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6 ORL-DIPS 2006;33(1):6-11
Tratamiento de las lesiones precancerosas de las cuerdas vocales
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S. Ferrara
El tratamiento
Las técnicas quirúrgicas que pueden emplearse en
las lesiones precancerosas y cancerosas iniciales son:
la biopsia exéresis, la decorticación (en inglés,
Figura 6.
stripping), la cordectomía por microlaringoscopia
(mediante método tradicional o láser de CO2) y la
cordectomía por laringofisura.
Con el objetivo de armonizar las técnicas quirúrgi-
cas, la Sociedad Europea de Laringología ha pro-
puesto ocho tipos de cordectomía, que pueden rea-
lizarse por vía endoscópica o con técnica
microquirúrgica o láser de CO2, según las caracterís-
ticas de la lesión:
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Tratamiento de las lesiones precancerosas de las cuerdas vocales
– Tipo Vc: con extensión a la región subglótica. del borde libre de la cuerda. La exéresis debe com-
– Tipo Vd: con extensión al ventrículo de Morgagni. prender el pericondrio tiroideo correspondiente.
La elección terapéutica contra las queratosis no Ni siquiera en los casos de cordectomía por
displásicas (QND) y LIN 1 es la decorticación de las laringofisura hemos realizado traqueotomía. El tra-
cuerdas vocales verdaderas, mientras que contra las tamiento quirúrgico ofrece diversas ventajas: la
LIN 2 y LIN 3 la opción es la cordectomía de tipo III exéresis específica, que puede repetirse más adelan-
con estricto seguimiento. te, facilita la evaluación histológica de todos los te-
jidos extraídos, y no provoca alteraciones en los teji-
Cabe afirmar pues que la decorticación de la muco- dos afectados por la lesión ni en los circundantes, a
sa consiste en el tratamiento de elección contra las diferencia, por ejemplo, de la radioterapia.
QND y las LIN 1, mientras que la cordectomía de
tipo I y II representa el tratamiento de elección con-
tra las LIN 2 y 3.
Nuestra experiencia
Las lesiones precancerosas de la glotis sin o con
displasia o con carcinoma in situ quedan circunscri- Hemos estudiado a 180 pacientes sometidos a tra-
tas al espesor del epitelio, por lo que la eliminación tamiento quirúrgico contra queratosis de las cuerdas
completa (cordectomía de tipo I), en caso de inte- vocales en el período comprendido entre 1982 y
gridad del espacio de Reinke, puede considerarse 1999, con un seguimiento mínimo de cinco años.
una exéresis radical. En presencia de un carcinoma La media de edad de los pacientes es de 57 años
microinvasor o invasor, se precisa la eliminación del (intervalo 34-82), y la relación entre varones y mu-
ligamento (cordectomía de tipo II) y del músculo vocal jeres es de 7:1.
por la estrecha relación entre éste y el tejido
conjuntivo interfascicular del músculo. La técnica quirúrgica que empleamos inicialmente
fue la cordectomía de tipo I (decorticación o stripping)
Se aconseja la cordectomía de tipo III si el paciente por vía endoscópica contra las queratosis planas y
ha sido sometido con objetivo diagnóstico a la contra las queratosis en relieve. La cordectomía de
decorticación (o stripping) de la mucosa, ya que el tipo II se utilizó para las eritroqueratosis. En esta
resultado de la cicatrización no permite localizar fá- primera fase, en ningún caso utilizamos el láser de
cilmente el plano de disección. CO2, para evitar alteraciones histológicas de las le-
siones en examen. En presencia de LIN 1 no se rea-
Para elegir el tipo de cordectomía adecuada es ne- lizó ningún otro tipo de intervención, sino que se
cesario un diagnóstico correcto preoperatorio e mantuvo al paciente en observación.
intraoperatorio, es decir: videolaringoestroboscopia
preoperatoria y microlaringoscopia intraoperatoria, Si la respuesta histológica era LIN 2, se efectuó la
tinción con azul de toluidina, infusión en el espacio cordectomía de tipo II, así como cordectomía de
de Reinke de solución fisiológica y epinefrina. tipo III en caso de LIN 3. La cordectomía de tipo IV
por endoscopia o laringofisura se reservó para los
Los resultados oncológicos con estas técnicas qui- casos de carcinoma in situ. Los casos más antiguos
rúrgicas contra las lesiones precancerosas en las fa- fueron tratados con cordectomía por laringofisura,
ses Tis y T1 han aportado porcentajes de superviven- tras lo cual, en la mayor parte de los casos, se rea-
cia libre de enfermedad de entre el 86% y el 91% en lizó la cordectomía por vía endoscópica según el
los controles hasta al cabo de cinco años. método clásico y, posteriormente, sólo en el 10% de
los casos, mediante láser de CO2 (18 pacientes).
