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Ferrara Original ORL-DIPS 2006;33(1):6-11

Tratamiento de las lesiones precancerosas


de las cuerdas vocales

Sergio Ferrara1 Resumen Problema clínico y diagnóstico


Tras haber estudiado las diversas clasificaciones clíni-
1
Università degli Studi Numerosas son las formas clínicas e histológicas
cas e histológicas de las lesiones precancerosas que se
di Palermo describen en la literatura médica, se han tenido en cuenta descritas en la literatura médica, al igual que es
Cattedra di 180 casos observados entre 1982 y 1999. Desde el muy variada la terminología de las alteraciones mi-
Otorinolaringoiatria punto de vista clínico se han dividido según se trataba de croscópicas.
leucoplasia, eritroplasia o eritroleucoplasia, y desde el
punto de vista histológico, según fueran LIN 1, LIN 2, LIN Las lesiones precancerosas se han clasificado en fa-
3 ó carcinoma in situ. Por cada uno de los grupos se ha cultativas y obligadas, según su evolución, y en
evaluado la evolución clínica tras la intervención quirúr- paquidérmicas rojas y blancas (eritroplasia, leuco-
gica, al cabo de cinco años e incluso después.
plasia, eritroqueratosis). Tampoco es unívoca la clasi-
Palabras clave: Precanceroso. Cuerdas vocales. ficación histológica.

En 1963, Norris y Pearle propusieron una clasifica-


Summary ción clínica e histológica (lisa) y leucoplasia (con
After peer review of clinical and histological classifications relieve); desde el punto de vista histológico:
of precancerosis lesions, we studied 180 cases in the hiperqueratosis (sin atipia) y leucoplasia (con atipia).
period 1982 through 1999. We divided clinically the
cases in: leucoplakia, erythroplakia and erythroleu- En 1968, Kleinsasser distinguió dos formas clínicas:
coplakia; and histologically in: LIN 1, LIN 2, LIN 3 e las hiperplasias epiteliales circunscritas y las laringi-
carcinoma in situ. After surgery, we considered, in each tis crónicas hiperplásicas. Además, la queratosis con
group, clinical development with follow-up over five years. o sin atipia celular constituye el factor más impor-
tante para determinar la tendencia a malignizar.
Key words: Precancerosis. Vocal folds.
En 1974, Bocca, desde el punto de vista clínico, dis-
tinguió los estados precancerosos en las “hiperplasias
epiteliales queratósicas verrucoides” exofíticas,
Introducción papilares (Figuras 1 y 2) y en las “hiperplasias
epiteliales queratósicas planas” (Figura 3).
Las lesiones precancerosas de la laringe son altera-
ciones morfológicas del epitelio que la recubre, con Según el criterio histológico, distinguió la leucoplasia
probabilidad de degeneración en carcinoma de la en tres grados (leve, moderada y grave), que obvia-
mucosa circundante. Con objetivo de prevenir las mente pueden presentar distinta evolución clínica.
neoplasias laríngeas es importante identificar los me- En esta clasificación el término de “atipia celular”
canismos que constituyen la base de la degeneración se sustituyó por el concepto de “displasia tisular”.
carcinomatosa y descubrir precozmente las formas
clínicas precancerosas, o sea aquellas lesiones que Hoy en día, a fin de uniformizar la terminología clíni-
Correspondencia: podrían evolucionar hacia una forma carcinomatosa. ca, con el nombre de queratosis lisa o hiperqueratosis
Sergio Ferrara y queratosis en relieve o leucoplasia se engloban to-
Via Croce Rossa, 34 La identificación de una lesión precancerosa y su das las anteriores definiciones clínicas de lesiones
90144 Palermo tratamiento quirúrgico, en la mayor parte de los ca- precancerosas, sin atribuirles ningún significado
E-mail: sos, permiten la conservación de la función fonadora histológico y, por consiguiente, ninguna posibilidad
sergio.ferra@tiscali.it y de la respiración por vías naturales. de evolución.

