PAUTA ANAMNESIS ADULTO

I. DATOS EVALUADOR
Nombre del Evaluador_____________________________________________
Fecha de entrevista________________________________________________
Grado e institución académica_______________________________________
II. DATOS DE LA ENTREVISTA
Fecha de entrevista________________________________________________
Duración________________________________________________________

Importante: La presente pauta puede ser llenada con previo consentimiento informado.

III. DATOS GENERALES

1.1 Nombres ___________________________________________________________
1.2 Apellidos ___________________________________________________________
1.3 Edad _______________________________________________________________
1.4 Fecha de nacimiento __________________________________________________
1.5 Lugar de nacimiento __________________________________________________
1.6 Nivel de escolaridad __________________________________________________
1.7 Ocupación __________________________________________________________
1.8 Estado civil _________________________________________________________
1.9 Religión/creencias____________________________________________________
1.10 N° de hijos ___________
1.11 Domicilio _____________________________________________________
1.12 Lugar de procedencia ____________________________________________
1.13 Teléfono ______________________

IV. MOTIVO DE CONSULTA

Con derivación NO __SI ____

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
 V. PROBLEMA ACTUAL:

-Aclaración de la naturaleza del problema que requirió la evaluación (¿Quién o qué

produjo la necesidad de llegar al proceso de psicodiagnóstico?, ¿El problema proviene de
la familia o de fuentes externas?)

-Exploración completa del problema que se presenta (¿Qué, cómo, cuándo y dónde
aparece la queja manifiesta?,¿En qué área afecta y desde cuándo?)

-Exploración de otras áreas relacionadas con el problema (¿Ha tenido otros problemas?
¿De qué tipo? ¿Se relacionan?)

-Actitud general del paciente hacia el problema

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VI. OBSERVACIONES GENERALES

1.1 Aspectos generales del examinado (higiene o aseo personal, puntualidad, condiciones
físicas, conductuales y ambientales) y Actitud hacia el evaluador y el proceso de
entrevista (cooperación, disposición, confianza o timidez, introversión o
extroversión)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII. EXAMEN MENTAL

Conciencia__________________________________________________________
 Memoria____________________________________________________________
Lenguaje___________________________________________________________
Atención___________________________________________________________
Pensamiento________________________________________________________
Percepción__________________________________________________________
Orientación__________________________________________________________

VIII. HISTORIA FAMILIAR

1.1 Composición familiar: ¿Cuántas personas componen su familia?________

Nombre Edad Estado civil escolaridad Ocupación Religión o

integrantes creencias

1.2 Dinámica familiar (relación entre cada miembro de la familia, problemas actuales
en casa, reacciones frente a discusiones entre los integrantes, preocupaciones en el
hogar)______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
1.3 Genograma

IX. HISTORIA PERSONAL

1.1 Infancia (desarrollo pre y post natal, historia familiar [padres, hermanos, etc]
desarrollo psicomotor,
escolaridad)____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1.2 Adolescencia (desarrollo psicosexual, relaciones interpersonales, consumo de

|drogas y alcohol, escolaridad, participación
social)____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

1.3Adultez (trabajo, conformación y relaciones familiares, salud, nivel

socioeconómico)___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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