No existe duda de que la conservación prácticamen-
te absoluta del músculo vocal representa la verdade- En este punto cabe precisar que el lapso de tiempo
ra diferencia en la reducción de las disfonías de este estudio es tan extenso que ha sido preciso
postoperatorias. reinterpretar y, por consiguiente, reclasificar tanto la
objetividad clínica como las alteraciones histológicas
La cordectomía de tipo IV, realizada por microlarin- descritas en las historias clínicas; las operaciones y
goscopia o por laringofisura, debe reservarse, según el seguimiento han sido realizados a cargo de diver-
algunos autores, a los carcinomas invasores de cuer- sos especialistas.
da móvil (T1a). La eliminación de toda la cuerda vo-
cal se extiende de la apófisis vocal del aritenoides a La clasificación que hemos utilizado es la propuesta
la comisura anterior y verticalmente al ángulo infe- por Friedmann en 1986. Tras subdividir a los pacien-
rior del ventrículo hasta un centímetro por debajo tes en tres grupos -49 pacientes con queratosis pla-
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Tabla 1.
180 pacientes na (27,3%), 50 pacientes con queratosis en relieve
Entre 1982 y 1999 (27,7%) y 81 pacientes con eritroqueratosis (45%)
(Tabla 1), el objetivo principal de nuestra investiga-
Queratosis plana 9 27,3%
Queratosis en relieve 50 27,7%
ción fue comprobar, tras la decorticación (cordec-
Eritroqueratosis 81 45% tomía de tipo I), el porcentaje de carcinoma inicial
en cada uno de los grupos en el momento del primer
hallazgo histológico.
En el caso de las queratosis planas (49 pacientes;
Tabla 2), el resultado histológico era el siguiente:
Tabla 2.
Diagnóstico histológico
de las queratosis planas (49) – LIN 1, 18 casos (36,73%)
LIN 1 18 36,73% – LIN 2, 10 casos (20,40%)
LIN 2 10 20,40% – LIN 3, 15 casos (30,60%)
LIN 3 15 30,60% – Carcinoma microinvasor, 6 casos (12,24%).
Carcinoma microinvasor 6 12,24% En las queratosis en relieve (50 pacientes; Tabla 3),
el resultado histológico era el siguiente:
– LIN 1, 6 casos (12%)
– LIN 2, 12 casos (24%)
Tabla 3. Diagnóstico histológico de las – LIN 3, 16 casos (32%)
queratosis en relieve (50)
– Carcinoma microinvasor, 16 casos (32%)
LIN 1 6 12%
LIN 2 12 24% La malignización de las queratosis en relieve alcanza
el 64% de los casos (20 pacientes).
LIN 3 16 32%
Carcinoma microinvasor 16 32% En las eritroqueratosis (81 casos; Tabla 4), el resul-
tado histológico era el siguiente:
– LIN 1, 3 casos (3,7%)
– LIN 2, 13 casos (16%)
Tabla 4. – LIN 3, 27 casos (33,3%)
Diagnóstico histológico de
las eritroqueratosis (81) – Carcinoma microinvasor, 38 casos (47%)
LIN 1 3 3,7%
A continuación clasificamos a los pacientes en cua-
LIN 2 13 16% tro grupos en función de los resultados histológicos
LIN 3 27 33,3% (Tabla 5): el primer grupo comprende los casos (27
Carcinoma microinvasor 38 47% pacientes) con queratosis no displásica o con displasia
leve (LIN 1); el segundo, a los casos (35 pacientes)
de diagnóstico histológico de displasia moderada (LIN
2); el tercero, a los pacientes (58) con resultado
histológico de displasia grave (LIN 3); por último, en
Tabla 5. el cuarto grupo se incluyó a los pacientes con carci-
Evolución clínica de 180 pacientes noma inicial, carcinoma in situ o carcinoma micro-
Diagnóstico Curación Recidiva Degeneración invasor (60 pacientes). Posteriormente se correlacionó
histológico en carcinoma el porcentaje de recidiva con el resultado histológico
– LIN 1 66,7% 33,3% 0 y la técnica quirúrgica.
27
En el primer grupo (queratosis no displásica y LIN 1),
– LIN 2 25,7% 48,6% 25,7% compuesto por 27 pacientes, la curación se obtuvo en
35
el 66,7% de los casos, mientras que en el 33,3%
– LIN 3 91,3% 8,7% restante se observó recidiva, tras lo cual se realizó una
58 nueva decorticación (cordectomía de tipo I).