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Las alteraciones histológicas que cabe destacar en Figura 1.


las formas clínicas de lesiones precancerosas son: la
hiperplasia epitelial simple, la metaplasia epider-
moide, la acantosis, la queratosis, la disqueratosis,
la paquidermia y la displasia.
Entre éstas, la displasia se halla entre las más signi-
ficativas, ya que puede servir para predecir la capa-
cidad evolutiva y puede ser considerada la fase obli-
gada hacia el carcinoma in situ en primera instan-
cia, y posteriormente hacia el carcinoma invasor.
En 1981, Hellquist propuso la siguiente clasifica-
ción:
– Hiperplasia con o sin displasia leve.
– Displasia moderada.
– Displasia grave o carcinoma in situ.
La displasia se considera, pues, una neoplasia
intraepitelial.
Figura 2.
Friedmann, partiendo de la clasificación de las lesio-
nes precancerosas del cuello del útero, presenta una
clasificación clínica y una clasificación histológica.
La clasificación clínica distingue:
– Leucoplasia.
– Eritroplasia.
– Eritroleucoplasia.
El término leucoplasia (o leucoplaquia, “placa blan-
ca”) tiene los siguientes sinónimos: paquidermia blanca, Figura 3.
queratosis e hiperqueratosis; el término eritroplasia
(área roja o rojiza de la mucosa) es sinónimo de
paquidermia roja; el término eritroleucoplasia se utili-
za para indicar la alternancia de áreas eritroplásicas y
leucoplásicas (speckled keratosis, en inglés).
La clasificación histológica comprende:

– Queratosis sin displasia.


– Queratosis con displasia leve (LIN 1), moderada
(LIN 2) y grave (LIN 3) (Figuras 4, 5 y 6).

La sigla LIN proviene del término laringeal


intraepithelial neoplasia (neoplasia intraepitelial de
la laringe).
En 2004, Kenneth propuso la siguiente terminología
histopatológica: La hiperplasia escamosa consiste en un engrosamien-
to del epitelio escamoso de recubrimiento sin atipias
– Hiperplasia escamosa. citológicas ni arquitectónicas.
– Queratosis.
La queratosis (hiperqueratosis y paraqueratosis) es
– Hiperplasia pseudoepiteliomatosa. un engrosamiento del epitelio escamoso de recubri-
– Coilocitosis. miento con queratinización superficial sin alteracio-
– Displasia. nes citológicas ni arquitectónicas.

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Figura 4. profundas o micosis, sin atipias citológicas ni arqui-


tectónicas.
La coilocitosis es una degeneración vacuolar del epi-
telio de recubrimiento asociada a una infección por
virus del papiloma.
La displasia es un engrosamiento del epitelio de re-
cubrimiento con distintos grados de atipias citológicas
y arquitectónicas, y capacidad de evolucionar para
convertirse en lesiones invasoras:

– Displasia de grado I leve (LIN 1).


– Displasia de grado II moderada (LIN 2).
Figura 5. – Displasia de grado III grave / Carcinoma in situ
(LIN 3).
En la displasia de grado I leve las atipias citológicas
y arquitectónicas se sitúan en el tercio basal del epi-
telio de recubrimiento.
En la displasia de grado II moderada las atipias
citológicas y arquitectónicas se extienden a los dos
tercios del epitelio de recubrimiento.

En la displasia de grado III grave (o carcinoma in


situ) las atipias morfológicas y arquitectónicas se
extienden a la totalidad del epitelio, sin exceder la
capa basal.

El tratamiento
Las técnicas quirúrgicas que pueden emplearse en
las lesiones precancerosas y cancerosas iniciales son:
la biopsia exéresis, la decorticación (en inglés,
Figura 6.
stripping), la cordectomía por microlaringoscopia
(mediante método tradicional o láser de CO2) y la
cordectomía por laringofisura.
Con el objetivo de armonizar las técnicas quirúrgi-
cas, la Sociedad Europea de Laringología ha pro-
puesto ocho tipos de cordectomía, que pueden rea-
lizarse por vía endoscópica o con técnica
microquirúrgica o láser de CO2, según las caracterís-
ticas de la lesión:

– Tipo I: cordectomía subepitelial.


– Tipo II: cordectomía subligamentosa.
– Tipo III: cordectomía transmuscular.
– Tipo IV: cordectomía total.
– Tipo V: cordectomía total alargada.
– Tipo Va: con extensión a la cuerda vocal contra-
La hiperplasia pseudoepiteliomatosa consiste en áreas
lateral y a la comisura anterior.
alternadas de engrosamiento del epitelio de recubri-
miento y áreas con lesiones de infecciones fúngicas – Tipo Vb: con extensión al aritenoides.

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– Tipo Vc: con extensión a la región subglótica. del borde libre de la cuerda. La exéresis debe com-
– Tipo Vd: con extensión al ventrículo de Morgagni. prender el pericondrio tiroideo correspondiente.

