You are on page 1of 15

BAB I

PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering


ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali
dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini.
Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat berwarna kuning, keadaan ini
timbul karena akumulasi pigmen bilirubin (4Z, 15 Z bilirubin Z alpha) yang
berwarna ikterus pada sklera dan kulit(1).
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Prancis jaune yang berarti kuning.
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran
mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat
konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat
pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah(2).
Pada neonatus penampakan kuning terjadi bila kadar bilirubin serum > 5 mg/dl,
Sedangkan dikatakan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin dalam serum > 13
mg/dl(3).
Ikterus fisiologi umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak
terkonjugasi pada minggu pertama >2 mg/dL. Pada bayi cukup bulan yang
mendapat susu formula kadar bilirubin akan mencapai puncaknya sekitar 6-8
mg/dL pada hari ke 3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama 2-3
hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dL selama 1 sampai 2
minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan
mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dL) dan penurunan terjadi lebih
lambat. Bisa terjadi dalam waktu 2-4 minggu, bahkan dapat mencapai waktu 6
minggu.
Berikut akan dibahas suatu kasus bayi jenis kelamin perempuan dengan
ikterus neonatorum yang dirawat di RSU Anutapura Palu.

1
BAB II
LAPORAN KASUS

II. 1. IDENTITAS
Nama : By. A.I
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12 Desember 2018
Kebangsaan : Indonesia
Suku : Kaili
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. I
Usia : 47 tahun
Pekerjaan : PNS
Pend. Terakhir : S1
Nama Ibu : Ny. M
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : PNS
Pend. Terakhir : S1
Alamat : Jln. Tanggul Utara

Family Tree :

II. 2. ANAMNESIS
Bayi perempuan, umur 7 hari masuk rumah sakit dengan keluhan tampak
kuning pada seluruh badan yang sudah terjadi selama 6 hari setelah lahir. Bayi
lahir secara sectio sesaria atas indikasi keinginan sendiri, dengan ketuban tidk
diketahui. Lahir langsung menangis, di tolong oleh dokter, lahir dengan berat

2
badan 3200 gram dan panjang badan 51 cm. Bayi merupakan pasien rujukan dari
salah satu RS. Swasta di Palu, menurut bidan yang merujuk, bayi tampak pucat.
Menurut ibunya bayi lahir cukup bulan. Merupakan anak ketiga, dari 3
bersaudara. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit metabolik dan penyakit infeksi.

II. 3. ANAMNESIS ANTENATAL


Saat mengandung ibu rajin memeriksakan kehamilan di puskesmas yaitu 2
kali saat trimester pertama, 1 kali saat trimester ke 2 dan 3 kali saat trimester ke 3,
selain itu ibu juga sering memeriksakan kehamilan ke dokter spesialis obstetri dan
ginekologi yaitu sebanyak 6 kali, saat hamil ibu tidak memiliki keluhan yang
berarti dan tetap beraktifitas seperti biasa.

II.4. ANAMNESIS RIWAYAT KELUARGA


Bayi merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, ayah dan ibu bayi masih
hidup dan tidak memiliki penyakit metabolik dan infeksi menular.

II.5. KEADAAN SOSIAL, EKONOMI, KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN


Ayah dan ibu merupakan pegawai negri sipil, tinggal dalam rumah yang
cukup besar dan berstatus hak milik, memiliki kendaraan roda 2 dan roda 4,
kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan baik sehingga dapat diperkirakan masuk
dalam golongan status ekonomi menengah keatas, letak rumah dalam lingkungan
yang tidak padat penduduk, lingkungan bersih dan tertata rapi, ibu memiliki
kantor yang jaraknya jauh dari rumah dan tetap beraktivitas atau berkerja saat
hamil, menurut ibu ia bahkan sering kelelahan dengan pekerjaannya.

