DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

FMEA

Unit kerja :
Unit Pelayanan Klinis
Tim FMEA :
 Ketua : drg. Waode Rezki Ameliah
 Anggota : Hisna Rimayati, A.Md. Keb

Peran masing-masing ketua dan anggota

 Ketua : Mengkoordinasi pertemuan dan pembahasan penyusunan FMEA serta mengawasi tindak lanjut manajemen risiko
klinis.
 Anggota : Mencatat dan ikut menganalisis risiko klinis pada tiap unit pelayanan

Jadwal kegiatan tim:

Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
Identifikasi X X
Pelatihan X X X
Analisis X
Pelaporan X
hasil
analisis
FMEA
Pelaksanaan X X X X X X X X
Evaluasi X
Pelaksanaan
Tindak X
lanjut

Identifikasi Failure modes:

Tahapan kegiatan pada alur
No Failure modes
proses
1. Pemeriksaan pasien di poli Privasi pasien tidak terjaga
Salah posisi kerja
2. Pencegahan infeksi nasokomial Tidak bisa cuci tangan di ruangan poli
Darah dan saliva mengenang di tempat kumur
Semua alat streilisasi berada di satu ruangan
3. Penyimpanan obat Ruang penyimpanan obat tidak sesuai standar
Meja peracikan menyatu dengan meja penyediaan obat
Lemari penyimpanan obat psikotropika dan narkotika belum
sesuai standar
Chiler off dan ukurannya kecil
4. Menunggu hasil lab Tempat viksasi slide bta masih berpindah
5. Pelayanan pasien rawat inap Tiang infus tidak efektif
Tempat tidur pasien tidak nyaman
Privasi pasien tidak terjaga
 Matriks FMEA
O S D RPN Indikator
Failure
No Penyebab Akibat (occurren (severi (detectab (OxSx Solusi untuk
modes
ce) ty) ility) D) validasi
1. Privasi - Kaca jendela transparan - Pasien merasa 8 3 5 120 - Penggunaan - Horden
pasien tidak - Tidak ada sampiran di malu ketika horden di poli - Sampiran
terjaga ruangan rawat inap, dilakukan - Penggunaan - Ruang
nifas dan poned anamnesis sampiran di tunggu
- Ruang tunggu dan rawat inap dan pasien
berdekatan dengan poli pemeriksaan kamar nifas yang baru
klinis - Tempat duduk
 - Dokter tunggu pasien
terbatas jauh dari
dalam ruangan poli/
melakukan pemeriksaan
pemerikaan
fisik
- Informasi
tentang
keluhan/
penyakit tidak
lengkap