La elección terapéutica contra las queratosis no Ni siquiera en los casos de cordectomía por
displásicas (QND) y LIN 1 es la decorticación de las laringofisura hemos realizado traqueotomía. El tra-
cuerdas vocales verdaderas, mientras que contra las tamiento quirúrgico ofrece diversas ventajas: la
LIN 2 y LIN 3 la opción es la cordectomía de tipo III exéresis específica, que puede repetirse más adelan-
con estricto seguimiento. te, facilita la evaluación histológica de todos los te-
jidos extraídos, y no provoca alteraciones en los teji-
Cabe afirmar pues que la decorticación de la muco- dos afectados por la lesión ni en los circundantes, a
sa consiste en el tratamiento de elección contra las diferencia, por ejemplo, de la radioterapia.
QND y las LIN 1, mientras que la cordectomía de
tipo I y II representa el tratamiento de elección con-
tra las LIN 2 y 3.
Nuestra experiencia
Las lesiones precancerosas de la glotis sin o con
displasia o con carcinoma in situ quedan circunscri- Hemos estudiado a 180 pacientes sometidos a tra-
tas al espesor del epitelio, por lo que la eliminación tamiento quirúrgico contra queratosis de las cuerdas
completa (cordectomía de tipo I), en caso de inte- vocales en el período comprendido entre 1982 y
gridad del espacio de Reinke, puede considerarse 1999, con un seguimiento mínimo de cinco años.
una exéresis radical. En presencia de un carcinoma La media de edad de los pacientes es de 57 años
microinvasor o invasor, se precisa la eliminación del (intervalo 34-82), y la relación entre varones y mu-
ligamento (cordectomía de tipo II) y del músculo vocal jeres es de 7:1.
por la estrecha relación entre éste y el tejido
conjuntivo interfascicular del músculo. La técnica quirúrgica que empleamos inicialmente
fue la cordectomía de tipo I (decorticación o stripping)
Se aconseja la cordectomía de tipo III si el paciente por vía endoscópica contra las queratosis planas y
ha sido sometido con objetivo diagnóstico a la contra las queratosis en relieve. La cordectomía de
decorticación (o stripping) de la mucosa, ya que el tipo II se utilizó para las eritroqueratosis. En esta
resultado de la cicatrización no permite localizar fá- primera fase, en ningún caso utilizamos el láser de
cilmente el plano de disección. CO2, para evitar alteraciones histológicas de las le-
siones en examen. En presencia de LIN 1 no se rea-
Para elegir el tipo de cordectomía adecuada es ne- lizó ningún otro tipo de intervención, sino que se
cesario un diagnóstico correcto preoperatorio e mantuvo al paciente en observación.
intraoperatorio, es decir: videolaringoestroboscopia
preoperatoria y microlaringoscopia intraoperatoria, Si la respuesta histológica era LIN 2, se efectuó la
tinción con azul de toluidina, infusión en el espacio cordectomía de tipo II, así como cordectomía de
de Reinke de solución fisiológica y epinefrina. tipo III en caso de LIN 3. La cordectomía de tipo IV
por endoscopia o laringofisura se reservó para los
Los resultados oncológicos con estas técnicas qui- casos de carcinoma in situ. Los casos más antiguos
rúrgicas contra las lesiones precancerosas en las fa- fueron tratados con cordectomía por laringofisura,
ses Tis y T1 han aportado porcentajes de superviven- tras lo cual, en la mayor parte de los casos, se rea-
cia libre de enfermedad de entre el 86% y el 91% en lizó la cordectomía por vía endoscópica según el
los controles hasta al cabo de cinco años. método clásico y, posteriormente, sólo en el 10% de
los casos, mediante láser de CO2 (18 pacientes).
No existe duda de que la conservación prácticamen-
te absoluta del músculo vocal representa la verdade- En este punto cabe precisar que el lapso de tiempo
ra diferencia en la reducción de las disfonías de este estudio es tan extenso que ha sido preciso
postoperatorias. reinterpretar y, por consiguiente, reclasificar tanto la
objetividad clínica como las alteraciones histológicas
La cordectomía de tipo IV, realizada por microlarin- descritas en las historias clínicas; las operaciones y
goscopia o por laringofisura, debe reservarse, según el seguimiento han sido realizados a cargo de diver-
algunos autores, a los carcinomas invasores de cuer- sos especialistas.
da móvil (T1a). La eliminación de toda la cuerda vo-
cal se extiende de la apófisis vocal del aritenoides a La clasificación que hemos utilizado es la propuesta
la comisura anterior y verticalmente al ángulo infe- por Friedmann en 1986. Tras subdividir a los pacien-
rior del ventrículo hasta un centímetro por debajo tes en tres grupos -49 pacientes con queratosis pla-