– Carcinoma in situ 96,7 3,3%
o microinvasor 60 En el segundo grupo (LIN 2), de 35 pacientes, tras
la decorticación (cordectomía de tipo I) se observó
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Los 58 pacientes que conformaban el tercer grupo Cortesina G. Il carcinoma iniziale del distretto cervico-cefalico.
Turín: C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l., 1993.
(LIN 3) fueron sometidos tras la decorticación
(cordectomía de tipo I) a una cordectomía de tipo IV De Vincentiis M, Gallo A, Della Rocca C, et al. Evolution
por laringofisura o microlaringoscopia. des lesions précancéreuse du larynx: follow-up à
distance sur 259 cas. Les Cahiers d'ORL 1997;32:
Se observaron cinco casos de recidiva, dos de los 45-50.
cuales se produjeron tras la cordectomía de tipo IV Dispenza C, Saraniti C, Caramanna C, et al. Lesioni
realizada mediante tirotomía media, otros dos tras precancerose delle corde vocali. Nostra esperienza. Il
la cordectomía de tipo IV por vía endoscópica, y el Valsalva 2002:28-31.
último tras cordectomía por láser de CO2. La cirugía Ferito A. Neoplasms of the larynx. Churchill Livingstone
de rescate fue para los primeros cuatro casos la 1993.
laringectomía total, y para el quinto caso la
Friedman I. Precancerous lesions of larynx. J Otolaryngol
laringectomía reconstructiva (cricohioidoepiglo- 1987;22:311-52.
topexia).
Gallo A, Della Rocca C. Le lesioni precancerose della larin-
Nuestro estudio comprende a pacientes tratados prin- ge. In: Chirurgia funzionale della laringe: stato attuale
cipalmente con cirugía tradicional: decorticación dell’arte. Relazione Ufficiale del LXXX Congresso
(cordectomía de tipo I) con micropinzas o microtijeras, Nazionale della SIO, 1993;257-78.
y cordectomía de tipo IV por laringofisura o Gallo A, Gallo P, De Vincentiis M, Marcotullio D. La cheratosi
laringoscopia, con micropinzas o microtijeras. Única- laringea. Tipizzazione istologica e correlazioni cliniche.
mente el 10% de los casos (18 pacientes) fueron tra- Acta Otorhinol Ital 1985;5:133-44.
tados con láser de CO2. Los porcentajes de recidiva Kleinsasser O. Tumors of the Larynx and Hypopharynx.
coinciden con los descritos por otros autores que han Thieme Medical Publishers 1988.
utilizado las mismas técnicas quirúrgicas. Motta G, Esposito E, Testa D, et al. Le displasie. In: Il laser
a CO 2 nella chirurgia endoscopica della laringe.
De Vicentiis, en una obra de 1997, describe un por- Relazione Ufficiale del LXXXVII Congresso Nazionale
centaje de recidiva del 25% de los LIN 1 y del 68,7% della SIO, 2001;61-81. Ed Pacini.
de los LIN 2, si bien los resultados de los estudios en
Motta G. Il laser a CO2 nella chirurgia endoscopica della
que se ha utilizado el láser de CO2 son claramente
laringe. Relazione Ufficiale del LXXXVII Congresso
más esperanzadores. Nazionale della SIO, Ed. Pacini 2001.
Los pacientes con LIN 3 o carcinoma inicial fueron Pallestrini EA, Borasi F, et al. Le precancerosi laringee. Acta
cordectomizados, y el porcentaje de recidiva tras Otorhinol Ital 1991;11(suppl);33:7-17.
dicha operación, al cabo de un mínimo de cinco Peretti G, Piazza C, Berlucci M, et al. Lesioni cordali
años de seguimiento, es del 5,5%. precancerose. Le disfonie: fisiopatologia clinica ed
aspetti medico-legali. Relazione Ufficiale del LXXXIX
Hoy en día prestamos más atención al grupo de pa- Congresso Nazionale della SIO 2002;357-65. Ed.
cientes de LIN 2, en el que el elevado porcentaje de Pacini.
recidiva y de evolución hacia carcinoma inicial Remarche M, Eckel ME, Antonelli A, et al. Endoscopic
(48,6%) observado requiere un tratamiento quirúrgi- cordectomy. A proposal for a classification by the working
co más agresivo (cordectomía de tipo II ó III); de committee, European Laryngological Society. Eur Arch
hecho, la operación de decorticación (cordectomía Otorhinol 2000;257:227-31.
de tipo I) parece ser insuficiente para garantizar la Silver Carl E. Laryngeal Cancer. Thieme Medical Publishers
curación del paciente. 1991.
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