II.6. PERJALANAN PENYAKIT


Bayi perempuan, umur 7 hari masuk rumah sakit dengan keluhan tampak
kuning pada seluruh badan yang sudah terjadi selama 6 hari setelah lahir. Bayi
lahir secara sectio sesaria atas indikasi keinginan sendiri, dengan ketuban tidak
diketahui. Lahir langsung menangis, di tolong oleh dokter, lahir dengan berat
badan 3200 gram dan panjang badan 51 cm. Bayi merupakan pasien rujukan dari

3
salah satu RS. Swasta di Palu, menurut bidan yang merujuk, bayi tampak pucat,
masuk dengan ikterus kramer IV. Menurut ibunya bayi lahir cukup bulan.
Merupakan anak ketiga, dari 3 bersaudara. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit
metabolik dan penyakit infeksi.
Bayi lahir dengan usia gestasi sekitar 38 minggu, lahir secara sectio
sesaria, ditolong oleh dokter spesialis obstetri di salah satu RS. Swasta di Palu
sekitar pukul 07.50 pagi tanggal 12-12-2018. Ibu memiliki riwayat Partus 2 kali
dan ini merupakan anak ketiga( G3P3A0), ibu tidak memiliki riwayat penyakit
metabolik dan infeksi menular dan saat hamil ibu tidak memiliki keluhan hanya
saja sering kelelahan karena pekerjaan.

II.7. PEMERIKSAAN FISIK


a. Tanda-tanda vital
Denyut jantung : 118x/m
Suhu : 36,6º C
Respirasi : 34 x/m
CRT : < 2 detik
Berat Badan : 3.200 gram
Panjang Badan : 51 cm
Lingkar kepala : 36 cm
Lingkar lengan : 10 cm
Lingkar dada : 35 cm
Lingkar perut : 34 cm
b. Sistem neurologi
Aktivitas : aktif
Kesadaran : kompos mentis
Fontanela : datar
Sutura : masih terbuka, teraba lunak
Refleks cahaya : +/+
Kejang : tidak ada
Tonus otot : normal

4
c. Sistem pernapasan
Sianosis : tidak ada sianosis
Merintih : tidak ada
Apnea : tidak ada
Retraksi dinding dada : tidak ada
Pergerakan dinding dada : simetris bilateral
Cuping hidung : tidak ditemukan
Bunyi pernapasan : bronkovesicular +/+
Bunyi tambahan : wheezing -/-, ronki -/-.
Skor Downe
Frekuensi Napas :0
Merintih :0
Sianosis :0
Retraksi :0
Udara Masuk :0
Total skor :0
WHO : tidak ada gangguan napas

d. Sistem hematologi
Pucat : tidak ada
Ikterus : ada, kramer IV
e. Sistem kardiovaskuler
Bunyi Jantung : S I dan S II murni reguler
Murmur : bising sistolik(-), bising diastolik(-)
f. Sistem Gastrointestinal
Kelainan dinding abdomen: tidak ada
Muntah : tidak ada
Diare : tidak ada
Residu lambung : tidak ada
Organomegali : tidak ada
Peristaltik : positif, kesan normal

5
g. Umbilikus
Pus : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Edema : tidak ada
h. Sistem Genitalia
Keluaran : tidak ada
Anus imperforata : tidak ada

II.8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan faal hati (19 Desember 2018- PRODIA):

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Bilirubin total 26,2 <11,5 mg/dL

Bilirubin direk 0,7 <1,2 mg/dL

Bilirubin indirek 25,5

II.9. RESUME
Bayi perempuan, umur 7 hari masuk rumah sakit dengan keluhan tampak
kuning pada seluruh badan yang sudah terjadi selama 6 hari setelah lahir. Bayi
lahir secara sectio sesaria atas indikasi keinginan sendiri, dengan ketuban tidk
diketahui. Lahir langsung menangis, di tolong oleh dokter, lahir dengan berat
badan 3200 gram dan panjang badan 51 cm. Bayi merupakan pasien rujukan dari
salah satu RS. Swasta di Palu, menurut bidan yang merujuk, bayi tampak pucat,
masuk dengan ikterus kramaer IV. Menurut ibunya bayi lahir cukup bulan.
Merupakan anak ketiga, dari 3 bersaudara. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit
metabolik dan penyakit infeksi. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan bayi
tampak kuning pada daerah bahu sampai pergelangan tangan dan lutut sampai
pergelangan kaki.