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Tabla 1.
180 pacientes na (27,3%), 50 pacientes con queratosis en relieve
Entre 1982 y 1999 (27,7%) y 81 pacientes con eritroqueratosis (45%)
(Tabla 1), el objetivo principal de nuestra investiga-
Queratosis plana 9 27,3%
Queratosis en relieve 50 27,7%
ción fue comprobar, tras la decorticación (cordec-
Eritroqueratosis 81 45% tomía de tipo I), el porcentaje de carcinoma inicial
en cada uno de los grupos en el momento del primer
hallazgo histológico.
En el caso de las queratosis planas (49 pacientes;
Tabla 2), el resultado histológico era el siguiente:
Tabla 2.
Diagnóstico histológico
de las queratosis planas (49) – LIN 1, 18 casos (36,73%)
LIN 1 18 36,73% – LIN 2, 10 casos (20,40%)
LIN 2 10 20,40% – LIN 3, 15 casos (30,60%)
LIN 3 15 30,60% – Carcinoma microinvasor, 6 casos (12,24%).
Carcinoma microinvasor 6 12,24% En las queratosis en relieve (50 pacientes; Tabla 3),
el resultado histológico era el siguiente:
– LIN 1, 6 casos (12%)
– LIN 2, 12 casos (24%)
Tabla 3. Diagnóstico histológico de las – LIN 3, 16 casos (32%)
queratosis en relieve (50)
– Carcinoma microinvasor, 16 casos (32%)
LIN 1 6 12%
LIN 2 12 24% La malignización de las queratosis en relieve alcanza
el 64% de los casos (20 pacientes).
LIN 3 16 32%
Carcinoma microinvasor 16 32% En las eritroqueratosis (81 casos; Tabla 4), el resul-
tado histológico era el siguiente:
– LIN 1, 3 casos (3,7%)
– LIN 2, 13 casos (16%)
Tabla 4. – LIN 3, 27 casos (33,3%)
Diagnóstico histológico de
las eritroqueratosis (81) – Carcinoma microinvasor, 38 casos (47%)
LIN 1 3 3,7%
A continuación clasificamos a los pacientes en cua-
LIN 2 13 16% tro grupos en función de los resultados histológicos
LIN 3 27 33,3% (Tabla 5): el primer grupo comprende los casos (27
Carcinoma microinvasor 38 47% pacientes) con queratosis no displásica o con displasia
leve (LIN 1); el segundo, a los casos (35 pacientes)
de diagnóstico histológico de displasia moderada (LIN
2); el tercero, a los pacientes (58) con resultado
histológico de displasia grave (LIN 3); por último, en
Tabla 5. el cuarto grupo se incluyó a los pacientes con carci-
Evolución clínica de 180 pacientes noma inicial, carcinoma in situ o carcinoma micro-
Diagnóstico Curación Recidiva Degeneración invasor (60 pacientes). Posteriormente se correlacionó
histológico en carcinoma el porcentaje de recidiva con el resultado histológico
– LIN 1 66,7% 33,3% 0 y la técnica quirúrgica.
27
En el primer grupo (queratosis no displásica y LIN 1),
– LIN 2 25,7% 48,6% 25,7% compuesto por 27 pacientes, la curación se obtuvo en
35
el 66,7% de los casos, mientras que en el 33,3%
– LIN 3 91,3% 8,7% restante se observó recidiva, tras lo cual se realizó una
58 nueva decorticación (cordectomía de tipo I).
– Carcinoma in situ 96,7 3,3%
o microinvasor 60 En el segundo grupo (LIN 2), de 35 pacientes, tras
la decorticación (cordectomía de tipo I) se observó

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recidiva en el 48,6% de los casos, mientras que en Bibliografía recomendada


el 25,7% se produjo la evolución hacia carcinoma.
En los primeros se realizó una cordectomía de tipo Bocca E, Leonardelli GB, Micheu Ch, Pignataro O. Gli stati
IV, mientras que en los pacientes con evolución precancerosi della laringe. Nuovo Arch Ital Otol
carcinomatosa se realizó una laringectomía parcial. 1974;2:287-305.

