LAPORAN OPERASI (10/01/2019)

Dokter Operator : dr. I Nyoman Sayang, Sp.OG

Dokter Anastesi : dr. Dewa Oka, Sp.An

Jenis Anastesi : Umum Spinal

Diagnosa Pra Bedah : Mioma Uteri

Diagnosa Pasca Bedah : Post SVH + SOD

Nama Tindakan Operasi : SVH + SOD

Komplikasi Operasi : -

Perdarahan : 200 cc

Lama Operasi : 1 jam 30 menit

Laporan Operasi :

- Anestesi : SAB
- Aseptik Antisepsis
- Insisi mediana diperdalam menembus peritonium
- Identifikasi uterus tampak berdungkul-dungkul berdiameter ±10 x 9 cm
- Dilakukan SVH + SOD
- Evaluasi perdarahan aktif (-)
- Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
- Operasi selesai

Kamis, 10 Januari 2019

Telah dilakukan SVH + SOD
S : Nyeri perut (+) sampai keluar keringat dingin, flatus (-)
O : St. Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
TD : 110/60 mmHg
N : 70 x/mnt
R : 20 x/mnt
 T.ax : 36,50 C
St. General
Keadaan umum : Baik
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ St. Ginekologi
Ekstremitas : Edema - / - Akral hangat - / -
-/- -/-
Status Ginekologi
Abdomen :
 TFU : tidak teraba
 Distensi (-), permukaan rata, asites (-), BU (+) normal
Vagina
 Perdarahan aktif (-)
A : Post Laparotomi SVH + SOD et causa mioma uteri Hari ke-0 + Anemia
Ringan
P : Lapor dr. Sp.An
- IVFD D5% + 150 mg petidin + 150 mg tramadol 28 tpm
- Ketorolac 3 x 30 mg IV
- Terapi obsgyn lanjut
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxim 3 x 1 gr IV
- Metronidazole 3 x 500 mg IV
- Asam traneksamat extra 500 mg IV
- Analgetik sesuai Anastesi
- Puasa s/d flatus  minum sedikit-sedikit
- Pasang DC 24 jam
- Cek DL 6 jam post operasi
Mx : Keluhan, vital sign, CMCK, perdarahan
KIE
Jumat, 11 Januari 2019
S : Pasien mengeluh nyeri luka operasi (+), Flatus (-), Mobilisasi miring kanan miring
kiri
(+)
O : St. Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
N : 70 x/mnt
R : 20 x/mnt
T.ax : 36,50 C
St. General
Keadaan umum : Baik
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ St. Ginekologi
Ekstremitas : Edema - / - Akral hangat - / -
-/- -/-
Status Ginekologi
Abdomen :
 Distensi (-),asites (-). BU (+) normal
Vagina
 Perdarahan aktif (-)

Hasil Pemeriksaan Darah (tanggal 10/012019 pukul 19.55 Wita)

WBC : 12,9
HGB : 9,7 (L)
RBC : 4,00
MCH : 24,4 (L)
MCHC : 33,6
MCV : 72,7 (L)
 HCT : 29,0 (L)
PLT : 221

A : Post Laparotomi SVH + SOD et causa Mioma Uteri hari ke-I + Anemia
Ringan
P :
Terapi Obsgyn
- IVFD RL 20 tpm
- Lapicef 2 x 500 mg
- Analtram 3 x 1
- Prenamia 2 x 1
- Aff DC
Terapi Anastesi
- Ketorolac 3 x 30 mg IV
- Drip stop
Mx : Keluhan, vital sign
KIE

Sabtu, 12 Januari 2019

S : Flatus 4 kali dari pukul 13.00 wita, Diet bubur dari pagi

O : St. Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
T.ax : 370 C
St. General
Keadaan umum : Baik
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : ~ St. Ginekologi
Ekstremitas : Edema - / - Akral hangat - / -
-/- -/-
Status Ginekologi
Abdomen :
 Distensi (-), nyeri tekan (-), teraba massa (-), BU (+) normal
Vagina
 Perdarahan aktif (-)
A : Post Laparotomi SVH + SOD et causa Mioma Uteri hari ke-II + Anemia
Ringan
P :
- IVFD RL 20 tpm
- Lapicef 2 x 500 mg
- Analtram 3 x 1
- Prenamia 2 x 1
- BPL
-
14 Januari 2019

Hasil PA  Tanggal Terima 9 Januari 2019

Lokasi Sediaan : Endometrium

Diagnosa Klinis : Mioma Uteri

Jenis Tindakan : PA Sedang

Makroskopis

Diterima dua buah sediaan, sediaan I bertuliskan endo berisi potongan-potongan jaringan
ukuran keseluruhan 0,8 x 6 x 6 cm, warna kemerahan, konsistensi kenyal. Diproses semua
dalam 1 kaset. Sediaan II bertuliskan ecto berisi potongan jaringan ukuran 0,4 x 0,3 x 0,3 cm,
warna kemerahan, diproses semua dalam 1 kaset. Total 2 kaset.
Mikroskopis

I. Sediaan sebagian besar terdiri dari area perdarahan. Pada beberapa fokus tampak
stroma dan kelenjar endometrium. Tidak tampak gambaran Leiomyoma pada
sediaan ini.
II. Sediaan terdiri dari bahan amorf eosinofilik. Pada satu fokus tampak epitel skuamus
tanpa stroma jaringan ikat.

KESIMPULAN

Endometrium, Kuretase :

Tidak tampak gambaran Leiomyoma uteri

17 Januari 2019

Hasil PA  Tanggal Terima 11 Januari 2019

Lokasi Sediaan : Uterus dan Adneksa Dekstra

Diagnosa Klinis : Mioma Uteri Multiple

Jenis Tindakan : Radikalitas

Makroskopis

Diterima dalam ember plastik berisi 1 potong jaringan uterus tanpa serviks dengan adneksa
dekstra. Uterus ukuran 9 x 9 x 8 cm, ovarium dekstra ukuran 2 x 2 x 1,5 cm, tuba dekstra
panjang 4,5 cm diameter 1 cm. pada irisan uterus tampak massa berbatas tegas didalam
myometrium diameter 1 cm, warna putih, konsistensi kenyal. Tampak pula didalam
myometrium fokus-fokus perdarahan. Diproses sebagian dalam 6 kaset.

Mikroskopis

Sediaan potongan uterus terdiri dari endometrium, myometrium, dan perimetrium.

Endometrium terdiri dari stroma dan kelenjar fase proliferasi. Pada myometrium tampak tumor
terdiri dari proliferasi sel otot polos membentuk fasikulus-fasikulus pendek saling menyilang
dan whorled-like appereance dengan morfologi sel berbentuk spindle, inti bulat berujung
tumpul, kromatin halus. Tidak ditemukan nekrosis dan mitosis abnormal pada sediaan ini.
Tampak pula pada myometrium stroma dan kelenjar endometrium. Pada potongan ovarium
dan tuba tidak ditemukan kelainan.

KESIMPULAN

Uterus dan Adneksa Dekstra, Operasi :

Morfologi sesuai untuk :

- Leiomyoma Uteri Intramural

- Adenomyosis