KERANGKA ACUAN

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di UPTD
Puskesmas Sei Apung, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

II. Latar Belakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tetulis tetapi kejadian kesalahan dalam loket
pendaftaran sering terjadi, seperti kehilangan status pasien, kesalahan identifikasi
pasien
B. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian
obat pernah terjadi
C. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose
suatu penyakit, tetapi pada pelaksanaannya tidak maksimal karena kekurangan alat
dan bahan
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Sei Apung adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan loket pendaftaran dan rekam medik
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja pelayanan Pokja Penunjang Pokja Obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien bertugas melakukan koordinasi
mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Sei Apung.
Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan
monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang
menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama
dengan tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien mengadakan rapat koordinasi
tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap
bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Sei
Apung Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
 2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dan sasaran Keselamata Pasien
Menyusun padoman penilaian kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Keselamatan Memonitor pelaksanaan sasaran keselamatan pasien setiap
Pasien unit kerja
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Diklat Peningkatan Menyusun rencana diklat Peningkatan Mutu Keselamatan
Mutu Keselamatan Pasien yaitu mengusulkan diklat tenaga rekam medis,
Pasien analis, dokter dan pelatihan penangan gawat darurat,
penanganan penanggulangan bencana dan kebakaran ke
dinas kesehatan.
Melaksanakan diklat Peningkatan Mutu Keselamatan
Pasien
E Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat yaitu membuat rencana
pelayanan obat penyusunan obat sesuai alpabet
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
G Peningkatan mutu Identifikasi ketepatan identitas pasien
pelayanan loket Meminimalkan kehilangan status pasien
pendaftaran
VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:
A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
8. Tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan loket pendaftaran
 C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara melaksanakan