Los 58 pacientes que conformaban el tercer grupo Cortesina G. Il carcinoma iniziale del distretto cervico-cefalico.
Turín: C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l., 1993.
(LIN 3) fueron sometidos tras la decorticación
(cordectomía de tipo I) a una cordectomía de tipo IV De Vincentiis M, Gallo A, Della Rocca C, et al. Evolution
por laringofisura o microlaringoscopia. des lesions précancéreuse du larynx: follow-up à
distance sur 259 cas. Les Cahiers d'ORL 1997;32:
Se observaron cinco casos de recidiva, dos de los 45-50.
cuales se produjeron tras la cordectomía de tipo IV Dispenza C, Saraniti C, Caramanna C, et al. Lesioni
realizada mediante tirotomía media, otros dos tras precancerose delle corde vocali. Nostra esperienza. Il
la cordectomía de tipo IV por vía endoscópica, y el Valsalva 2002:28-31.
último tras cordectomía por láser de CO2. La cirugía Ferito A. Neoplasms of the larynx. Churchill Livingstone
de rescate fue para los primeros cuatro casos la 1993.
laringectomía total, y para el quinto caso la
Friedman I. Precancerous lesions of larynx. J Otolaryngol
laringectomía reconstructiva (cricohioidoepiglo- 1987;22:311-52.
topexia).
Gallo A, Della Rocca C. Le lesioni precancerose della larin-
Nuestro estudio comprende a pacientes tratados prin- ge. In: Chirurgia funzionale della laringe: stato attuale
cipalmente con cirugía tradicional: decorticación dell’arte. Relazione Ufficiale del LXXX Congresso
(cordectomía de tipo I) con micropinzas o microtijeras, Nazionale della SIO, 1993;257-78.
y cordectomía de tipo IV por laringofisura o Gallo A, Gallo P, De Vincentiis M, Marcotullio D. La cheratosi
laringoscopia, con micropinzas o microtijeras. Única- laringea. Tipizzazione istologica e correlazioni cliniche.
mente el 10% de los casos (18 pacientes) fueron tra- Acta Otorhinol Ital 1985;5:133-44.
tados con láser de CO2. Los porcentajes de recidiva Kleinsasser O. Tumors of the Larynx and Hypopharynx.
coinciden con los descritos por otros autores que han Thieme Medical Publishers 1988.
utilizado las mismas técnicas quirúrgicas. Motta G, Esposito E, Testa D, et al. Le displasie. In: Il laser
a CO 2 nella chirurgia endoscopica della laringe.
De Vicentiis, en una obra de 1997, describe un por- Relazione Ufficiale del LXXXVII Congresso Nazionale
centaje de recidiva del 25% de los LIN 1 y del 68,7% della SIO, 2001;61-81. Ed Pacini.
de los LIN 2, si bien los resultados de los estudios en
Motta G. Il laser a CO2 nella chirurgia endoscopica della
que se ha utilizado el láser de CO2 son claramente
laringe. Relazione Ufficiale del LXXXVII Congresso
más esperanzadores. Nazionale della SIO, Ed. Pacini 2001.
Los pacientes con LIN 3 o carcinoma inicial fueron Pallestrini EA, Borasi F, et al. Le precancerosi laringee. Acta
cordectomizados, y el porcentaje de recidiva tras Otorhinol Ital 1991;11(suppl);33:7-17.
dicha operación, al cabo de un mínimo de cinco Peretti G, Piazza C, Berlucci M, et al. Lesioni cordali
años de seguimiento, es del 5,5%. precancerose. Le disfonie: fisiopatologia clinica ed
aspetti medico-legali. Relazione Ufficiale del LXXXIX
Hoy en día prestamos más atención al grupo de pa- Congresso Nazionale della SIO 2002;357-65. Ed.
cientes de LIN 2, en el que el elevado porcentaje de Pacini.
recidiva y de evolución hacia carcinoma inicial Remarche M, Eckel ME, Antonelli A, et al. Endoscopic
(48,6%) observado requiere un tratamiento quirúrgi- cordectomy. A proposal for a classification by the working
co más agresivo (cordectomía de tipo II ó III); de committee, European Laryngological Society. Eur Arch
hecho, la operación de decorticación (cordectomía Otorhinol 2000;257:227-31.
de tipo I) parece ser insuficiente para garantizar la Silver Carl E. Laryngeal Cancer. Thieme Medical Publishers
curación del paciente. 1991.

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