Especialidad en Cuidados Intensivos

Facultad de Enfermería

Asignatura: Trauma Choque

Docente: Dr. Luis A. Jiménez Bailón

TEMA: Escalas de Valoración del Paciente
Traumatológico

Equipo:
L.E. Becerra San Juan Uriel
L.E. Medina Chi Ricardo Enrique
L.E. Puerto Arredondo Aníbal
L.E. Reyes Medina Francisco
L.E. Salazar Cahuich Alejandra
 Índice

1.- Escalas de Valoración del Paciente Traumatológico 2

2.- TISS 2
3.- Escala de CRAMS 5
4.- Escala ISS 6
5.- Escalas de trauma pediátricas 10
6.- APACHE 14
7.- Anexo 16
8.- Bibliografía 19

1
 Escalas de Valoración del Paciente Traumatológico
La calificación de trauma (medio cuantitativo para describir la gravedad de las lesiones)
tiene aplicaciones:
• A) Evaluación objetiva de la atención prehospitalaria
• B) Predicción eficaz del resultado.

Se han descrito varios métodos para clasificar las lesiones de trauma basados en:
• A) Parámetros fisiológicos.
• B) Sitio anatómico.
• C) Parámetros bioquímicos.
• D) Evaluaciones bioquímicas.
• E) Combinación de ellos.

Clasificaciones
• 1) Fisiológicas. ECG, TS, TSR, APACHE II, APACHE III
• 2)Clasificaciones anatómicas: EAL, ISS, CGL, PA, IA.
• 3) Otros sistemas.
• 4) Clasificaciones especiales.

Escalas de valoración del paciente traumatológico

• TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)
• CRAMS (Circulation, respiration, abdomen, motor, speech)
• ISS (Injury Severity Score)
• Escala de trauma pediátrico

TISS
• El sistema de calificación de la intervención terapéutica (TISS) publicado en 1974
se diseñó por el personal médico y de enfermería de una unidad de terapia intensiva
(UTI) para medir la intensidad del tratamiento cuantificando los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos proporcionados a un enfermo en un periodo de 24 horas,
con base al tiempo y esfuerzo consumidos para su realización.

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Objetivos
• Determinar la gravedad de la enfermedad.
• Establecer las razones enfermera: paciente en la UTI.
• Evaluar el uso común de las camas de la UTI.
• Reconocer en forma temprana las necesidades futuras y número de camas de la
UTI
• Correlacionar la categoría de la enfermedad con el puntaje TISS.
• Calcular los costos de la atención de la UTI.
• Predecir el riesgo de infección nosocomial en enfermos con estancias menores de
7 días en la UTI

Sistema de puntuación de intervenciones terapéuticas (TISS)

4 puntos 3 puntos
• Parada cardiaca y/o desfibrilación, en • Nutrición parenteral por vía
las últimas 48h. central
• Ventilación controlada con o sin PEEP • Marcapasos a demanda
• Ventilación controlada con relajantes • Tubo de drenaje torácico.
musculares • Ventilación asistida o IMV
• Taponamiento varices esofágicas con • CPAP
Sengstaken • Perfusión de K concentrado (más
• Infusión arterial continua de drogas de 60 mEq)
• Catéter en arteria pulmonar (Swuan- • Intubación traqueal
Ganz) • Aspiración traqueal en paciente
• Medida del gasto no intubado.
cardíaco(Termodilución) • Balance de líquidos mayores que
• Marcapasos auricular o ventricular usuales
(electrocatéter) •
• Hemodiálisis en paciente inestable (2 Gasometría/Analítica/Coagulació
primeras) n más de 4/día
• Diálisis peritoneal / lavados • Transfusión de más de 5 U.
peritoneales Sangre/día
• Hemoperfusión con carbón activado/ • Medicación en bolo no pautada
Hemofiltración • Infusión de una droga vasoactiva.
• Hipotermia inducida para menos de • Perfusión continua de
menos de 30ºC Antiarrítmicos
• Traje anti-shock • Cardioversión por arritmias
• Transfusión de plaquetas. • Manta para hipotermia
• Balón de contrapulsación aórtica • Diuresis forzada por sobrecarga
• Transfusión de sangre rápida a hídrica o edema cerebral
hiperpresión • Tratamiento rápido contra
acidosis-alcalosis metabólica
3
 • Procedimiento quirúrgico urgente en
ultimas 24 h.
• Lavados por hemorragia digestiva
• Endoscopia o broncoscopia urgente.
• Infusión de más de una droga
vasoactiva.
2 puntos
• Presión venosa central
• Dos catéteres i.v.
• Hemodiálisis en paciente estable
• Traqueotomía reciente (menos de 48
h.)
• Respiración espontánea a través de
tubo en t (traqueal)
• Cuidados en traqueostomía
• Nutrición enteral
• Reposición pérdidas líquidas no
pautadas.
• Quimioterapia parenteral
• Signos vitales neurológicos horarios
(hoja de comas)
• Múltiples cambios de ropa / apósitos.
• Perfusión de vasopresina i.v.
Clases
• Clase I: Enfermos con menos de 10 puntos, que no requieren terapia intensiva o
sólo observación y una razón enfermera: paciente de 1:4 es satisfactoria
• Clase II: Enfermos con 10-19 puntos o enfermos en observación que pueden ser
manejados con una razón 1:4 por una enfermera especialista y una enfermera
general
• Toracocentesis o
pericardiocentesis urgente
• Anticoagulación rápida (primeras
48 h)
• Flebotomía por sobre carga de
volumen
• Antibioterapia con más de 2
antibióticos I.V.
• Tratamiento de convulsiones o
encefalopatía metabólica.
• Exploración que motiva traslado
de la unidad (RX, etc…).
• Monitorización de la presión
intracraneal.
• Tracción ortopédica compleja.
1 punto
• Monitorización ECG
• Controles vitales horarios
• 1 catéter venoso
• Anticoagulación crónica (larga
evolución)
• Balance diario corriente
• Analítica convencional
• Medicación IV intermitente
pautada
• Cambios de ropa habituales /
apósitos
• Tracción ortopédica corriente
• Tratamiento de ulcera de
decúbito
• Sonda Foley
• Oxigenoterapia por máscara o
catéter nasal.
• Antibióticos iv. (2 o menos)
• Fisioterapia respiratoria
• Sonda nasogástrica
• Punción lumbar
• Curaciones amplias de heridas,
fístulas, etc.
• Nutrición parenteral periférica.
• Terapia i.v. Con antimetabolitos
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 • Clase III: Enfermos con 20-39 puntos estables pueden ser atendidos junto con un
enfermo Clase II en una razón 1:2, o de estar inestables pueden requerir una razón
1:1
• Clase IV: Enfermos con 40 o más puntos requieren una razón 1:1 ó 2:1

Guías para el uso del TISS

1)Deben de ser obtenidos a la misma hora del día, preferentemente por la mañana por el
mismo observador de preferencia.
2) Todo ítem debe de ser checado si se desarrolló durante las 24hrs previas.
3) Cuando el paciente egrese de la UCI, se recomienda realizar un nuevo TISS que refleja
los cambios en las 8hrs previas.
4) Los puntos totales del TISS deben de descender conforme el paciente mejora.
5) Muchas intervenciones se encuentran relacionadas y deben de ser eliminadas si así se
considera. Por ejemplo, si un paciente estaba ventilado, luego paso a CPAP, luego a tubo
en T, solo se toma la más alta que se le ofreció, la ventilación.
6) A pesar que no es esencial, se recomienda que aquellas que realicen la recolección de
los datos sean las enfermeras intensivistas, que puedan hacer la recolección y las
interrelaciones y asociación con las categorías.

TISS 28
• Simplificación de TISS 76
• Cada punto de TISS 28 equivale a 10minutos de tiempo de enfermería en una
jornada de 8hrs

Escala de CRAMS
Fue diseñada en 1982 por Gornican. Está destinada casi exclusivamente para evaluar a
víctimas en masa de desastres naturales o conflictos armados. También es considerada
como un método simple para diferenciar en el triage a víctimas de trauma mayor (grave) o
de trauma menor (leve) sin otra especificidad. Puede ser utilizada con facilidad por cualquier
persona con entrenamiento básico (voluntarios, paramédicos); aunque en muchas
ocasiones está condicionada a la subjetividad de cada individuo, puede ser complementaria
al triage, ya que identifica las prioridades de atención y facilita la remisión de lesionados a
los servicios de salud.
Su nombre se da por el acrónimo en inglés de los parámetros que evalúa:

 Circulation (circulación)
 Respiration (respiration)
 Abdomen (abdomen)
5
  Motor (motor o movimiento)
 Speech (habla o lenguaje)
Tiene una puntuación máxima de 10 puntos y una mínima de 0 puntos, en la que la
calificación igual o mayor de 9 puntos se considera como un trauma menor, y la calificación
igual o menor a 8 puntos se considera trauma mayor.

Escala ISS
En 1974, Susan P. Baker y colaboradores publican el Injury Severity Score (ISS)
basada en experiencias obtenida con la aplicación de la AIS en un grupo de 2129
lesionados en accidentes automovilísticos (peatones y ocupantes) durante los años
1960 y 1969, asistidos en ocho hospitales del área de Baltimore, en EE.UU.

Aspectos a destacar de la escala ISS (Escala de severidad de lesiones)

Escala que evalúa el pronóstico y el riesgo de muerte.
Divide el cuerpo humano en seis partes y utiliza una escala de apreciación de la
severidad de las lesiones anatómicas, estos dos elementos permiten el cálculo del
ISS.

6
Se señala que su aplicabilidad a las heridas penetrantes es algo incierta, no tiene
en cuenta la edad del lesionado, ya que describe sólo regiones anatómicas y no
funcionales. Cuando existe más de una lesión en la misma localización corporal,
sólo puntea a la lesión más grave.
El ISS es considerado una herramienta útil para predecir pronóstico en lesiones
graves.
Regiones corporales Clasificación por gravedad
Cabeza/cuello Leve …………………….……...1
Cara Moderada……………………....2
Tórax Grave sin riesgo de vida …….3
Abdomen/pelvis Grave con riesgo de vida….....4
Extremidades/pelvis ósea Critica…………………………..5
General o externa

Valoración de la cabeza y cuello, se incluyen lesiones cerebrales o de la columna

cervical.

Valoración de la cara, todo lo relacionado con órganos de los sentidos y

estructuras óseas.

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Valoración del Tórax, lesiones en órganos internos, diafragma, reja costal y
columna torácica.

Valoración del abdomen, incluye todos los órganos internos, además de la

columna lumbar.

8
Valoración de las extremidades, incluyendo la pelvis.

Valoración general o externa, incluye todas las lesiones de la piel, como

laceraciones, abrasiones o quemaduras.

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Sobre la Base de este estudio se define la escala de severidad o gravedad de las
lesiones, como la suma de los cuadrados, en las tres áreas más severamente
lesionadas, cada una con valores que oscilan entre 1 y 5. El valor máximo es de 25
+ 25 + 25 = 75. La puntuación ISS tendrá un rango de 1 a 75. El 1 la mínima
expresión, el 75 la máxima lesión anatómica.
Cabe mencionar que en algunas regiones anatómicas la escala de clasificación por
gravedad llega hasta 6 puntos, cuando esto suceda se tomara automáticamente
como una puntuación total de 75 puntos
Puntuación por encima de 16, equivale a severidad. Mayor de 25, peligro inminente
de muerte. Si sobrepasa los 40, supervivencia incierta.
Lesiones como: quemaduras de tercer grado (>90%), aplastamiento craneal,
laceración del tronco cerebral, decapitación, ruptura aortica total, hundimiento
torácico masivo, sección medular a nivel C3 equivaldrán a una puntuación de 75
puntos.

ESCALAS DE TRAUMA PEDIATRICAS

Las escalas de medición permiten prever de manera más precoz la mortalidad,

mejorar la calidad de atención, fortalecer la capacitación de los médicos y además

10
clasificar de manera más eficaz a los pacientes instaurando un tratamiento precoz
y adecuado, permitiendo además corregir errores
INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO /PEDIATRIC TRAUMA SCORE (PTS)
Para la evaluación integral del niño traumatizado es norma que se aplique el
esquema conocido por el nombre de Pediatric Trauma Score (PTS), que permite
hacer una evaluación inicial adecuada del paciente pediátrico. El PTS basa su
pronóstico en la evaluación de seis parámetros. Estos parámetros reciben un valor
que oscila entre más 2 y menos 1, en dependencia del estado de funcionamiento y
de la presencia de lesiones. El valor del PTS resulte, pues, de la suma aritmética de
los valores de los parámetros que lo configuran. A menor puntuación corresponde
un peor pronóstico para el lesionado pediátrico.
El resultado final del PTS de la evaluación del niño traumatizado podrá tener un
rango que oscile entre menos 6 a más 12 puntos, lo que marcará el estado de
gravedad o no y por ende el pronóstico del lesionado pediátrico.

INTERPRETACION DEL VALOR PTS

PUNTUACION PTONOSTICO
<2 Paciente no recuperable
2-6 Peligro de muerte inminente
6-10 Poco peligro de muerte
6-10 Poco peligro de muerte
11-12 Sin peligro de muerte

Escala de coma de Glasgow modificada

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En el caso de los traumatismos craneales, el esquema de Glasgow es de utilidad.

Índice de riesgo de mortalidad pediátrica/Score Pediatric Risk of Mortality

(PRISM)

La escala de PRISM es un predictor de mortalidad pediátrico que considera el riesgo

de morir a partir del grado de afectación de 14 parámetros fisiológicos. Es válido
para cualquier tipo de paciente y evalúa 14 variables fisiológicas con 32 rangos a
las que asigna una puntuación en función del grado de alteración que presenten. La
suma de los peores valores de las variables obtenidos hasta las 24 horas de ingreso
da la puntuación final que mediante un algoritmo otorga una probabilidad de
mortalidad. Para el cálculo de la probabilidad de muerte intervienen, además, la
edad del paciente y si existe cirugía previa al ingreso.

12
SISTEMA START pediátrico
El término triage, en referencia al trauma, define el proceso de selección de las
víctimas del traumatismo según las necesidades de tratamiento, prioridades de
traslado y hospital donde deben ser atendidas.
El sistema más conocido es el método START, sencillo y rápido, en el que se hace
un algoritmo de decisión según los datos obtenidos en la valoración. Tiene una
versión adulta y otra pediátrica. Según criterios fisiológicos se valoran funciones
fisiológicas como nivel de conciencia, pulso, respiración o relleno capilar.

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 APACHE II
Es el acrónimo en inglés de «Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II», es un
sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades (Knaus et al., 1985),1
uno de varios sistemas de puntuación usado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Este es aplicado dentro de las 24 horas de admisión del paciente a una UCI: un valor entero
de 0 a 67 es calculado basado en varias medidas; A mayores scores o puntuación, le
corresponden enfermedades más severas y un mayor riesgo de muerte.
APACHE II fue diseñado para evaluar la función del páncreas con una enfermedad del
mismo, medida en pacientes adultos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. El límite
inferior no está claramente especificado en el artículo original, pero un límite aceptable es
usar Apache II solamente para pacientes mayores de 15 años, edad en la cual los valores
usados en los cálculos son similares a los de un adulto (Práctica profesional habitual) -
Este sistema de puntuación es usado de muchas maneras:
 Algunos procedimientos y algunas medicinas solamente son dados a pacientes con
un cierto score de Apache II.
 El score APACHE II puede ser usado para describir la morbilidad de un paciente
cuando se comparan los resultados con otros pacientes.
 Las mortalidades predichas son promediadas para grupos de pacientes a fin de
obtener la morbilidad del grupo.

14
El poder tener idea acerca del pronóstico de un paciente en UCI con una enfermedad dada,
permite hacer un mejor manejo de los recursos utilizados y elaborar mejores planes de
contingencia costo-efectivos.
El puntaje del score es calculado con 12 mediciones fisiológicas de rutina como son:
1. Temperatura del cuerpo 1. Sodio plasmático (Na)
2. Presión arterial media (PAM) 2. Potasio plasmático (K)
3. Frecuencia cardíaca 3. Creatinina
4. Frecuencia respiratoria 4. Hematocrito
5. Oxigenación 5. Recuento de Leucocitos
6. pH arterial 6. Escala de Coma de Glasgow (GCS)
El método de cálculo está optimizado para cálculos sobre papel al usar valores enteros y
reduciendo el número de opciones así estos datos caben en una única hoja de papel. El
puntaje resultante debería siempre ser interpretado en relación a la enfermedad del
paciente.
El score no es recalculado durante la estadía del paciente -es por definición un score de
admisión-. Si un paciente es dado de alta de la UCI y luego readmitido un nuevo score de
APACHE II es calculado.
El apéndice del documento (ver referencias) que describe el score APACHE II, intenta
describir como calcular una tasa de muerte predicha para un paciente. Con el fin de mejorar
la exactitud de este cálculo de mortalidad predicha, el diagnóstico principal que motivó el
ingreso en la UCI fue añadido como una categoría de peso: la mortalidad predicha es
calculada sobre la base del score APACHE II del paciente y su principal diagnóstico en la
admisión.

