BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. DK

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 48 tahun

RMK : 1-37-16-64

II. ANAMNESIS

Anamnesis dengan pasien pada tanggal 17 September 2018.

Keluhan Utama : BAB dan BAK sulit diatur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan BAB dan BAK sulit diatur sejak 20 tahun yang lalu. Pasien

mengeluhkan sulit untuk mengedan ataupun menahan BAB dan BAK. Pasien memliki riwayat

terjatuh ke lubang pada 20 tahun yang lalu. Sesaat setelah terjatuh tersebut, pasien tiba-tiba

merasa kakinya tidak bisa bergerak, dan BAB BAK sulit diatur.

Pasien tidak langsung berobat ke rumah sakit, tetapi hanya melakukan pengobatan

tradisional di kampung. Pasien mengaku keluhan pada kaki yang awalnya tidak bisa bergerak

sembuh, namun keluhan sulit mengatur BAB BAK masih ada, namun tidak begitu dihiraukan.

Pada tahun 2004, pasien mengaku mengeluhkan nyeri pada punggung yang menjalar ke kedua

kaki. Pasien berobat ke RS Amuntai dan diberitahu sebagai penyakit saraf terjepit. Setelah itu

pasien tidak ada berobat ke RS lagi, hanya kontrol ke puskesmas terdekat karena alasan biaya.

23
 24

Padai pertengahan tahun 2017, pasien mengeluhkan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan

seperti stroke dan berobat ke Poli Saraf di RS Barabai dan mendapatkan pengobatan. Pasien

juga melakukan pengobatan ke fisioterapi di RS Balangan. Kemudian pasien dirujuk ke Poli

Bedah Tulang di RS Ulin.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-) DM (-) Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-) DM (-) Asma (-) Keluhan serupa (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Kesadaran : GCS E4V5M6

Tekanan Darah : 110/70 mmhg

Frekuensi nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 18 kali/menit

Suhu : 36,6°C

VAS : 2/10

STATUS LOKALIS

a. Kulit

Pucat pada kuku-kuku ekstrimitas (-), ikterik (-)

b. Kepala/leher

Kepala : Mesosefali, Pembesaran KGB leher (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Epistaksis (-), sekret berlebih tidak ada, nafas cuping hidung (-)
 25

c. Leher : Pembesaran KGB (-)

d. Thorax

Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi subcostal (-/-), scar (-)

Palpasi : FV D=S

Perkusi : Sonor all regio pulmo

Auskultasi : Vesikuler all regio, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), S1>S2 normal

e. Jantung

Batas jantung kanan : Linea parasternal IV

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

f. Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : BU (+)

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegaly (-)

g. Ekstremitas

- Superior dextra : jejas (-), pitting edema (-), parese (-) motorik 5, akral hangat (+)

- Superior sinistra: jejas (-), pitting edema (-), parese (-) motorik 5, akral hangat (+)

- Inferior dextra : jejas (-), pitting edema (-), parese (+) motorik 3, akral hangat (+)

- Inferior sinistra : jejas (-) pitting edema (-), parese (+) motorik 3, akral hangat (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 28 Agustus 2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,9 14.00 – 18.00 g/dL
 26

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Lekosit 9,7 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 5,39 4.00 – 5.50 Juta/μL
Hematokrit 46,5 32 – 44 Vol%
Trombosit 294 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 13.1 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 86,3 75.0 – 96.0 Fl
MCH 27,6 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 32 33.0 – 37.0 %

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 0.0-1.0 %
Eosinofil% 5.0 1.0-3.0 %
Gran% 70 50.0-81.0 %
Limfosit% 18 20.0-40.0 %
Monosit% 6.8 2.0-8.0 %
Basofil# 0.02 <1.0 Ribu/ul
Eosinofi# 0.49 <3.0 Ribu/ul
Gran# 6.79 2.5-7.0 Ribu/ul
Limfosit# 1.75 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 0.66 0.3-1.0 Ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 9.5 9.9-13.5 detik
INR 0.87
Control Normal PT 11.4
Hasil APTT 26.8 22.2-37.0 Detik
Control Normal APTT 26.1
KIMIA
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 78 <200 Mg/dl
HATI PANKREAS
SGOT 25 5-34 U/L
SGPT 34 0-55 U/L
GINJAL
Ureum 19 0-50 Mg/dl
Creatinine 0.8 0.72-1.25 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 140 136-145 Meq/L
Kalium 4.1 3.5-5.1 Meq/L
Chlorida 105 98-107 Meq/L
 27

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 13 September 2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.3 14.0 – 24,00 g/dL
Lekosit 10.4 4,000 – 10,500 rb/μL
Eritrosit 3.56 4.80 – 7.10 Juta/μL
Hematokrit 30.7 44 – 64 Vol%
Trombosit 233 150 – 356 ribu/μL
MCV.MCH.MCHC
MCV 86.2 80.0 – 97.0 Fl
MCH 28.9 27.0 – 32.0 Pg
MCHC 33.6 32.0 – 38.0 %

MRI Vertebra Lumbalis tanpa kontras pada tanggal 24 Februari 2018

- MR myelography: tak tampak hambatan aliran liquor cerebrospinal
- Malalignment
- Tampak fraktur kompresio VL 1 dg dislokasi ringan ke posterior yang menekan
anterior techal sac
- Curve kifotik
- Tak tampak perubahan intensitas bone marrow
- Tampak perubahan intensitas signal abnormal pada discus intevertebralis V Th12-
VL1, VL1-2
- Tampak bulging disc herniation VL3-4 dan VL5-S1 ke posteromedial yang menekan
anterior techal sac, tanpa canal stenosis
- Ligamentum flavum dan facet joint dalam batas normal
- Tak tampak lesi hipointense/hiperintense abnormal intra/ekstradural maupun
intramedulla
- Tampak osteophyte

Kesimpulan :
- Spondylolisis lumbalis (OA)
- Fraktur kompresi VL1 dg dislokasi ringan ke posterior yang menekan anterior techal
sac, tanpa canal stenosis
- Bulging disc herniation VL3-4, VL5-S1 ke posteromedial yang menekan anterior
techal sac dan tanpa canal stenosis
28
29
30
31
 32

USG Urologi pada tanggal 28 Februari 2018

Normal echo cortex renal tissue bilateral with no ectasis bilateral PCS, with no dilated
proximal ureter bilateral. No mass/cyst/calcules. Bladder with irregular mucosal &
prostate gland normal. No ascites

D/ Urologic USG
As: Neurogenic bladder, bilateral kidney tissue normal

Thorax pada tanggal 28 Agustus 2018

Kesimpulan: secara radiologis cor dan pulmo dalam batas normal
33
 34

V. DIAGNOSIS

Post laminectomy + Posterior stabilization due to Cauda Equina Syndrome

VI. PENATALAKSANAAN

 Inj. Ceftriaxone 2x1gr

 35

 Inj. Ketorolac 3x30mg

 Inj. Ranitidin 2x50mg
 Mobilisasi bertahap

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam