HISTORIA CLÍNICA.

D D - M M - A A A A
Fecha de diligenciamiento

Nombres y apellidos completos

Identificación: Tipo ( ) Número: Fecha de nacimiento

Edad: Sexo: Lugar de nacimiento:

Grado escolar/Escolaridad: Estatura Peso

Dirección de residencia: Barrio: Teléfono:

Nombre del Padre:

Identificación: Tipo ( ) Número: Edad:

Ocupación: Escolaridad: Teléfono:

Nombre de la Madre:

Identificación: Tipo ( ) Número: Edad:

Ocupación: Escolaridad: Teléfono:

Nombre del Profesional/Practicante en formación

Actualmente recibe tratamientos desde:

Si No ¿Desde Si No ¿Desde
cuándo? Cuándo?
Medicina Psicología
general/Pediatría
Terapia Neurología
Ocupacional
Terapia Psiquiatría
Lingüística
Fonoaudiología Terapia
Física
Educación Fisioterapia
especial
Pedagogía Optometría
Otro:

Comentarios: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
I. CUESTIONARIO PARA PADRES

1. CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es el principal problema del niño? __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Cuándo notó por primera vez este problema? ____________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

¿Quién lo deriva a consulta? ___________________________________________

___________________________________________________________________

¿Ha recibido su hijo atención por este problema? No___ Sí___

¿Cuándo? __________________________________________________________

¿Con quién? ________________________________________________________

¿Qué tipo de atención? _______________________________________________

¿Por cuánto tiempo? _________________________________________________

¿Ha observado prevalencia de los siguientes comportamientos?

Dificultad para hablar
Dificultad para comprender
Dificultad para aprender a leer*
Dificultad para aprender a escribir*
Dificultad en las matemáticas*
Dificultad para poner atención
 Bajo rendimiento escolar
Es muy activo
Dificultad para controlar su comportamiento en casa
Dificultad para controlar su comportamiento en la escuela
Pelea con frecuencia con sus hermanos u otros niños
Hace berrinches
Moja la cama por las noches
Defeca en su ropa interior
Ha presentado convulsiones
Torpeza en sus movimientos
Desobediencia excesiva
Comportamiento poco común en niños de su edad
Comportamiento poco común en niños de su sexo
Su desarrollo es más lento que el de otros niños de su edad
Otros:

* No aplica para preescolares

Del problema, desea conocer:

Caracterización del problema
Origen del problema
Manejo escolar
Manejo familiar
Terapia de apoyo
Otros:

2. INFORMACIÓN DE FAMILIA DE ORÍGEN

El niño vive con:

Ambos padres Su madre Su padre Padres

adoptivos
Algún pariente Padre y Madre y Otros
(especificar) madrastra padrastro

Estado civil de los padres:

Casados Separados Divorciados Viudo Unión libre

 DATOS DEL PADRE:

 Nombres y apellidos

Edad: Escolaridad:
Profesión: Ocupación u oficio:

 DATOS DE LA MADRE:

Nombres y apellidos

Edad: Escolaridad:
Profesión: Ocupación u oficio:

 HIJOS
Registrar todos los embarazos en orden cronológico incluyendo al niño consultante y los
abortos. Marcar con un asterisco (*) al niño consultante

Sexo Fecha de nacimiento Grado escolar Algún problema

1
2
3
4
5
6
7
8
9

3. HISTORIA FAMILIAR.
Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos)
¿Algún familiar con problemas semejantes? No____ Sí ____ ¿Quién? ____________

Familiar que lo Familiar que lo

presenta presenta
Problema de Alcoholismo
lenguaje
Deficiencia sensorial Enfermedad
psiquiátrica
Parálisis cerebral Síndrome de Down
 Epilepsia Retardo mental /
Discapacidad cognitiva
Déficit de la Problemas de
atención aprendizaje
Problemas de Retraso escolar/
coordinación motriz
Drogadicción Otros

4. ANTECEDENTES PRENATALES
¿Producto de la gesta número? ____________ ¿Embarazo deseado? Sí____ No_____
Comentarios______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿La madre durante el embarazo consumió alcohol o drogas? (por ejemplo, cocaína,
mariguana, crack, etc.) N0___ Sí___
Especificar________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
La madre padeció durante el embarazo:

SI NO SI NO
Rubeola Toxoplasmosis
Varicela HIV
Edema Hipertensión
Traumatismo Toxemia
Amenaza de aborto Otro
Sífilis

La madre durante el embarazo estuvo expuesta a:

¿Cuáles? ¿En qué mes?

Vacunas
Rayos X
Ingesta de medicamentos
Otros
Alimentación durante el embarazo: Buena _____ Mala _____ Regular____
Especificar:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. ANTECEDENTES NATALES.

a) Características del parto:

Parto natural _______Cesárea _______ Parto hospitalario _______
Parto Domiciliario _______ Otros _______
Semanas de gestación.

Pretérmino
(menos de 38 semanas)
Término
(38 semanas)
Postérmino
(más de 42 semanas) ¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?
______________
Tipo de parto:
Inducido _______ Espontáneo _______ Eutósico _______ Distósico _______
Al nacer el niño necesitó:
Maniobras de resucitación _______ Oxígeno _______ Incubadora _______
Al nacer el niño presentó:
A partir del día: Duración
Cianosis _______________ ______________
Ictericia _______________ ______________
Sufrimiento fetal. Sí _____ No_____
Apgar ________________________ Peso_________ Talla_________
Comentarios______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 6. ANTECEDENTES POSNATALES.
Alimentación
Materna _______ Artificial _______ Mixta _______
Vómitos _______ Succión pobre _______
Comentarios______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Condiciones del niño durante el primer año de vida
Actividad del niño:
Normal _______ Hipoactivo _______ Hiperactivo _______ Flácido _______
Espástico _______ Otros (especificar) _____________________
Desarrollo motor (edad en meses o en comparación con otros niños)
Gateó ____________ Caminó solo _____________
Control de esfínteres: Vesical ____________ Diurno ____________
Nocturno ___________ Anal ____________
Comentarios______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Desarrollo del lenguaje
¿Habla? Sí ______ No ______
¿Cuándo?
Balbuceo ____________
Dijo 3 palabras ____________
Unió 2 palabras ____________
Construyó frases ____________
Comentarios______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. Desarrollo actual
 Audición:
 Normal ____________ Anormal ____________
Audiometría: No______ Sí ______ Fecha ____________
Resultados _________________________________________________________

 Visión:
Normal ____________ Anormal ____________
Examen: No______ Sí ______ Fecha ____________
Resultados _________________________________________________________
¿Usa lentes? No _____ Sí _____

 Habilidades de la vida diaria:

Autosuficiente ___________
Deficiente en _______________________________________________________

 Motricidad gruesa.
Hábil para: Correr. Sí ___ No ___ Bicicleta. Sí ___ No___ Jugar. Sí ___ No ___
¿Le gusta hacer deportes? No ___ Sí___
¿Cuáles? _________________________________________________________

 Motricidad fina.
Hábil para:
Escribir. Sí ___ No ___ Dibujar. Sí ___ No___ Recortar. Sí ___ No___
 Lenguaje:
¿Produce todos los sonidos de la lengua? Sí ___ No___
¿Presenta tartamudez? No ___ Sí___
¿Otras dificultades en la expresión? No ___ Sí ___
¿Dificultades para comprender? No ___ Sí___
Lengua predominante en casa ______________________
Lengua secundaria ___________________________
Comentarios______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Antecedentes Patológicos
 Traumatismos
Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia. No___ Sí ___
 Fecha ______________ Duración________________
 Hospitalizaciones
Cirugías bajo anestesia general. No___ Sí____
¿Cuándo? _____________ Motivo _____________________________________
 Convulsiones
No____ Sí ___Inicio________________ Tipo ___________ Frecuencia _________
En presencia de fiebre. No ____ Sí ____
Medicación ________________________
 Enfermedades infecto-contagiosas.
Sarampión_____ Meningitis ____ Encefalitis ____ Otras_____________________
 Alergias.
No ___ Sí ___ ¿A qué? _____________________Manifestaciones ______________
 Intoxicaciones por: Plomo _____ Medicamentos_____ Otros _________________
 7. COMPORTAMIENTO (IMPRESIÓN DE LOS PADRES)
Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre

a) Actividad:
Hipoactivo
Hiperactivo
Destructivo
Agresivo
b) Atención
Constante
Corta
Nula
Variable
c) Crisis coléricas
Berrinches
Avienta cosas
cuando se enoja
Arremete
verbalmente
Irascible
d) Adaptación
Se separa de los
padres
Se adecúa a la
situación
Reacciones
catastróficas
e)Labilidad emocional
Llora
Pasa del llanto a
la risa
Se emociona
f) Relaciones familiares
Dificultad para
relacionarse con
la madre
Dificultad para
relacionarse con
el padre
Dificultad para
relacionarse con
los hermanos
g) Sueño
Promedio de
horas que
duerme de noche
Sonambulismo
Duerme siesta
(duración )
Pesadillas o
terrores
nocturnos
Dificultad para
conciliar el sueño
Difícil despertar
Sueño continuo
h) Comportamiento a la hora de comer
Permanece
sentado
Juega con los
cubiertos
Derrama los
alimentos
Come sin
distracción
i) Hábitos alimenticios
¿Cuántas
comidas al día
realiza?
¿Es selectivo con
los alimentos?
j) Tiempo libre
TV
Juegos de video
Computadora
 Juegos al aire
libre (especificar)
Juegos de
fantasía
(especificar)
Lectura
Juegos
colectivos
Juegos de
construcción
Otro:

k) Socialización
Retraído
Abierto
Aislado
Facilidad para
hacer amigos
Sus amigos son:
De su edad
Más grandes
Más pequeños
Otros

Comentarios______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 Inteligencia (impresión de los padres)

La esperada para la edad ____ Superior al promedio ____ Por abajo del promedio ____

8. METODO DE DISCIPLINA

Nunca Casi nunca Casi siempre Siempre

Regaño
Castigo físico
Tiempo fuera
Premio
Convencimiento
Otros

9. ESCOLARIDAD
¿Asiste el niño a la escuela? Sí __ No __ ¿Por qué? __________________________
__________________________
__________________________
Problemas específicos
Lectura _______________ Escritura _________________ Cálculo _______________
Lenguaje ______________ Hiperactividad _____________Atención ______________
Otros ________________________________________________________________

 Historial académico/escolar.
Guardería: No ___ Sí ___ Edad de ingreso ___________ ¿Por cuántos años? _______
Comentarios __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Jardín de niños: No __ Sí __Edad de ingreso ________ ¿Por cuántos años?
_________
Rendimiento: Bueno ___ Regular ___ Malo ___
Comentarios __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Primaria: Edad de ingreso __________
Rendimiento: Bueno___ Regular ___ Malo ___
Grados repetidos: ______________________________________________________
Clases particulares. No ___ Sí ___ ¿Cuándo? _________________________________
Terapias de apoyo. No ___ Sí ___ ¿Cuándo? _________________________________
¿Qué tipo? ____________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo? ____________________________________________________
¿Problemas específicos? (describir) ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Secundaria/Bachillerato: Edad de ingreso ___________
Rendimiento: Bueno ___ Regular ___Malo ___
Grados repetidos: ______________________________________________________
Clases particulares. No ___ Sí ___ ¿Cuándo? _________________________________
Terapias de apoyo. No ___Sí ___ ¿Cuándo? __________________________________
¿Qué tipo? ____________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo? ____________________________________________________
¿Problemas específicos? (describir) ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Aptitudes escolares:
Mayor Menor Preferencia No
desempeño desempeño preferencia
Lectura
Escritura
Matemáticas
Deportes
Dibujo
Ciencias
Ciencias
sociales
Música
Otra

 Actividades extracurriculares:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Comentarios: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________