2. Salah posisi - Alat tidak sesuai standar - Pasien merasa 8 6 5 240 - Perbaikan - Dental
kerja (pasien poli gigi duduk di lelah dan dental unit (di unit
kursi kayu biasa dan tegang. ruangan poli - Meja Lab
dokter gigi harus Dokter dapat gigi) - Troli
membungkuk atau terkena LBP - Penambahan
berdiri bila melakukan - Petugas lab meja yan
tindakan dapat terkena sesuai (di lab)
- Alat tidak sesuai standar LBP - Penyediaan
(petugas harus jongkok troli di UGD
diatas kursi bila
melakukan pembacaan
slide malaria)
- Tidak ada troli di ugd
(untuk luka pada daerah
kaki, petugas harus
jongkok pada saat
perawatan luka)
3. Tidak bisa Air di wastafel ruangan Infeksi 9 7 6 378 Perbaikan Wastafel
cuci tangan poli umum, poli gigi, ugd nasokomial wastafel di semua berfungsi
di ruangan dan lab tidak mengalir unit pemeriksaan
poli (poli umum, poli
 gigi, UGD, Lab)
4. Darah dan Alat tidak sesuai standar - Infeksi 9 7 6 378 Perbaikan dental Dental unit
saliva (tempat kumur nasokomial unit
mengenang tersumbat) ketika - Menjadi
di tempat dilakukan tindakan tempat
kumur seperti pencabutan gigi, berkembangn
darah dan saliva pasien ya jentik
mengenang di tempat nyamuk
kumur hingga beberapa - Ruangan bau
hari
5. Semua alat Kurangnya daya listrik Infeksi 9 7 6 378 Penyediaan alat Sterilisasi di
sterilisasi di puskesmas sehingga nasokomial sterilisasi di Poli Gigi,
berada di alat sterilisator Cuma setiap ruang UGD, Poned
satu diletakkan di UGD tindakan (Poli
ruangan sehingga alat-alat Gigi, UGD dan
tindakan dari poli gigi, poned)
poned dan UGD di
sterilisasi di ruang UGD
6. Ruang - Kurangnya daya listrik - Penurunan 9 6 6 324 - Penambahan - Daya
penyimpana di puskesmas sehingga stabilitas dan daya listrik listrik
n obat dan AC di ruangan apotek efektifitas puskesmas ditambah
vaksin tidak dinyalakan. obat - Penyediaan - genset
- Kurangnya daya listrik - Akan genset - Petugas
di puskesmas dan sering mempengaruh - Ada petugas
terjadi pemadaman i kualitas yang
bergilir sehingga vaksin mengontrol
penggunaan chiller tidak chiller apabila
efektif (vaksin dan terjadi
reagen gol.darah pemadaman
tercampur serta obat- bergilir
obat lain yang
membutuhka suhu 2-8)
7. Meja Kurangnya peralatan Mudah 9 2 3 54 Penyedian tempat Meja
peracikan dan tenaga terjatuhnya khusus peracikan
menyatu peralatan dan obat
dengan obat-obat lain
meja
penyediaan
obat
8. Lemari Tidak ada lemari khusus Tidak terjamin 9 2 3 54 Penambahan Lemari
penyimpana penyimpana obat yang keamanan obat lemari obat
n obat sesuai standar selama
psikotropik penyimpanan
a dan
narkotika
belum
sesuai
standar
9. Tempat Tidak ada tempat untuk Kemungkinan 9 2 3 54 Pembuatan Tempat
viksasi slide viksasi slide BTA terjadi tempat viksasi viksasi slide
bta masih kontaminasi slide BTA BTA
berpindah dengan kuman
TB
10 Tiang infus Tiang infuse yang Tiang infuse bisa 8 6 5 240 Penambahan Tiang infuse
. tidak efektif terpasang di tempat jatuh dan tiang infuse yang
tidur tidak kuat dan mengenai pasien baru
tidak bisa terpasang dan petugas
dengan baik.
11 Tempat Alat tidak sesuai standar Pasien bisa 8 7 5 280 Tempat tidur Tempat tidur
. tidur pasien (pengunaan tangga terjatuh, pasien di terstandar
tidak karena tempat tidur terutama pasien sesuaikan dengan
nyaman terlalu tinggi) hamil. standar kesehatan
yang tidak
membahayakan.
Menetapkan cut off point:
PERSENTASE
No Failure modes RPN KUMULATIF
KUMULATIF
1. Tidak bisa cuci tangan di ruangan poli 378 378 15.12%

2. Darah dan saliva mengenang di tempat kumur 378 756 30.24%

3. Semua alat sterilisasi berada di satu ruangan 378 1134 45.36 %

4. Ruang penyimpanan obat dan vaksin 324 1458 58.32%

5. Tempat tidur pemeriksaan pasien tidak nyaman 280 1738 69.52%

6. Tiang infus tidak efektif 240 1978 79.12%

7. Salah posisi kerja 240 2218 88.72%

8. Privasi pasien tidak terjaga 120 2338 93.52%

 9. Meja peracikan menyatu dengan meja penyediaan obat 54 2393 95.72%
Lemari penyimpanan obat psikotropika dan narkotika belum
10. 54 2446 97.84%
sesuai standar
11. Tempat viksasi slide bta masih berpindah 54 2500 100%

Pelaksanaan manajemen resiko klinis bulan Januari-Juni 2016

Perencanaan Pelaksanaan Hasil yang Monitoring dan

No Masalah/Hambatan Analisis masalah Pelaksana
Perbaikan perbaikan dicapai evaluasi
1. Tidak bisa cuci tangan di Air di wastafel Perbaikan Telah dilakukan Tenaga klinis Tiap tiga bulan Tim Mutu
ruangan poli ruangan poli umum, wastafel di perbaikan kini dapat sekali dipantau Puskesmas
poli gigi, ugd dan lab semua unit wastafel pada mencuci efektifitas dari
tidak mengalir pemeriksaan bulan juni 2016 tangan di perbaikan karena
(poli umum, poli ruangan poli merupakan salah
 gigi, UGD, Lab) masing- satu kegiatan
masing meminimalkan
risiko klinis di
puskesmas
Dumbayabulan
2. Semua alat sterilisasi berada Kurangnya daya Ada ruangan Telah di Sterilasasi Tiap bulan sekali Tim Mutu
di satu ruangan listrik di puskesmas khusus sterilasi tentukan dan di tidak lagi dipantau Puskesmas
sehingga alat dan Penyediaan sediakan ruang dilakukan di efektifitas dari
sterilisator Cuma alat sterilisasi di khusus sterilasi satu ruang perbaikan karena
diletakkan di UGD ruang tindakan pada bulan Juni an. merupakan salah
sehingga alat-alat Poli Gigi dan 2016. Poli Gigi satu kegiatan
tindakan dari poli poned dan poned meminimalkan
gigi, poned dan UGD memiliki alat risiko klinis di
di sterilisasi di ruang sterilisasi puskesmas
UGD sendiri. Dumbayabulan