LAPORAN KASUS

Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Periode 12 November – 6 Desember 2018

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AURIS DEXTRA

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Fadhila Nurrahma
30101306938

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG
SEMARANG
2018
 Lembar Pengesahan
Laporan Kasus
Telah Didiskusikan Tanggal :

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD dr. LOEKMONO HADI
KUDUS
 LAPORAN KASUS
Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA :
Nama Lengkap : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 Tahun
Alamat Lengkap : Bae, Kudus
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 61XXXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa, 27 November 2018 pukul 10.45
WIB di poliklinik THT RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan telinga kanan keluar cairan.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD dengan keluhan telinga kanan
keluar cairan sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan hilang timbul
sekitar 5-6 kali dalam 4 bulan belakangan ini.Cairan berwarna kuning,
kental dan berbau. Pasien mengaku pendengaran sebelah kanan semakin
berkurang.
Keluhan nyeri telinga, gatal pada telinga, nyeri pada belakang telinga
dan nyeri berdenging disangkal. Pasien tidak sedang demam.Pasien tidak
ada riwayat pusing berputar, mual, dan muntah.
Pasien sering menderita batuk dan pilek hilang timbul sejak 4 bulan
lalu.Telinga kiri pasien tidak ada keluhan. Hidung sedang tidak pilek dan
tersumbat. Keluhan bersin-bersin dan perdarahan dari hidung disangkal.
Tenggorokan juga tidak ada keluhan nyeri saat makan makanan padat
ataupun cair.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : diakui
- Riwayat ISPA : diakui
- Riwayat sakit gigi : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat operasi : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : disangkal
 - Riwayat ISPA : diakui
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien merupakan ibu rumah tangga
- Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
- Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

A. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Status Gizi : Baik
Kooperativitas : Kooperatif
Vital Sign
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3oC
Kepala dan Leher
- Kepala : Normocephal
- Wajah : Simetris
- Leher anterior : Pembesaran KGB (-)
- Leher posterior : Pembesaran KGB (-)
B. Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

AURIS DEKSTRA AURIS SINISTRA

Aurikula Bentuk (N) Bentuk (N)

Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Preaurikula Tragus Pain (-) Tragus Pain (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Abses(-) Abses(-)
Retroaurikula Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Edema(-) Edema(-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Mastoid Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Edema(-) Edema(-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)
Serumen(-) Serumen(-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Corpus Alienum (-) Corpus Alienum (-)
 Membran Timpani
MEMBRAN TIMPANI

AURIS DEXTRA AURIS SINISTRA

Perforasi Perforasi sentral pada (-)

membran timpani dextra,
Φ 3mm, tepi rata menebal
Cone Of Light (-) (+). Bentuk kerucut ke
arah jam 7
Warna, Bentuk Tidak dapat dinilai Putih keabu-abuan,
berbentuk cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

Tes Garputala AURIS DEXTRA AURIS SINISTRA

Tes Rinne (-) (+)

Tes Weber Lateralisasi Ke kanan

Tes Shwabach Memanjang Sama dengan

pemeriksa

2. Hidung dan Sinus Paranasal:

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
HIDUNG DEXTRA SINISTRA

BAGIAN LUAR HIDUNG

Bentuk Normal Normal

Deformitas (-) Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR

Sekret Mukoid Mukoid

Konka Media Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Edema (-) Edema (-)
 Konka Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Meatus Nasi Media Massa AbN(-) Massa AbN(-)
Edema (-) Edema (-)
Pus(-) Pus(-)

Meatus Nasi Inferior Massa AbN(-) Massa AbN(-)

Pus(-) Pus(-)
Massa (-) (-)

Corpus Alienum (-) (-)

Septum Deviasi (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Paranasal Dekstra Sinistra
Proyeksi sinus frontalis Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Proyeksi sinus ethmoidalis Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Proyeksi sinus maksilaris Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
- Tes transiluminasi : tidak tampak kesuraman
3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa Buccal merah muda
Ginggiva merah muda
Gigi-geligi Normal
Palatum Durum & Palatum Molle merah muda
Lidah 2/3 anterior merah muda, ulkus (-), stomatitis (-)

Pemeriksaan Tonsil
 Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Fixative (-) (-)
Pilar anterior Hiperemis (-), simetris Hiperemis (-), simetris
Peritonsil Edema (-), bulging (-) Edema (-), bulging (-)

Pemeriksan dinding posterior

Arkus faring simetris, hiperemis (-)
Palatum merah muda
Mukosa merah muda, granuler (-)
Dinding posterior faring hiperemis (-), rata, granular (-), post nasal drip (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Audiometri
- Pemeriksaan darah rutin
- Kultur Sensitifitas (bila perlu)
V. RESUME
1. Pemeriksaan Subjektif
 Keluhan utama : Otorrhea Auris Dextra
 Riwayat Penyakit Sekarang :
o Otorrhea Auris Dextra (+)
o Otalgia (-), Tinitus (-), Gangguan Pendengaran (+), Odinofagia
(-), febris (-), Corpus alienum (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA diakui
 Riwayat Penyakit Keluarga: ISPA (+),
 Riwayat Sosial Ekonomi : cukup

2. Pemeriksaan Objektif
 Kepala dan leher : perbesaran KGB (-)
 Hidung dan sinus paranasal : dalam batas normal
  Tenggorok : dalam batas normal
 Telinga :
o Auris Dextra : MT perforasi sentral (+), tepi rata
menebal
o Auris Sinistra : dalam batas normal
 Pemeriksaan Rutin Telinga
o Valsava test : AD (+), AS (-)
o Valsava test : AD (+), AS (-)
o Tes Penala : CHL Auris Dextra
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis media supuratif kronik benigna auris dextra
2. Otitis media supuratif kronik maligna auris dextra
3. Otitis eksterna

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis media supuratif kronik benigna auris dextra

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum bisa ditegakkan
IX. PROGNOSIS
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Ear Toilet
2. Medikamentosa
- Antibiotik adekuat : oral, topikal
- Antiinflamasi
3. Operatif
- Timpanoplasti
4. Nonmedikamentosa
- Hindari untuk berenang untuk menghindari telinga kemasukan air
- Hindari untuk merendam kepala ke dalam air ketika mandi untuk
menghindari telinga kemasukan air
- Tidak boleh mencongkel-congkel telinga
- Apabila menderita demam, batuk, pilek atau sakit gigi, segera obati agar
tidak berulang penyakitnya.

XI. KOMPLIKASI
1. Komplikasi intratemporal
a. Mastoiditis
i. Abses subperiosteal
ii. Abses Bezold
iii. Laten mastoiditis
 b. Petrositis
c. Labirintitis
d. Paresis fasial
e. Erosi dinding telinga tengah dan kavum mastoid
2. Komplikasi intrakranial
a. Granulasi atau abses ekstradural
b. Tromboflebitis sinus sigmoid
c. Abses otak
d. Otitis hidrosefalus
e. Meningitis
f. Abses subdural