DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT

JALAN

No. Hari/ Nomor Rekam Waktu Waktu Lama waktu

Tanggal medik/ initial kedatangan rekam tunggu
medik siap rekam medik

……
Rata-rata waktu tunggu = …….

Petugas Audit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI GAWAT

DARURAT

No. Hari/ Initial Pasien Waktu Waktu Lama

Tanggal kedatangan pasien waktu
pasien terlayani tanggap
pelayanan

……
Rata-rata waktu tunggu = …….

Petugas Audit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN WAKTU PELAYANAN RAWAT JALAN

No. Hari/ Nomor Rekam Waktu Waktu Lama waktu

Tanggal medik/ initial kedatangan kepulangan tunggu
pasien pasien pasien
mendapatkan
pelayanan

……
Rata-rata waktu tunggu = …….

Petugas Audit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN KELENGKAPAN INFORM CHOICE DAN PEMBERIAN INFORMASI

PADA PASIEN YANG PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Pemberian
informasi
Kelengkapan
Hari/ Nomor Rekam tentang
No. Diagnosa inform
Tanggal medik/ initial risiko dan
choice
tanggung
jawab
Ya Tidak Ya Tidak

Persentase kelengkapan inform choice =

Petugas Audit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM

No. Hari/ Jenis pemeriksaan Waktu Waktu Lama waktu

Tanggal yang dipantau pengambilan penyerahan tunggu hasil
sample hasil laboratorium

……
Rata-rata waktu tunggu =
…….

Petugas Audit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN WAKTU WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI

No. Hari/ Nomor Rekam Waktu Waktu Lama waktu

Tanggal medik/ initial penerimaan penyerahan tunggu
resep obat pasien
mendapatkan
obat

……
Rata-rata waktu tunggu = =
…….

Petugas Audit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN

No. Hari/ Nomor Rekam Waktu Waktu Lama waktu

Tanggal medik/ initial penyerahan penyerahan peracikan
resep obat obat

……
Rata-rata waktu tunggu = …….

Petugas Audit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN KETERSEDIAAN PELAYANAN KONSULTASI GIZI

No. Hari/ Nomor Rekam Diagnosis ADA TIDAK KETERANGAN

Tanggal medik/ initial

Persentase ketersediaan pelayanan kosnsultasi gizi =

Petugas Audit
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS DUMBAYABULAN
Desa Pangi Kecamatan Suwawa Timur

PEMANTAUAN PENGGUNAAN APD SAAT MELAKSANAKAN TUGAS

No. Hari/ Petugas/ Unit Jenis APD yang Ya/ Pakai Tidak pakai
Tanggal pelayanan seharusnya
dipakai

Persentase penggunaan APD =

Petugas Audit