6
DIAGNOSIS :
- Hiperbilirubinemi (Ikterus non-fisiologis, kramer IV)

TERAPI :
- inj. Sefotaksim 160mg/12 jam/IV
- inj. Gentamisin 16mg/24 jam/IV
- IVFD dekstrose 5% 12 tpm
- Fototerapi 24 jam
Anjuran pemeriksaan :
- Pemeriksaan bilirubin post fototerapi

FOLLOW UP

20 Desember 2018 (Perawatan hari ke-2)


S: Ikterus(+) kramer IV, demam (-), sesak (-), retraksi (-), merintih (-), sianosis
(-), muntah (-), refleks isap (+) BAB (+) BAK (+)
O: Tanda Tanda Vital:
Denyut Jantung : 136x/menit Suhu : 36,7 ºC
Pernapasan : 44x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 3200 gram
- Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apneu(-), retraksi dinding
dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),
Skor DOWNE : 0 (tidak ada gangguan nafas)
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-),
peristaltik (+) kesan normal.
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).

A: Hiperbilirubinemi

7
P:
- inj. Sefotaksim 160mg/12 jam/IV
- inj. Gentamisin 16mg/24 jam/IV
- IVFD dekstrose 5% 12 tpm
- Fototerapi 24 jam
- ASI/PASI 45cc/3 jam

21 Desember 2018 (Perawatan hari ke-3)


S: Ikterus (+) berkurang, Demam (-) sesak (+) retraksi (-) sianosis (-) muntah (-
), refleks isap (+) BAB (+) BAK (+)
O: Tanda Tanda Vital:
Denyut Jantung : 132x/menit Suhu : 36,5 ºC
Pernapasan : 40x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 3200 gr
- Sistem Pernapasan.
Sianosis (-), merintih (-), apneu (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan
dinding dada simetris (+),
Skor DOWNE : 0 (tidak ada gangguan napas)
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-),
peristaltik (+) kesan normal.
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
A: Hiperbilirubinemi
P:
- inj. Sefotaksim 160mg/12 jam/IV
- inj. Gentamisin 16mg/24 jam/IV
- IVFD Dekstrose 5% 12 tpm
- Fototerapi 24 jam
- ASI/PASI 48cc/3 jam

8
22 Desember 2018 (Perawatan hari ke-4)
S: Ikterus (+) berkurang, Demam (-) sesak (+) retraksi (-) sianosis (-) muntah (-
), refleks isap (+) BAB (+) BAK (+)
O: Tanda Tanda Vital:
Denyut Jantung : 120x/menit Suhu : 36,8 ºC
Pernapasan : 36x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 3200 gr
- Sistem Pernapasan.
Sianosis (-), merintih (-), apneu (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan
dinding dada simetris (+),
Skor DOWNE : 0 (tidak ada gangguan napas)
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-),
peristaltik (+) kesan normal.
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).

A: Hiperbilirubinemi
P:
- inj. Cefotaxim 160mg/12 jam/IV
- inj. Gentamicin 16mg/24 jam/IV
- IVFD dekstrose 5% 12 tpm
- Fototerapi 24 jam
- ASI/PASI 50cc/3 jam
- Cek bilirubin dan golongan darah

9
23 Desember 2018 (Perawatan hari ke-5)
S: Ikterus (+) berkurang, Demam (-) sesak (-) retraksi (-) sianosis (-) muntah (-),
refleks isap (+) BAB (+) BAK (+)
O: Tanda Tanda Vital:
Denyut Jantung : 152x/menit Suhu : 36,6 ºC
Pernapasan : 56x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 3200 gr
- Sistem Pernapasan.
Sianosis (-), merintih (-), apneu (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan
dinding dada simetris (+)
Skor DOWNE : 0 (tidak ada gangguan napas)
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-),
peristaltik (+) kesan normal.
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
- Pemeriksaan faal hati (23 Desember 2018):

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Bilirubin total 8,69 <11,5 mg/dL

