ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG

MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK

MUNGKIN DILAKUKAN
No Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit
Halaman :

Ditetapkan Oleh
Kepala UPT Puskesmas Cigombong
UPT
Puskesmas
Cigombong

dr. Sonny
Budiman
NIP. 197910292010011007

1. Pengertian Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan adalah
suatu cara atau pilihan yang bisa dilakukan kepada pasien tetapi tidak dimungkinkan untuk di
lakukan karena suatu alasan tertentu.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk alternatif penanganan pasien yang memerlukan
2.Tujuan
rujukan tetapi tidak mungkin di lakukan.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.445/SK-750a/pkmcgb/2016
3.Kebijakan
Tentang penyusunan rencana layanan klinis
Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
4.Referensi
5.Prosedur Rekam medik, Alat Tulis
6. Prosedur 1. Petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien
2. Petugas memutuskan merujuk pasien yang memerlukan rujukan.
3. Petugas memanggil keluarga pasien dan menerangkan kepada pasien tentang keadaan pasien.
4. Karena keadaan pasien yang buruk / harapan hidup pasien sangat rendah dan/atau keluarga
pasien menolak untuk merujuk pasien, petugas memutuskan untuk tidak melakukan rujukan
pasien.
5. Petugas menginformasikan kondisi pasien tersebut kepada pasien dan keluarga pasien.
6. Petugas meminta pasien/keluarga pasien untuk mengisi form penolakan rujukan atas pasien
yang sebenarnya memerlukan tindakan rujukan.
7. Petugas tetap melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien tersebut dengan menerima
kemungkinan dampak buruk yang mungkin terjadi.
8. Unit Terkait Rawat inap, IGD
9.Dokumen Rekam medik
Terkait
10.Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Historis
Perubahan
 PENGEMBALIAN KARTU PENUNGGU
PASIEN

No. Dokumen :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala UPT Puskesmas Cigombong

UPT PUSKESMAS
CIGOMBONG
dr. Sonny
Budiman
NIP. 197910292010011007

Unit : ……………………………………………………………………
NamaPetugas : ……………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas medis memberitahukan kepada petugas
keamanan bahwa pasien hari ini akan pulang?

2 Apakah Kartu penunggu pasien dikembalikan kepada petugas

setelah keluarga pasien selesai mengurus semua administrasi
pasien?
3 Apakah Setelah ada surat keterangan pulang dari bagian
administrasi, penunggu pasien dapat mengembalikan kartu
peununggu pasien ke petugas untuk mengambil kembali kartu
identitas penunggu?
4 Apakah Petugas dan penunggu pasien melakukan serah terima
kartu penunggu dan kartu identitas penunggu?
5 Apakah Petugas dan penunggu pasien menandatangani buku
serah terima kartu penunggu pasien?
Jumlah

Compliance Rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................