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Anexo preguntas
1.- ¿Cuáles son las aplicaciones para la calificación de trauma?
• A) Evaluación objetiva de la atención prehospitalaria
• B) Predicción eficaz del resultado.

2.- ¿En qué están basados los métodos para clasificar las lesiones de trauma?
• A) Parámetros fisiológicos.
• B) Sitio anatómico.
• C) Parámetros bioquímicos.
• D) Evaluaciones bioquímicas.
• E) Combinación de ellos.

3.- Menciona 4 escalas de valoración del paciente traumatológico

• TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)
• CRAMS (Circulation, respiration, abdomen, motor, speech)
• ISS (Injury Severity Score)
• Escala de trauma pediátrico

4.- ¿Para qué se usa el sistema de calificación de la intervención terapéutica (TISS)?

Se diseñó por el personal médico y de enfermería de una unidad de terapia intensiva (UTI)
para medir la intensidad del tratamiento cuantificando los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos proporcionados a un enfermo en un periodo de 24 horas, con base al tiempo
y esfuerzo consumidos para su realización.

5.- ¿Cuáles son los parámetros que evalúa la escala de CRAMS?

Circulación, respiración, abdomen, sistema motor y lenguaje.

6.- ¿En qué casos tiene gran utilidad usar esta escala?
En caso de desastres en los que se tiene una gran cantidad de lesionados ya que es fácil
de evaluar y nos da un panorama de las personas que pudieran complicarse si no reciben
una atención rápida.

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7.- ¿Quién inventó la escala y en qué año?
Gornican en 1982

8.- Se considera trauma menor si obtiene una puntuación______________________

9.- Se considera trauma mayor si obtiene una puntuación______________________

10.- ¿Menciona las regiones corporales en las que el ISS divide el cuerpo humano
para su evaluación?
Cabeza/cuello, cara, tórax, abdomen/pelvis, extremidades/pelvis ósea, general o
externa.

11.- ¿Escala que evalúa el pronóstico y riesgo de fallecimiento?

Escala de gravedad las lesiones (ISS)

12.- ¿Cuál es la puntuación en la que oscila la escala ISS?

1-75 puntos

13.- Describe el procedimiento para sacar la puntuación total de la escala ISS

Realizar la puntuación por cada región corporal, seleccionar los 3 valores más
elevados y elevarlos al cuadrado, realizar la suma total de dichos valores.

14.- ¿Esta región incluye todas las lesiones de la piel, como laceraciones,
abrasiones o quemaduras?
General o externa

15.- ¿Qué escalas podemos utilizar en el trauma pediátrico?

Índice de trauma pediátrico (PTS), escala de coma de Glasgow modificada, Índice
de riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM), Sistema START pediátrico.

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16.- ¿Cuántos y cuáles son los parámetros que valora el índice de trauma pediátrico
(PTS)?
Son 6 parámetros: peso, vía aérea, presión arterial sistólica, sistema nervioso
central, herida y fractura.

17.- ¿Qué parámetro se modificó en la escala de coma de Glasgow pediátrica?

La respuesta verbal se modificó para >5, 2-5 años y <2 años.

18.- Además de las 14 variables fisiológicas ¿Qué otros datos se consideran para
el cálculo de probabilidad de muerte en la escala PRISM?
La edad del paciente y si existe cirugía previa al ingreso.

19.- ¿Cuáles son los niveles de prioridad según el color en la escala START
pediátrica?
Verde prioridad 3, amarillo prioridad 2, rojo prioridad 1, negro prioridad 4.

20.- ¿Para qué se usa la Escala APACHE II?

Para evaluar la función del páncreas con una enfermedad del mismo, medida en pacientes
adultos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos.

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BIBLIOGRAFIA
1.- KeeneAR andal. TherapeuticInterventionScoring System: Update1983.
CritCareMed. 1983:11,1-3

2.- SimplifiedTherapeuticInterventionScoringSystem: theTISS-28 items.

Resultsfroma multicenter study. CritCareMed.1996;24:6473

3.- Flores Casado, A Castellanos y Cols. Evaluacion del Niño Politraumatizado.

Evaluacion y Tratamiento. EdtErgon Madrid España 2004.

19