Bilirubin direk 0,09 <1,2 mg/dL

Bilirubin indirek 8,60

A: Hiperbilirubinemi
P:
- ASI/PASI 50cc/3 jam
- BLPL

10
BAB III
DISKUSI KASUS

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis,


pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pada hari ke 6 setelah lahir bayi
tampak kuning atau ikterus pada daerah dada hingga punggung belakang
dan sedikit tampak kuning pada daerah leher yang berdasarkan kremer
tergolong dalam kremer derajat 2.
Ikterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa, dan sklera
akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Pada neonatus penampakan
kuning terjadi bila kadar bilirubin serum > 5 mg/dl, Sedangkan dikatakan
hiperbilirubinemi bila kadar bilirubin dalam serum > 13 mg/dl(4).
Ikterus terbagi atas 2 yaitu(4) :
a. Ikterus fisiologis
Terjadi setelah 24 jam pertama. Pada bayi cukup bulan nilai puncak 6-8
mg/dl biasanya tercapai pada hari ke-3-5. Pada bayi kurang bulan nilainya 10-12
mg/dl bahkan sampai 15 mg/dl. Peningkatan/akumulasi bilirubin serum < 5
mg/dl/hari.
b. Ikterus patologis (non fisiologis)
Terjadi dalam 24 jam pertama kehidupan. Peningkatan/akumulasi bilirubin
serum > 5 mg/dl/hari. Bilirubin total serum > 17 mg/dl pada bayi yang mendapat
ASI. Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari
pada bayi kurang bulan. Bilirubin direk > 2 mg/dl.
Pada kasus ini, pada hari ke-6 setelah lahir bayi mengalami ikterus yang
dinilai secara klinis sebagai kremer IV dan berdasarkan waktu pertama
munculnya tergolong dalam ikterus fisiologis dan harus dalam pemantauan
evaluasi untuk melihat waktu hilangnya ikterus untuk memastikan bahwa
ikterus pada kasus ini adalah fisiologis dan waktu hilangnya tidak melebihi
14 hari, penanganan yang diberikan oleh ibu di rumah adalah jemur bayi
menggunakan matahari pagi.

11
Penilaian klinis kremer IV adalah kondisi dimana didapatkan pewarnaan
kuning pada seluruh wajah, leher, badan sampai di bawah umbilikus hingga
tungkai atas dan sampai pada lengan, tungkai bawah lutut, pada penampakan
klinis ini di perkirakan kadar bilirubin dalam tubuh bayi adalah sebesar 5-12
mg/dl.
Pada hari perawatan ke-7 keadaan bayi masih sama, bayi masih
mengalami ikterus dan secara klinis di nilai sebagai kremer IV, sehingga
orang tuanya langsung membawa anaknya ke RS untuk dilakukan terapi
lanjut. Pada penampakan klinis ini di perkirakan kadar bilirubin dalam
tubuh bayi adalah sebesar 9-18 mg/dl.
Terdapat 4 mekanisme umum tentang patofisiologi terjadinya ikterus pada
neonatus yaitu(3,4):
a. Pembentukan bilirubin yang berlebihan akibat proses hemolisis yang
meningkat pada neonatus (akibat sepsis, perdarahan tertutup, inkompatibilitas
darah,hematoma darah ekstravaskuler, kelainan sel darah merah intrinsik) dan
bisa secara fisiologis mengingat umur eritrosit pada neonatus cenderung lebih
pendek sekitar 80-90 hari.
b. Gangguan transportasi bilirubin tak terkonjugasi oleh hati akibat
hipoalbuminemi sehingga kapasitas pengangkutan bilirubin tak terkonjugasi
(indirek) berkurang.
c. Gangguan Uptake ikatan bilirubin dan albumin oleh hati akibat difesiensi
enzim glukorinil transferase yang dapat bersifat fisiologis. Kekurangan enzim
ini biasa terjadi pada hepar yang imatur pada bayi preterm, dapat juga terjadi
pada pasien hipotiroid.
d. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intra
hepatik yang bersifat obstruktif fungsional atau mekanik ataupun akibat
peningkatan sirkulasi enterohepatik(4).
Ikterus yang terjadi pada bayi dikasus ini bisa disebabkan oleh masa
transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi secara optimal, sehingga proses
glukoronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Keadaan ini akan
menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah(1). Selain

