Resch B, Gromez A. Traitements chirurgicaux et
alternatives non médicales des hémorragies du post-partum.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques Chirurgica-
les Gynécologie, 41-905, 2010.
[52] O’Leary JA. Stop of hemorrhage with uterine artery ligation.
Contemp Obstet Gynecol 1986;28:13–6.
[53] Tsirulnikov MS. La ligature des vaisseaux utérins au cours
des hémorragies obstétricales : résultats à court terme
et à long terme. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1979;8:
751–3.
[54] Blanc J, Courbiere B, Desbriere R, Bretelle F, Boubli L,
D’Ercole C, et al. Uterine-sparing surgical management of
postpartum hemorrhage: is it always effective? Arch Gynecol
Obstet 2012;285:925–30.
[55] Haumonté J-B, Sentilhes L, Macé P, Cravello L, Bou-
bli L, d’Ercole C. Prise en charge chirurgicale d’une
hémorragie du post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod
2014;43:1083–103.
[56] Kayem G, Dupont C, Bouvier-Colle MH, Rudigoz RC,
Deneux-Tharaux C. Invasive therapies for primary postpar-
tum haemorrhage: a population-based study in France. BJOG
2016;123:598–605.
[57] Maraux B, Ricbourg A, Brugier C, Chagnaud S, Fargeaudou
Y, Rossignol M, et al. Hémorragie du post-partum liée à des
plaies de la filière génitale : étude de 44 cas. Gynecol Obstet
Fertil 2013;41:692–5.
[58] Fargeaudou Y, Soyer P, Morel O, Sirol M, le Dref O, Boudiaf
M, et al. Severe primary postpartum hemorrhage due to geni-
tal tract laceration after operative vaginal delivery: successful
treatment with transcatheter arterial embolization. Eur Radiol
2009;19:2197–203.
[59] Belghiti J, Kayem G, Dupont C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle
MH, Deneux-Tharaux C. Oxytocin during labour and risk of
severe postpartum haemorrhage: a population-based, cohort-
nested case-control study. BMJ Open 2011;1:e000514.
[60] Enquête nationale périnatale 2010. Inserm. http://social-
sante.gouv.fr/IMG/pdf/Les naissances en 2010 et leur
evolution depuis 2003.pdf.
[61] Ricbourg A, Frimigacci D, Rossignol M, Mebazza A, Barran-
ger E. État des lieux en 2011 du respect des recommandations
pour la pratique clinique du transfert maternel en cas
d’hémorragie du post-partum : à propos de 84 cas. Gynecol
Obstet Fertil 2014;42:404–8.

L. Bernaud-Bourrelier.
U. Ishaque.
Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France.
R. Gabriel (rene.gabriel@mac.com).
Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France.
Université de Reims – Champagne-Ardenne, 9, boulevard de la Paix, 51100 Reims, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bernaud-Bourrelier L, Ishaque U, Gabriel R. Alumbramiento normal,
alumbramiento dirigido, hemorragias posparto. EMC - Ginecología-Obstetricia 2017;53(4):1-14 [Artículo E – 5-108-M-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

14 EMC - Ginecología-Obstetricia