UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

Código: SEA-FR-008
DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIA
PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN Versión: 00
HISTORIA NUTRICIONAL Fecha de Aprobación: 01.12.2018

Fecha:
Expediente:

1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo: DNI:
Fecha de Nacimento: Estado Civil:
Ocupación: Direción:
Teléfono: Correo electrónico:
Área / Escuela Académica: Sede/Local/Filial:

Motivo de Consulta:

2. ANTECEDENTES SALUD/ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: Estreñiniemto: Gastritis: Úlcera:
Nauseas: Vómito: Colitis:
Dentadura: Otros:
Observaciones:

Alguna enfermedad diagnosticada:

Ha padecido alguna enfermedad importante:
Toma algún medicamento: Cuál:
Dosis: Desde Cuando:

Toma: Laxantes: Diuréticos:

Antiácidos: Analgésicos:

Le han practicado alguna cirugía:

Cuándo:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad: Diabetes: HTA: Cáncer:
Hipercolesterolemia: Hipertrigliceridemia:

3. ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo Actual: Si: No:

Anticonceptivos orales: Si: No:

Cuál: Dosis:

Consumo de (frecuencia y cantidad)

Alcohol: Tabaco: Café:

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 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
Código: SEA-FR-008
DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIA
PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN Versión: 00
HISTORIA NUTRICIONAL Fecha de Aprobación: 01.12.2018

SIGNOS
(Llenado por la nutricionista)
Aspecto General (Cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc.)

¿Quién prepara sus alimentos?:

Come entre comidas: Qué:

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

Si: No Porqué:
Cómo:

Apetito: Bueno: Malo: Regular:

A qué hora tiene más hambre:

Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan/no acostumbra:
Es alérgico o intolerante a algún alimento: Si: No:
Toma algún suplemento/complemento:
Si: No: Cuál: Dosis: Porqué:

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Si: No: Como:
Agrega sal a las comidas ya preparada:
Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina Aceite vegetal Mantequilla Otros:

Ha llevado alguna dieta especial Cuántas

Qué tipo de dieta Hace Cuánto
Por Cuanto tiempo Porqué razón
Qué tanto se apegó a ella Obtuvo los resultados esperados

Ha utilizado medicamentos con el fin de bajar de peso Si No Cuales:

Vasos de agua natural al día:

Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café)

Información Adicional:

Firma del Nutricionista Firma del Usuario

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