12
itu, bisa disebabkan oleh umur eritrosit pada neonatus yang cenderung lebih
pendek sekitar 80-90 hari, sehingga bilirubin yang terbentuk berlebihan
akibat proses hemolisis yang meningkat pada neonatus dimana hal ini
merupakan hal fisiologis.
Pada kondisi klinis kremer 4 seperti pada kasus diperkirakan kadar
bilirubin dalam tubuh sudah mencapai 9-18 mg/dl. Adapun dari hasil
pemeriksaan laboratorium faal hati yang telah di lakukan pada tanggal 19
Desember 2018 didapatkan bahwa terjadi peningkatan bilirubin yaitu
>10mg/dL atau 26,2 mg/dL yang merupakan indikasi untuk dilakukan
fototerapi. Penanganan hiperbilirubinemi dapat berupa fototerapi,
fototerapi yang dilakukan pada pasien bertujuan untuk mengurangi kadar
bilirubin yang terdapat di dalam sirkulasi(4,5).
Mekanisme fototerapi yang terjadi berupa fotoisomerasi dan oksidasi
fotosensitif. Fotoisomerasi mempertinggi ekskresi bilirubin dengan cara
mengubah konfigurasi bilirubin. Selama fototerapi, energi cahaya dari panjang
gelombang yang sesuai dapat mengubah konfigurasi Z atau cis ikatan ganda
menjadi konfigurasi E membentuk struktur isomer E,Z atau Z,E atau E,E(4,5).
Penyusunan kembali, secara internal dalam molekul bilirubin mengakibatkan
terganggunya pengikatan hidrogen dan membuka sisi polar bilirubin untuk
molekul air. Sehingga hasil perubahan konfigurasi bilirubin menjadi larut dalam
air dan dapat diekskresi melalui empedu dan urin tanpa konjugasi sebelumnya.
Sedangkan oksidasi fotosensitif menyebabkan bilirubin terhidrolisis menjadi
monopirol, dipirol, dan tripirol, yang larut dalam air dan kemudian dieksresi ke
dalam empedu atau urin. Fototerapi menurunkan konsentrasi bilirubin dengan
mempertinggi kelarutan air(4,5).
Pada kasus dilakukan fototerapi pada hari pertama perawatan setelah
dirujuk dari salah satu RS. Swasta di Palu, fototerapi dilakukan terus
menerus selama 24 jam. Fototerapi tetap dilanjutkan hingga hari ke 4 follow
up perawatan selama di rumah sakit, dan kuning tampak berkurang pada
pasien sejak dilakukan fototerapi dari hari pertama perawatan.

13
Bayi yang menjalani fototerapi harus di observasi dengan ketat untuk
menentukan penghentian fototerapi. Berikut ini syarat penghentian fototerapi(4):
a. Bayi cukup bulan dengan bilirubin total ≤ 12 mg/dl.
b. Bayi kurang bulan dengan bilirubin total ≤ 10 mg/dl.
c. Jika timbul efek samping.
Pada kasus dilakukan pemeriksaan kontrol kadar bilirubin total,
bilirubin direk dan bilirubin indirek pasca fototerapi. Adapun hasil yang
didapatkan bahwa terjadi perbaikan kadar bilirubin pasca fototerapi yaitu
8,69 mg/dL, sehingga fototerapi dihentikan pada hari ke-5 perawatan dan
dibolehkan untuk pulang.
Prognosis pada pasien ini adalah bonam, kondisi ikterus neonatorum
yang dialami saat perawatan memiliki respon yang baik terhadap fototerapi,
ikterus tidak bertambah berat hingga ke kremer derajat 5.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Kosim S, et al. 2014. Buku ajar neonatologi. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Ed.1, cetakan keempat.
2. Setiati Siti, et al. 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2, Ed. VI.
3. Raj A, McDougal L, Rusch ML. Effects of young maternal age and short
interpregnancy interval on infant mortality in South Asia. International
Federation of Gynecology and Obstetrics. 2014;124(1):86-7.
4. Sgro M, Campbell D, Shah V 2016. Incidence and causes of severe
hyperbilirubinemia in Canada. CMAJ 175, 587-590
5. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Hyperbilirubinemia. In:
Gomella TL, editor. Neonatology; Management procedures, on-call problems,
disease and drugs. New York: Lange Medical Book/McGraw-Hill Co. p.381-
395.

15