Pokok umum kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun indikator Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indicator pelayanan klinis dan pembahasan
pelayanan klinis diukur mutu pelayanan sasaran keselamatan indikator mutu
klinis pada semua klinis dan Sasaran pasien pelayanan klinis dan
unit Keselamatan Pasien sasaran keselamatan
pelayanan pasien
klinis Menyusun panduan Tersusunnya panduan Pertemuan
penilaian kinerja penilaian kinerja klinis pembahasan panduan
klinis penilaian kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulnya data Pencatatan sensus
melalui sensus harian melalui sensus harian harian
Melaksanakan Terkumpulnya data Pertemuan
penilaian kinerja indikator kinerja pembahasan capaian
pelayanan klinis pelayanan klinis indikator pelayanan
klinis
Melakukan analisis Hasil analisis kinerja PDCA
kinerja pelayanan pelayanan klinis
klinis
Melaksanakan tindak Laporan pelaksanaan PDCA
lanjut hasil analisis tindak lanjut
kinerja pelayanan
klinis
B Sasaran Tercapainya Membuat panduan Tersusunnya panduan Pembuatan form
Keselamatan sasaran mutu system pencatatan pencatatan dan pelaporan insiden
pasien pasien dan pelaporan insiden pelaporan insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien keselamatan pasien
Memonitor capaian Sasaran mutu tiap unit Monitoring sasaran
sasaran keselamatan pelayanan klinis mutu pada setiap unit
pasien pelayanan klinis
Melaksanakan Terkumpulnya data Mencatat data
pencatatan dan kejadian sentinel, KTD kejadian sentinel,
pelaporan sentinel, dan KNC KTD dan KNC
KTD dan KNC
Melakukan analisis Hasil analisis kejadian PDCA
 kejadian KTD dan KTD dan KNC
KNC
Melakukan tindak Laporan pelaksanaan PDCA
lanjut tindak lanjut
C Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
Resiko analisis resiko identifikasi resiko resiko-resiko pelayanan pembahasan resiko-
pelayanan pelayanan obat obat resiko pelayanan obat
obat Melakukan analisis Hasil analisis resiko- PDCA/FMEA
resiko pelayanan obat resiko pelayanan obat
Menyusun rencana Laporan rencana tindak PDCA/ FMEA
tindak lanjut lanjut
Melaksanakan tindak Laporan pelaksanaan PDCA/ FMEA
lanjut tindak lanjut
D Diklat Terlaksanany Permohonan dan Terlaksananya diklat Permintaan ke
Peningkatan a diklat pendidikan dan Peningkatan Mutu Dinkes untuk
Mutu Peningkatan pelatihan SDM Keselamatan Pasien pelaksanaan diklat
Keselamatan Mutu (Pendidikan dan Peningkatan Mutu
Pasien KeselamatanP pelatihan Keselamatan Pasien
asien penangulanan
benacana dan
kebakaran, pelatihan
penanganan gawat
darurat, pelatihan
petugas analis,
pelatihan rekam
medis, pelatihan
manual mutu dan
audit internal,
pelatihan manajemen
puskesmas).
E Peningkatan Tercapainya Identifikasi resiko Tersusunnya resiko- Pertemuan
Mutu sasaran mutu pelayanan resiko pelayanan pembahasan resiko-
Pelayanan pelayanan laboratorium laboratorium resiko pelayanan
Laboratorium laboratorium laboratorium
Analisis dan tindak Hasil analisis dan tindak PDCA
lanjut lanjut resiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian bahan Terkendalinya bahan Permintaan ke
berbahaya di berbahaya di Dinkes untuk
laboratorium laboratorium pengendalian bahan
 berbahaya di
laboratorium
Pemantauan Petugas laboratorium Dilakukan audit
penggunaan APD di memakai APD penggunaan APD
laboratorium tiap 3 bulan
Pelaksanaan Peralatan laboratorium Kalibrasi alat tiap
pemantapan mutu sekali setahun
internal
Pelaksanaan Petugas laboratorium Mengikuti pelatihan
pemantapan mutu atau seminar ttg
eksternal pelaksanaan
laboratorium
F Peningkatan Tercapainya Identifikasi resiko Teridentifikasinya Pertemuan
Mutu sasaran mutu pelayanan obat resiko-resiko pelayanan pembahasan resiko-
Pelayanan pelayanan obat resiko pelayanan obat
Obat obat Analisis resiko dan Hasil analisis dan tindak PDCA
tindak lanjut lanjut
Pemantauan Petugas laboratorium Audit tiap 3 bulan
kebersihan
penyediaan obat
G Peningkatan Tidak terjadi Identifikasi ketepatan Peningkatan Pelatihan rekam
Mutu kesalahan identitas pasien keterampilan petugas medis
Pelayanan dalam loket pendaftaran
Loket pelayanan Meminimalkan Tertata rapinya status Pembuatan buku
Pendaftaran loket kehilangan status pasien di Loket ekpedisi untuk serah
pendaftaran pasien Pendaftaran terima status pasien
di setiap pelayanan
 VII. JADWAL KEGIATAN
2018
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
Memilih dan menetapkan Indicator mutu
1 pelayanan klinis dan sasaran √
keselamatanpasien
Menyusun pedoman penilaian kinerja
2 √
pelayanan klinis
Monitoring pelaksanaan sasaran
3 √
keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
4 sentinel, KTD, KPC, KTC dan KNC dan √
melakukan analisis serta tindaklanjutnya
5 Analisis kinerja pelayanan klinis √
6 Tindak lanjut hasil analisis √
Pertemuan pembahasan pemberian obat
7 √
kepada pasien
8 Analisis pemberian obat √
Menyusun tindak lanjut hasil analisis
9 √
pemberian obat
Pertemuan pembahasan pelayanan
10 √
laboratorium
11 Analisis resiko pelayanan laboratorium √
Menyusun tindak lanjut pelayanan
12 √
laboratorium
Pemantauan pemakaian APD di
13 √ √ √
laboratorium
Membuat permintaan kalibrasi alat-alat
14 √ √
kesehatan
Membuat permintaan ke Dinas Kesehatan
15 Penambahan dan Rehabilitasi gedung √ √
Puskesmas
 Membuat permintaan ke Dinas Penambahan
16 √
tenaga rekam medis, analis dan dokter
Membuat permintaan kedinas kesehatan
18 √
penambahan tenaga administrasi umum
Permohonan dan pendidikan dan pelatihan
SDM (Pendidikan dan pelatihan
penangulanan benacana dan kebakaran,
18 pelatihan penanganan gawat darurat, √
pelatihan petugas analis, pelatihan rekam
medis, pelatihan manual mutu dan audit
internal, pelatihan manajemen puskesmas).
Membuat rencana penyusunan obat sesuai
17 √
alpabert
18 Monitoring penyusunan obat sesuai alpabert √
Menyusun tindak lanjut penyusunan obat
19 √
sesuai alpabet
Ketepatan identifikasi identitas pasien
20 √
diloket pendaftaran
Meminimalkan kehilangan status pasien di
21 √
ruangan rekam medis
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
1. Setiap bulan Tim Mutu melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap bulan Tim Mutu membuat laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas.
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian kegiatan dan rencana kegiatan dilaksanakan
setiap enam bulan sekali

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien kepada Kepala
Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh Ketua Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien kepada Kepala Puskesmas.